Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки

курсовая работа

3. Сравнительный анализ эффективности разных методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

1. Анализ теоретических основ резекционных методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки

В настоящее время резекцию желудка можно выполнить как с помощью лапаротомических, так и с помощью малоинвазивных (лапароскопических) операций. К последним также относят метод мини-лапаротомии с применением эндоскопических аппаратов.

Традиционные резекционные методы включают в себя резекцию желудка по способу Бильрот - I и Бильрот - ІІ. Сегодня насчитывается множество модификаций каждого из принципиальных способов резекции желудка. В настоящее время чаще всего при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки применяется резекция желудка по способу Бильрот - ІІ в модификации Гофмейстера - Финстерера [3, с. 13].

1.1 Резекция желудка

Резекция желудка - наиболее распространенный вариант оперативного вмешательства при лечении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Самым частым способом резекции желудка является резекция по Бильрот-ІІ в модификации Гофмейстера-- Финстерера [3, с. 13].

Первый этап - мобилизация желудка. После срединной лапоротомии и методичной ревизии брюшной полости прежде всего целенаправленно осматривают желудок и двенадцатиперстную кишку. Нередко для верификации язвы приходится вскрывать сальниковую сумку, для чего рассекают желудочно-ободочную связку. При резекции желудка орган выводят в рану вместе с поперечной ободочной кишкой. Натянутую желудочно-ободочную связку рассекают в бессосудистых участках или берут в зажимы по частям и пересекают. Между головкой поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишкой обнаруживается желудочно-сальниковая артерия, и ее вместе с желудочно-ободочной связкой пересекают и перевязывают. Пересечение и перевязку правой желудочной артерии лучше всего осуществлять под контролем пальца, проведенного через малый сальник. Малый сальник рассекают до кардиальной части желудка. Здесь нередко отходят сосуды от левой желудочной артерии к печени. При перевязке ветви печеночной артерии, отходящей от левой желудочной артерии, возможен некроз печени. Левую желудочную артерию выделяют у малой кривизны желудка. Ее пережимают, пересекают и перевязывают [3, с. 27-28].

После мобилизации желудок пережимают жестким зажимом у привратника, затем пересекают двенадцатиперстную кишку, которую зашивают. Чаще всего культю двенадцатиперстной кишки прошивают аппаратом УКЛ-60 с погружением в два полукисетных шва и формированием швов аппаратом УКЛ-60 па культе желудка, зашивая их серо-серозными швами от малой кривизны до планируемого анастомоза. Поперечную ободочную кишку поднимают вверх, ее брыжейку рассекают в бессосудистом участке и через него на держалке проводят петлю тощей кишки [см. Приложение 1]. Эту петлю тощей кишки на расстоянии 4--10 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба подшивают к задней стенке желудка от малой по направлению к большой кривизне органа и книзу серо-серозными узловыми швами приводящим концом к малой кривизне, отводящим -- к большой. Первый шов со стороны малой кривизны желудка проходит через середину расстояния между свободным и брыжеечным краями кишки. Последующие швы постепенно переходят на свободный край кишки. Шов, проходящий через свободный край кишки, должен совпадать с серединой анастомоза. Последующие швы переходят на противоположную сторону кишки. Последний шов располагается на середине кишки. На расстоянии 0,5-- 0,8 см от наложенных серо-серозных швов желудок рассекают, а излишне выбухающую слизистую оболочку срезают [см. приложение 1] [3, с. 29-30].

Боковую стенку тощей кишки рассекают на расстоянии 0,5--0,6 см от серо-серозных швов. На слизистую оболочку задней губы анастомоза накладывают узловые швы медленно рассасывающимися материалами (викрил). Переднюю губу анастомоза также лучше сшивать отдельными швами. На переднюю губу анастомоза накладывают узловые серо-серозные швы [3, с. 29].

Н.Finsterer предложил накладывать 2--3 узловых шва, захватывая переднюю, заднюю стенки культи желудка и приводящую кишку. С помощью этого приема укрывается место стыка швов анастомоза и малой кривизны. В дополнение к этому К.Карeller рекомендовал накладывать подвешивающие швы. При этом приводящую петлю тощей кишки несколькими полукисетным и серо-серозными швами подвешивают к культе желудка по направлению к малой кривизне, образуя шпору и уменьшая просвет приводящей кишки[2, с. 31].

Образование свободной шпоры и небольшое сужение приводящей петли кишки создают благоприятные условия для продвижения химуса в отводящую кишку. Культю желудка фиксируют к краям разреза брыжейки поперечной ободочной кишки вокруг желудочно-кишечного анастомоза [2, с. 31].

1.2 Лапароскопическая резекция желудка

Казалось бы, что резекционные методы лечения язвенной болезни без широкой лапаротомии в настоящее время вряд ли осуществимы. Вместе с тем техника резекции желудка постоянно совершенствуется, и уже разработаны методики лапароскопического варианта ее выполнения. Если лапароскопическую ваготомию можно считать достаточно распространенной операцией, то транстроакарная хирургическая резекция желудка, наряду с различными видами дренирующих желудок операций, пока еще является весьма редким видом операций, используемых при хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки [2, с. 46].

Показания к лапароскопической резекции желудка не отличаются от общепринятых. Единственное абсолютное противопоказание к данной операции -- предыдущее оперативное вмешательство на желудке и обусловленный этим спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости [2, с. 47].

Известны несколько методик лапароскопической резекции желудка. Особое внимание привлекает оригинальная методика лапароскопической резекции желудка по В.П.Сажину и А.В.Федорову, которая включает в себя следующие этапы:

1.Мобилизация желудка с пересечением большого сальника вне крупных сосудов над поперечной ободочной кишкой.

2. Формирование окон в большом сальнике по линиям резекции желудка и двенадцатиперстной кишки [см. приложение 2].

3. Пересечение и прошивание желудка и двенадцатиперстной кишки аппаратом Endo GIA через сформированные окна в большом сальнике [см. приложение 2].

4. Соединение стенок желудка и тонкой кишки в зоне гастроэнтероанастомоза с помощью герниостеплера [см. приложение 2].

5. Формирование гастроэнтероанастомоза аппаратом Endo GIA-30 [см. приложение 2].

6. Устранение окна гастроэнтероанастомоза эндогерниостеплером [см. приложение 3].

7. Формирование задней губы гастроэнтероанастомоза инструментом Endo Stitch [см. приложение 3].

8. Формирование передней губы гастроэнтероанастомоза инструментом Endo Stitch [см. приложение 3].

Предлагаемая методика лапароскопической резекции желудка позволяет выполнить адекватное оперативное вмешательство практически во всех клинических ситуациях. Сформированные анастомозы оказываются стандартными по размерам, эластичными и герметичными. Признаки воспаления, по данным гастроскопии, отсутствуют уже на 5-е сутки после операции [2, с. 48-50].

Резекцию желудка можно проводить при сочетании лапароскопических методик и мини-лапаротомических доступов. Разработана и внедряется в практику резекция желудка через мини-лапаротомию с применением эндоскопического аппарата Endo GIA [см. приложение 4].

В этих случаях предоперационная подготовка больных не отличается от таковой при операциях, выполняемых с помощью лапаротомии. Операцию производят при положении больного на спине. Как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде больным вводят антибиотики. Лапаротомию, как правило, производят разрезом длиной 7--8 см в поперечном направлении на 8 см выше пупка. Большая часть разреза располагается справа от белой линии живота. Прямые мышцы живота не пересекают. Рассекают лишь передний и задний листки их влагалищ. Мобилизацию большой кривизны желудка осуществляют с применением аппарата LDS. С помощью этого же аппарата перевязывают и пересекают правую желудочную артерию. Двенадцатиперстную кишку пересекают аппаратом Endo GIА-30 или ТА-55. Левые желудочные артерию и вену прошивают аппаратом ТА-ЗОV (с сосудистой кассетой). Через отдельный 112-миллиметровый троакар, введенный в брюшную полость в левом подреберье, вводят аппарат Endo GIА-30, которым пересекают желудок по направлению от большой кривизны к малой. Культю желудка фиксируют зажимом Аллиса в области большой кривизны и аппаратом Purstring накладывают кисетный шов. В рану выводят петлю тонкой кишки. На 20 см ниже двенадцатиперстно-тощего изгиба производят продольную энтеротомию. Через это отверстие в кишку вводят аппарат ЕЕА. Шток аппарата выводят на расстоянии 6--7 см от двенадцатиперстно-тощего изгиба. Формируют циркулярный гастроэнтероанастомоз диаметром 25--28 мм. Анастомоз фиксируют в окне брыжейки толстой кишки. После этого осуществляют санацию брюшной полости. Операционную рану послойно зашивают [2, с. 51-52].

Время операции не превышает 2 ч, и автор метода считает, что при накоплении опыта таких операций время ее выполнения может быть сокращено. Кроме того, опыт исследователей, предложивших данную операцию, показывает, что данная методика резекции желудка объединяет преимущества открытой операции и эндоскопических манипуляций. После них возможна ранняя активизация больных и быстрое возвращение их к обычному образу жизни, а по своим результатам она приближается к операциям, выполняемым только лапароскопическими технологиями. По времени исполнения и материальным затратам эта операция близка к резекции желудка лапаротомным доступом [2, с. 52].

2. Анализ теоретических основ органосохраняющих методов хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки.

Хирургическое лечение язвы двенадцатиперстной кишки ваготомией имеет более чем вековую историю. Использование этого метода в хирургическом лечении язвы двенадцатиперстной кишки неотделимо от развития знаний о физиологии желудочно-кишечного тракта патогенетических механизмах язвообразования [4, с. 9].

При хирургическом лечение язвы двенадцатиперстной кишки используются разные виды ваготомии, которые могут быть выполнены как традиционным (лапаротомическим), так и современным (лапароскопическим) способами.

2.1 Лапаротомическая ваготомия

При лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки используются разные виды лапаротомической ваготомии, но наибольшее распространение получили стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями и проксимальная селективная ваготомия [2, с. 64].

Опыт лечения больных с язвой двенадцатиперстной кишки ваготомией позволяет рассматривать стволовую ваготомию основым видом оперативного вмешательства как в неотложной, так и в плановой хирургии. При выполнении стволовой ваготомии прежде всего пальпаторно верифицируют пищевод, в котором во время операции должен располагаться толстый желудочный зонд. Тонкий листок брюшины над пищеводом надсекают поперечно вблизи от диафрагмальной вены на протяжении не более 4 см. [см. Приложение 5]. Обследование дистальных 4--5 см. пищевода по всей его окружности лучше осуществлять II пальцем правой кисти, введенным в средостение, осторожными расслаивающими движениями [см. Приложение 5]. Затем пищевод берут на держалку и оттягивают влево, при этом правый (задний) блуждающий нерв отводят вправо [см. Приложение 5]. Аккуратно потягивая желудок вниз, пищевод слегка низводят из средостения, при этом передний блуждающий нерв отчетливо определяется в виде натянутой струны. Задний блуждающий нерв выделяют из соединительнотканной оболочки. На выделенные участки нервов сверху и снизу накладывают зажимы и нервы резецируют на протяжении 2--3 [см. Приложение 5]. Затем производят контрольный поиск дополнительных ветвей блуждающих нервов по передней и задней стенкам пищевода [см. Приложение 5] с последующей обработкой переднего (левого) блуждающего нерва [см. Приложение 6] и пересечением его мелких дополнительных ветвей на передней стенке [см. Приложение 6] [2, с. 66-68].

Целость рассеченной над пищеводом брюшины восстанавливают со сшиванием ножек диафрагмы и подшиванием дна желудка к стенке пищевода для профилактики рефлюкс-эзофагита [см. Приложение 6] [2, с. 68].

Проксимальная селективная ваготомия в настоящее время является стандартным методом хирургического лечения язвы двенадцатиперстной кишки. Проксимальная селективная ваготомия требует более высокой хирургической техники, от чего во многом зависит эффективность парасимпатической денервации желудка. Как правило, используют следующие приемы, обеспечивающие полноту ваготомии. Вначале вскрывают lig. gastrolicum в бессосудистой зоне для контроля пальцем малой кривизны. Мобилизацию начинают по малой кривизне в проксимальном направлении от угла желудка с оставлением так называемой гусиной лапки. На держалки берут передний и задний нервы Латарже и затем производят мобилизацию по задней стенке. Пересекают мелкие ветви на пищеводе на всем протяжении его абдоминального отдела. Скелетированную малую кривизну перитонизируют, начиная от угла желудка. Заключительным этапом операции, обеспечивающим запирательный механизм перехода пищевода в желудок, является фундопликация по Ниссену с формированием манжетки высотой 4-- 5 см [см.Приложение 7,8] [2, с.69-70].

Как правило, ваготомия сочетается с вмешательством, обеспечивающим дренирование желудка. Тщательное выполнение дренирующей желудок операции чрезвычайно важно и обеспечивает успех органосохраняющих операций. Известны более двух десятков дренирующих желудок операции. Принципиально они делятся на две группы -- пилоруссохраняющие и с разрушением привратника. Роль дренирующей операции в профилактике рецидива язвы подтверждается тем, что после проксимальной селективной ваготомии с пиропластикой рецидив заболевания наблюдается в 2-3 раза реже, чем без нее. Неслучайно сам автор проксимальной селективной ваготомии F. Holle и многие другие хирурги рекомендовали сочетать эту операцию с пиропластикой [2, с. 71].

2.2 Лапароскопическая ваготомия

Изучение возможностей лапароскопических операций при лечении больных с язвой двенадцатиперстной кишки привлекает особое внимание гастроэнтерологов. Лапароскопически могут быть выполнены любые виды ваготомии. При этом отмечают, что лапароскопические технологии пересечения блуждающих нервов значительно проще методик ваготомии с помощью лапаротомии. Чаще всего при лапароскопических методиках используют два вида органосохраняющих операций: стволовая поддиафрагмальная ваготомия с эндоскопической дилатацией привратника и классическая проксимальная селективная ваготомия [5, с. 92-93].

Для выполнения этих операций в передней брюшной стенке производят несколько проколов. Через один прокол, выполняемый по срединной линии над пупком, в полость брюшины вводят оптическую систему. Другой прокол (в прямой мышце живота левее первого) необходим для установки троакара, обеспечивающего основные манипуляции. Через это отверстие в полость брюшины вводят необходимые инструменты. Еще один троакар размещают под мечевидным отростком. Через него проводят ретрактор, отодвигающий левую долю печени, и трубки отсоса. В подреберьях по среднеключичным линиям размещают еще два троакара. Они предназначены для захватывающих зажимов [3, с. 83-85].

Оценивая технические особенности лапароскопических операций, А.С.Балалыкин и соавт. пришли к выводу, что наиболее технически трудной является лапароскопическая проксимальная селективная ваготомия, особенно на этапе выделения ветвей блуждающего нерва по задней поверхности желудка и пищевода. Для обеспечения тщательного гемостаза и профилактики кровотечений при пересечении сосудисто-нервных пучков, а также для восстановления разрушенного угла Гиса требуются соответствующий подбор инструментов и соблюдение особых принципов и приемов [4, с. 11].

При проксимальной селективной ваготомии пересекают все желудочные ветви блуждающих нервов, за исключением нервов Латарже. Операция, выполняемая лапароскопическим путем, предусматривает те же этапы, что и вмешательство, проводимое с помощью лапаротомии: вначале идентифицируют анатомические ориентиры: привратник, «птичья лапка» (терминальные веточки нерва Латарже), пищевод и др. В последующем выполняют диссекцию серозного и мышечного слоев желудка влево от нерва Латарже но направлению вверх с освобождением малой кривизны желудка и пересечением всех сосудов и нервов по малой кривизне. Делают это, как правило, с использованием коагуляции и клипирования. Диссекцию осуществляют с переходом на абдоминальный отдел пищевода и дно желудка, вплоть до первой короткой желудочной артерии. Вмешательство может дополняться антирефлюксной операцией и перитонизацией малой кривизны[3, с. 86-87].

В.П.Сажин и соавт. считают, что лапароскопическое выполнение проксимальной селективной ваготомии возможно при размерах язвенного дефекта менее 0,7 см, отсутствии грубой рубцовой деформации луковицы двенадцатиперстной кишки, сохранении полноценной моторно-эвакуаторной функции желудка, умеренном увеличении секреторной активности желудка [5, с. 93].

В настоящее время при лапароскопическом варианте проведения ваготомии наиболее часто стволы блуждающих нервов пересекают под диафрагмой. Этот вид ваготомии получил название стволовая поддиафрагмальная ваготомия. Дренирующую желудок операцию с успехом заменяет баллонная пилородилатация, осуществляемая через пищевод и желудок под визуальным контролем во время лапароскопии.

Делись добром ;)