Осложненные нарушения ритма

Под осложненными аритмиями понимается клиническая ситуация, сопровождающаяся развитием выраженных нарушений гемодинамики (остановка сердца, понижение АД вплоть до коллапса, аритмического шока; отек легких; ангинозная боль; неврологическая симптоматика, нарушение сознания). Такие пациенты нуждаются в оказании экстренной медицинской помощи.

Необходимо:  • войти в вену с введением поляризующей жидкости, для управляемой терапии;  • быть готовым к реанимационным мероприятиям;  • проводить постоянный контроль за АД;  • терапия антиаритмическими средствами нецелесообразна, так как временные рамки резко ограничены;  • предпочтительны электрические методы кардиоверсии: быть готовым к дефибрилляции.

Противопоказаний к применению экстренной кардиоверсии при критическом состоянии пациента не существует. Проводится обычная асинхронная дефибрилляция. Иногда возникающая при этом фибрилляция желудочков (у 0,4% больных), как правило, устраняется повторным разрядом дефибриллятора. С большой осторожностью следует отнестись к назначению электроимпульсной терапии пациентам, получающим сердечные гликозиды (даже при однократном введении), так как дигитализация значительно снижает порог фибрилляции желудочков.

Поскольку пациент находится в сознании, имеется необходимость в общей анестезии. Это достигается проведением премедикации. В процессе подготовки к наркозу показано введение препаратов калия («поляризующей» смеси), повышающих порог фибрилляции.

Премедикация - оксигенотерапия, фентанил 0,05 мг или промедол 10 мг в/в. Ввести диазепам 5 мг в/в и по 2 мг каждые 1-2 мин. до засыпания. Можно использовать также тиопентал натрия, гексенал, оксибутират натрия.

При быстрой отрицательной динамике, даже если пациент находится в сознании, применение наркоза не является обязательным (по словам перенесших кардиоверсию пациентов, разряд ощущается ими как удар «кулаком в грудь», но отнюдь не боль).

Кардиоверсия при помощи дефибриллятора - кардиовертора отличается от дефибрилляции в синхронизации разряда с началом фазы возбуждения желудочков, что исключает вероятность подачи импульса в фазу относительной рефрактерности миокарда. Фаза «уязвимости» - соответствует восходящему колену зубца Т на ЭКГ и подача экстрастимула, и этот период чреват развитием фибрилляции желудочков.

• Показано купирование острой сердечно-сосудистой недостаточности по общим принципам.  • Проводимую терапию контролировать повторными записями ЭКГ (желательно мониторирование).  • Пациенты подлежат обязательной госпитализации, транспортировка осуществляется бригадой интенсивной терапии.

Пациенты с нарушениями проводимости должны госпитализироваться в специализированные отделения, так как они нуждаются в установке электрокардиостимулятора.