Анестезия при травмах органов живота

1. Классификация повреждений живота:

• открытые (проникающие и непрникающие);

• закрытые;

• с повреждением паренхиматозных органов (печени, селе­зёнки, поджелудочной железы, почек) с внутрен­ним кровотечением;

• с повреждением полых органов и развитием перито­нита и кишечной непроходимости;

• с повреждением органов малого таза (мочевого пузыря и прямой кишки), которые часто сочетаются с перело­мами костей таза;

• сочетанные повреждения груди и живота – торакоабдо­минальные ранения, ранения диафрагмы;

• сочетанные повреждение живота и ЧМТ (трудная диаг­ностика повреждений органов брюшной полости).

2. Операции при травме органов живота:

Диагностические:

• лапароцентез (диагностический перитонеальный ла­важ)

• мини-лапаротомия

• лапаротомия

Лечебные:

• лапаротомия

• цистостомия

• наложение противоестественного заднего прохода

При торакоабдоминальных ранениях операцию начинают с то­ракотомии, если ранено сердце, лёгкое и продолжается кровотечение в полость перикарда или плевральную полость. При клинической кар­тине внутрибрюшного кровотечения операцию начинают с лапарото­мии.

При тяжёлых сочетанных травмах органов брюшной по­лости и скелетной травме операция по поводу скелетной травмы откладывается, если нет экстренных показаний.

3. Анестезиологическое пособие при травмах органов живота.

Общее обезболивание (эндотрахеальный наркоз с миорелаксан­тами) часто в сочетании с перидуральной анестезией для интра- и по­слеоперационного обезболивания. При нестабильной гемодинамике, кровотечении анестетик выбора – кетамин. Во избежание интраопера­ционного растяжения кишечника закись азота не применяют.

При этих анестезиях существует проблема «полного желудка», необходима профилактика регургитации и аспирации:

• возвышенное положение головного конца стола;

• введение зонда в желудок;

• во время интубации использование приёма Селлика;

• быстрая индукция и интубация.

Алгоритм работы анестезиолога при кровотечении в брюшную полость:

• постановка периферического и центрального венозных катетеров, контроль АД и ЦВД;

• определение группы и резус-фактора крови;

• инфузионная терапия (кристаллоиды, коллоиды, гипер­тонические растворы, эрмасса, свежезамороженная плазма);

• переливание аутокрови, собранной из брюшной по­лости (проводится только после полной ревизии орга­нов брюшной полости);

• оксигенотерапия;

• катетеризация мочевого пузыря.

Анестезия при черепно-мозговой травме

1. Клинические формы ЧМТ:

• переломы костей черепа (свода и основания черепа);

• сотрясение головного мозга (диффузное аксональное по­вреждение);

• ушиб головного мозга (очаговое повреждение голов­ного мозга);

• сдавление головного мозга (эпидуральные, субдураль­ные, внутримозговые гематомы или гидромы, вдавлен­ный перелом черепа, очаг размозжения мозга с отёком;

• проникающие повреждения черепа;

• окклюзия и расслаивание сосудов мозга.

2. Основная задача анестезиолога-реаниматолога и нейрохирурга – предупреждение и лечение вторичных поражений мозга в остром периоде ЧМТ. К вторичным повреждающим факторам при ЧМТ от­носят:

• экстракараниальные факторы (гипоксемия, гиперкап­ния, артериальная гипотония);

• сдавление мозга гематомами, гидромами, вдавленными переломами;

• длительную внутричерепную гипертензию.

3. Показания к экстренному оперативному вмешательству при ЧМТ:

• вдавленные переломы черепа;

• эпидуральные, субдуральные, внутримозговые гема­томы, гидромы;

• хирургическая обработка проникающих повреждений.

4. Тактика анестезиолога:

• Оценка тяжести состояния больного по шкале ком Глазго: ≤ 8 баллов – крайне тяжёлое состояние, леталь­ность в этом случае превышает 35%.

• При осмотре больного с ЧМТ необходимо исключить травму шейного отдела позвоночника (частота её при ЧМТ – 10%).

• Обследование пациента с ЧМТ включает в себя, кроме общеклинического, эхоэнцефалоскопию, КТ головного мозга, определение осмолярности плазмы крови и мочи.

• При беспокойстве и психомоторном возбуждении обсле­дование проводится в условиях общей анестезии с поддержанием достаточной проходимости дыхатель­ных путей.

• Анестезия при обследовании проводится гипнотиками и анальгетиками короткого действия (дормикум, тио­пентал натрия, фентанил, стадол) чтобы не затруднять наблюдение за динамикой неврологического статуса больного.

• Обеспечение прходимости дыхательных путей, профи­лактика регургитации и аспирации при необходимости (гиповентиляция, оценка по шкале Глазго ≤ 8 баллов) проводится интубация трахеи, ИВЛ, по показаниям – наложение трахеостомы.

• Коррекция артериальной гипотонии, инотропная под­держка; лечение артериальной гипотонии и оста­новка кровотечения предшествуют радикальной нейрохирургической операции.

• Предупреждение подъёма внутричерепного давления: подъём головного конца стола на 10-30°, гипотермия головного мозга (до 35°С), осмотерапия (маннитол), барбитураты, периодически – ИВЛ в режиме умерен­ной гипервентиляции (умеренной гипокапнии при РаСО₂ = 25-30 мм рт. ст., исключение ПДКВ, если ок­сигенация крови не нарушена; при неэффективности этих методов – трефинация черепа, наружный дренаж ликвора из желудочков мозга.

• Маннитол противопоказан при осммолярности плазмы крови > 330 мосмоль/л или плазменной концентрации натрия > 160 ммоль/л.

• Поддержание нормоволемии, критериями которой явля­ются: ЦВД = 6-12 см вод. ст., гематокрит не ниже 0,30, диурез – 0,5 мл/кг веса в час.

• При проведении инфузионной терапии у пациентов с ЧМТ предпочтение необходимо отдавать изотониче­ским кристаллоидным растворам, не содержащим глю­козу.

• При проведении инфузионной терапии при гипотонии предпочтение следует отдавать коллоидным раство­рам, препаратам крови (СЗП, эритроцитарная масса), которые эффективно предотвращают отёк мозга и ог­раничивают применение глюкозосодержащих и гипо­тонических растворов.

Анестезиологическое пособие при нейрохирургической опера­ции у больного с ЧМТ – эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами:

• при вводном наркозе применяют гипнотики, не повы­шающие ВЧД (дормикум – в дозе 0,1-0,3 мг/кг, или ди­приван – в дозе 2-3 мг/кг, или тиопентал натрия - 2-4 мг/кг; фентанил – 50-100 мкг/кг; миорелаксанты – предпочтительнее недеполяризующие;

• при трудной интубации показаны специальные мето­дики (интубация на самостоятельном дыхании или с помощью фибробронхоскопии); интубация через нос противопоказана при переломе основания черепа;

• при интубации обязательно используется приём Сел­лика;

• для поддержания анестезии используют диприван, тио­пентал натрия, ГОМК, фентанил по 50-100 мкг каждые 15-20 минут;

• все известные ингаляционные анестетики увеличивают мозговой кровоток и нарушают связь между ним и по­требностью мозга в кислороде;

• противопоказаны анестетики, повышающие внутриче­репное давление (кетамин);

• ИВЛ проводят с периодическим применением режима гипервентиляции; чрезмерная гипервентиляция при ЧМТ вредна, поскольку снижает мозговой кровоток;

• рекомендуется введение дицинона (этамзилата) по 250-500 мг внутривенно, переливание СЗП;

• решение вопроса об экстубации трахеи по окончанию операции зависит от тяжести ЧМТ, наличия сочетан­ных травм груди и живота, сопутствующих заболева­ний и уровня сознания пациента перед операцией;

• при тяжёлой ЧМТ, как правило, в послеоперационном периоде необходима продлённая ИВЛ, краниоцереб­ральная гипотермия;

• при тяжёлой ЧМТ, сочетанной со скелетной трав­мой, операции по поводу скелетной травмы (неэкс­тренные) откладываются до улучшения общего со­стояния боль­ного с ЧМТ;

• применение кортикостероидов у пациентов с ЧМТ не приводит к улучшению клинических исходов.