Розділ 4. Розгинальне вставлення голівки плода

Голівка плода в ряді випадків вступає у вхід в таз у стані розгинання, що називають розгинальним передлежанням або вставленням голівки плода..

Розрізняють три ступеня такого розгинання голівки й, відповідно, три види розгинального передлежання.

При першому ступені розгинання (найбільш легкому) підборіддя відходить від грудної клітини, внаслідок чого передньою частиною, що йде, стає тім'я, а провідною точкою - велике тім'ячко. У цьому випадку утворюється передньоголовне передлежання.

Для другого ступеня характерним є більше розгинання голівки, у результаті якого найбільш низько розташованою частиною стає лоб, провідною точкою - середина лобного шва. Це — лобне передлежання.

Третій ступінь — найбільше розгинання, при якому нижче всього опускається лицьова частина голівки, а провідною точкою стає підборіддя. Так утворюється лицеве передлежання.

Етіологія. До факторів, що сприяють формуванню розгинальних вставлень відносяться відхилення від норми форми й розмірів таза, зниження тонусу мускулатури матки, зокрема нижнього її сегмента, зниження тонусу плода, наявність великої або малої величини голівки плода. До розгинальних вставлень може привести порушення членорозташування плода (наприклад, закидання ручок плода), особливості будови атлантопотиличного зчленування, уроджена пухлина щитовидної залози плода, що затрудняє згинання голівки. Можливими причинами виникнення розгинальних передлежань є багатоводдя, багатоплідність, мертвий плід. Певну роль грає стан черевного преса. Крім того, розгинанню голівки може сприяти деформація хребта в матері (кіфоз).

Кожний ступінь розгинання голівки має свої особливості біомеханізму пологів та їх клінічного перебігу. Пологи з розгинальними вставленнями голівки відбуваються у задньому виді. Вид (передній, задній), зазвичай, визначається по відношенню спинки плода до передньої черевної стінки.

Передньоголовне вставлення.

Розпізнавання передньоголовного вставлення ґрунтується на даних зовнішнього та вагінального дослідження. Ознаки для розпізнання цього вставлення:

1. при зовнішньому вимірюванні прямий розмір дорівнює 12 см і більше;

2. при вагінальному дослідженні велике і мале тім'ячка стоять на одному рівні;

3. сагітальний шов у вході в таз розташовується, зазвичай, в поперечному, іноді злегка косому розмірі;

4. після народження голівка має брахицефалічну форму - «баштовий» череп.

Біомеханізм пологів при передньоголовному вставленні:

Першим моментом біомеханизму пологів є незначне розгинання голівки, при якому підборіддя відходить від грудної клітини плода, велике тім'ячко розташовується нижче малого, стаючи провідною точкою. У такому положенні й просувається голівка в порожнину таза через всі площини таза своїм прямим розміром (12 см, окружність 34 см).

Другий момент — внутрішній поворот голівки. Голівка при переході із широкої у вузьку частину малого таза робить внутрішній поворот, повертаючись потилицею назад з утворенням заднього виду, мале тім'ячко повертається до крижів, велике — до лона. У результаті повороту стріловидний шов установлюється в прямий розмір виходу з малого таза.

Третій момент — згинання голівки. Прорізування голівки відбувається таким чином, що першими показуються з полової щілини область великого тім'ячка й сусідні ділянки тім'яних костей. Після виходження з-під лобкової дуги чола й лобових бугрів голівка фіксується ділянкою перенісся (glabella) біля нижнього краю лобкової дуги, утворюючи першу точку фіксації, навколо якої відбуваєт­ься згинання - над промежиною народжуються тім'яні бугри та прорізується потилиця.

Четвертий момент - розгинання голівки, при цьому утворюється друга точка фіксації між підпотиличною ямкою і верхівкою куприка. Навколо неї й розгинається голівка. У цей момент з-під лона народжується личко та підборіддя плода. Таким чином, голівка прорізується прямим розміром. Родова пухлина розташовується в області великого тім'ячка. Форма черепа брахицефалічна - «баштовий» череп.

П'ятий момент, що складає із внутрішнього повороту плічок, зовнішнього повороту голівки й народження тулуба плода відбувається так само, як і при потиличному передлежанні.

Перебіг пологів при передньоголовному вставленні має свої особливості: другий період затягується, що спричиняє небезпеку дистресу та травми плода. З іншого боку, прорізування голівки окружністю, що відповідає прямому розміру голівки, часто супроводжується надмірним розтягненням промежини й травмою. Ведення пологів при передньоголовному передлежанні плода повинне бути по можливості консервативним. При виявленні ознак клінічно вузького тазу, дистресу плода під час пологів, розродження слід провести шляхом кесаревого розтину.