logo
anaesth / УМК Анестезиология ФПДО ординаторы

В: искусственная вентиляция легких

Самыми простыми являются экспираторные способы ИВЛ (из рта в рот, из рта в рот и нос), которые используются в основном на догоспиталь­ном этапе.

1. У детей до 1 года человек, оказывающий помощь, своим ртом плотно и герметично захватывает рот и нос ребенка.

Рис. 6. Искусственное дыхание у новорожденных.

Оказывающий помощь располагает голову больного в положении, облегчающем дыхание через нос, и ртом герметично покрывает рот и нос пациента.

Рис. 7. Дыхание из рота в рот.

Оказывающий помощь располагает голову пациента в положении, облегчающем дыхание, зажимает нос, делает глубокий вдох и выдыхает в рот больного.

У старших детей реанимирующий предварительно двумя паль­цами зажимает нос пациента и своим ртом накрывает его рот.

2. Когда тем или иным способом обеспечена герметичность вдо­ха, человек, оказывающий помощь, выполняет два медленных дыхательных движения по 1-1,5 с каждое с паузой между ними так, чтобы иметь возможность самому тоже дышать. Объем вдоха должен быть такой, чтобы было видно движение грудной клетки ребенка.

Наиболее часто применяется методика искусственного дыхания из рта в рот. Техника ее проведения очень проста: реаниматор закрыва­ет пациенту носовые ходы двумя пальцами, вдыхает и, плотно при­жимая свои губы ко рту реанимируемого, делает выдох в его легкие. После этого реаниматор несколько отстраняется, чтобы позволить воздуху выйти из легких больного. Частота искусственных дыхатель­ных циклов зависит от возраста пациента. Так, у новорожденных ИВЛ должна проводиться с частотой около 40 в минуту, а у детей 5-7 лет -с частотой 24—25 в минуту. Критерием для определения должного объема служит достаточная амплитуда движения грудной клетки.

Искусственное дыхание из рта в нос применяется в ситуациях, когда в области рта имеются повреждения, не позволяющие добиться гер­метичности. При этой методике вдувание воздуха производится в нос, при этом рот плотно закрывают.

На этапе врачебной помощи при проведении ИВЛ используются саморасправляющийся дыхательный мешок или автоматические рес­пираторы.

Основным преимуществом ИВЛ с помощью дыхательного мешка является то, что в легкие больного подается газовая смесь с содержа­нием кислорода не менее 21%. Вентиляция легких проводится через лицевую маску, интубационную эндотрахеальную трубку или трахеостомическую канюлю.

С: ПОДДЕРЖАНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Как только дыхательные пути освобождены и выполнены два пробных дыхательных движения, необходимо установить, была ли у ребен­ка только остановка дыхания или одновременно была и остановка сердца. Если пострадавший в коме и не дышит, то выясняют, отсутствует ли у него пульс на крупных артериях. У детей до года, чтобы обнаружить остановку сердца, рекомендуют пальпировать пульс на плечевой артерии.

Оценка пульса на плечевой артерии

Пульс на плечевой артерии можно обнаружить на внутренней стороне плеча на середине расстояния между локтевым и пле­чевым суставами, если мягко нажимать по направлению к пле­чевой кости.

Пульс пальпируется двумя пальцами с медиальной стороны плеча выше локтевой ямки.

Рис. 8. Пальпация пульса на плечевой артерии

Каротидный пульс рекоменду­ют пальпировать как у взрослых, так и у детей, потому что пальпацию сон­ной артерии легко выполнять во вре­мя искусственного дыхания, не уда­ляя с пострадавшего одежду. Вдо­бавок, каротидный пульс сохранен при шоке, когда периферический пульс (то есть на лучевой артерии) уже не определяется.

Контроль каротидного пульса

Как и у взрослых, у детей пульс можно пальпировать на сонной арте­рии при наклоне головы с противоположной стороны между хрящами трахеи и мышцами шеи. Артерию нужно прощупывать мягко, чтобы не потерять пульсацию. Пальцы располагаются латерально в борозде между трахеей и грудиноключично-сосцевидной мышцей.

Рис.9. Пальпация пульса на сонной артерии.

Когда у ребенка определяется пульс, но нет эффективной венти­ляции, тогда ему проводят только искусственное дыхание. Отсутствие пульса является показанием для проведения искусственного кровообращения с помощью закрытого массажа сердца. Закрытый массаж сердца никогда не должен выполняться без искусственного дыхания.

Закрытый массаж сердца

Рекомендуемая область сдавления грудной клетки у новорожден­ных и младших детей — на ширину 1 пальца ниже пересечения меж­сосковой линии и грудины.

У детей до 1 года используют две методики выполнения закры­того массажа сердца:

1) расположение двух или трех пальцев на груди (рис. 10,а) или

2) схватывание грудной клетки ребенка с формированием ригид­ной поверхности из 4 пальцев на спине и использованием больших пальцев для выполнения компрессий (рис. 10,б).

Рис. 1.10. Метод нару

А

Б

Рис 10. Методы наружной компрессии грудной клетки двумя пальцами у грудных, детей.

А: Оказывающий помощь располагает два пальца на грудине ниже на ширину одного пальца линии, соединяющей соски, и надавливает с амплитудой 1,25-2,5 см с частотой 100 надавливаний в минуту. (Из: Schleien CL. Recent advances in pediatric CPR. Anesthesiol 'Rep 1988; 1:6. With permission.)

Б: Расположить большие пальцы на грудине ниже на ширину одного пальца линии, соединяющей соски. Оказывающий помощь охватывает руками спину ребенка,. (Из: Schleien CL. Recent advances in pediatric CPR. Anesthesiol Rep 1988; 1:6. With permission. From Schleien CL. Recent advances in pediatric CPR. Anesthesiol Rep 1988; 1:6.)

Амплитуда компрессий грудины составляет примерно 25-30 % от переднезаднего размера грудной клетки ребенка, то есть 2,5-3,5 см.

Если ребенок большой и три паль­ца не создают адекватных комп­рессий грудины или охватить груд­ную клетку ребенка невозможно, то для ЗМС нужно использовать проксимальную часть ладонной поверхности кисти одной руки. Как и у взрослых, в массаже не участвуют пальцы реанимирующего. Они не должны касаться грудной клетки ребенка. При ЗМС, прово­димом одной рукой, глубину ком­прессий увеличивают до 3,5-4,5 см (рис. 1.12). Скорость компрессий грудной клетки у детей до 1 года и старше должна быть не менее 100 компрессий в 1 мин.

.

Рис. 11. Компрессии грудной клетки у детей. Проксимальную часть ладонной поверхности кисти руки располагают для компрессий на ширину двух пальцев выше мечевидного отростка грудины. У старших детей используют компрессии двумя руками, так же как у взрослых.

Соотношение компрессий и искусственных вдохов составляет 1:3 (у новорожденных), 1:4 (у грудных детей), 1:5 (от года до 8 лет) и до 2:15 (у подростков и взрослых).

Показателями правильности проводимой СЛР являются:

  1. Видимые экскурсии грудной клетки при ИВЛ;

  2. Повышение концентрации СО2 в конце выдоха (при наличии возможности проведения капнографии);

  3. Наличие пульсации на магистральных артериях, синхронной с компрессиями грудной клетки;

  4. Сужение зрачка;

  5. Уменьшение цианоза.

Показателями эффективности СЛР являются:

  1. Восстановление сознания, либо появление спонтанной мышечной активности;

  2. Появление самостоятельного дыхания

  3. Появление самостоятельного пульса на магистральных сосудах;

D: сосудистый доступ для введения жидкостей при СЛР

В течение СЛР критически важно быстро обеспечить доступ к ве­нозному руслу. По возможности, центральный венозный доступ предпоч­тительней периферического или других методов введения жидкостей и лекарств. У детей младше 5 лет может быть предпринята кратковременная попытка установить периферическую внутривенную линию. Для этой цели используют крупную периферическую вену, такую как антекубитальная. Если в течение 90 с эта попытка безуспешна, тогда применяют внутрикостную инъекцию или доступ к яремной, подключичной или бедренной ве­нам.

В сравнении с центральным венозным доступом возможна значи­тельная задержка циркуляции лекарств, введенных в процессе СЛР че­рез периферическую вену, хотя дозы препаратов одинаковые.

Внутрикостный доступ для введения жидкостей при СЛР

Все медикаменты, используемые в течение СЛР и все жидкости, включая цельную кровь, могут быть введены внутрикостно. У младших детей рекомендуется использовать этот доступ примерно через 90 с после безуспешной попытки поставить периферическую линию.

Внутрикостный доступ

1. Стандартную иглу 16-го или 18-го калибра, иглу для спинальной пункции со стилетом или костномозговую иглу вводят в пе­реднюю поверхность большеберцовой кости на 1-3 см ниже ее бугристости.

2. Иглу направляют под углом 90° к медиальной поверхности большеберцовой кости или слегка вниз, чтобы не повредить эпифиз.

Рис. 12. Положение внутрикостной иглы. А. Точка для введения иглы на уровне бугорка большеберцовой кости, в средней ее части. В. Игла направлена каудально и латерально. (Из:Schleien CL. Cardiopulmonary resuscitation. In: Nichols DG, Vaster M, Lappe DG, Buck JR, eds. The golden hour handbook of advanced pediatric life support. St.Louis: Mosby-Year Book. 1991:121.)

3. Инфузия успешна, если игла попала в костномозговой канал — это очевидно, когда игла стоит без поддержки. Она теряет эту позицию, если соскальзывает в подкожные ткани, кроме того, сопротивление исчезает, когда игла проходит в костномозго­вую полость. В этом случае костный мозг можно аспирировать в шприц, связанный с иглой. Необходимо установить наличие свободного потока лекарства или вводимой жидкости без значительной подкожной инфильтрации

Эндотрахеальный доступ

Препараты, включая лидокаин, атропин, налоксон и адреналин, могут быть введены через эндотрахеальную трубку. Не рекоменду­ют вводить эндотрахеально ионизированные медикаменты, такие как натрия гидрокарбонат или кальция хлорид. Эффективные дозы адреналина при эндотрахеальном введении значительно больше (100 мкг/кг), чем рекомендуют для внутривенной инфузии (10 мкг/кг).

Когда используют большой объем жидкостей, может быть повреж­ден или разрушен легочный сурфактант, что приводит к ателектазу. Полный объем жидкости, введенной в трахею, не должен превышать 10 мл у взрослых или 5 мл у детей до 1 года. Изотонический раствор натрия хлорида оказывает минимально вредное воздействие на легкие.

Медикаментозные препараты, применяемые в течение СЛР:

Во время СЛР рутинно применяются следующие медикаментозные препараты:

  1. Адреналин: дозируется из расчета 10 мкг/кг/Мт. Повторные дозы вводятся внутривенно, внутрикостно, либо эндотрахеально каждые 3 минуты в течение СЛР. Фармакологический эффект адреналина заключается в искусственной вазоконстрикции с развитием медикаментозной централизации кровообращения.

  2. Атропин – в дозе 30 мкг/кг/Мт применяется в комплексе лечения асистолии и электро-механической диссоциации. Повторная доза в 30 мкг/кг/Мт вводится при неэффективности первой через 5 минут.

  3. Кордарон – основной антиаритмический препарат, применяемый при терапии рефрактерной к электродефибрилляции фибрилляции желудочков. Дозируется из расчета 5 мг/кг/Мт.

  4. Лидокаин – антиаритмик, применяемый при неэффективности, либо недоступности кордарона. Доза для разового введения – 1,5 мг/кг/Мт.

  5. Бикарбонат натрия. 4% раствор соды из расчета 2-4 мл/кг/Мт применяется при исходном (предшествовавшем остановке кровообращения) декомпенсированном метаболическом ацидозе, критической гиперкалиемии, продолжительности неэффективной реанимации более 5 минут.

  6. Хлорид кальция в дозе 10 мг/кг/Мт применяется при исходной (доказанной) критической гипокальциемии, киперкалиемии, отравлениях блокаторами медленных кальциевых каналов.

Мониторинг в течение СЛР

Аортальное диастолическое давление прямо пропорционально связано с адекватностью коронарной перфузии в течение СЛР. Сердечную функцию или адекватность коронарного кровотока обычно оценивают с помощью ЭКГ. Она позволяет оценить сердечный ритм и наличие ишемии после восстановления его жизнеподдерживающего ритма. Конечный объем углекислоты коррелирует с коронарным перфузионным давлением, которое является критическим параметром сердечной реанимации. При введении адреналина конечный объем углекислоты не может быть точным показателем кровотока, так как препарат может привести к увеличению внутрилегочного шунтирования. В те­чение СЛР нужно постоянно измерять температуру, так как она может изменяться в широких пределах. Реанимация паци­ента с гипотермией, явившейся причиной остановки сердца, должна продолжаться до тех пор пока температура тела не превысит 35 °С

Электрокардиография

ЭКГ считается классическим методом мониторинга сердечной деятельности при проведении реанимационных мероприятий. С по­мощь ЭКГ легко диагностируются асистолия, брадикардия, фибрил­ляция и другие нарушения сердечной деятельности. В отдельных слу­чаях может регистрироваться практически нормальная электрическая активность сердца при отсутствии СВ. Такая ситуация называется электромеханической диссоциаций (ЭМД) и может возникнуть при тампонаде сердца, напряженном превмотораксе, массивной тромбо­эмболии легочной артерии, кардиогенном шоке.