Инфузионная терапия

Практически для всех больных травматического профиля харак­терна гиповолемия. Необходим непрерывный мониторинг волемиче­ского состояния пациента и коррекция его нежелательных изменений.

Первым требованием к проведению инфузионной терапии у больных с травмой является адекватный венозный доступ. Часто тре­буется катетеризация двух и более вен, постановка центрального ве­нозного доступа. Все растворы должны быть подогреты до темпера­туры 37 С.

Приоритетной целью инфузионной терапии у больного с тяжё­лой травмой всегда является восстановление объёма циркулирующей крови, переливание коллоидов и кристаллоидов. Однако ответом на продолжающееся кровотечение является остановка кровотечения, не­отложное оперативное вмешательство, а не дополнительное внутри­венное введение жидкости или крови. После стабилизации волемиче­ского статуса встаёт следующая задача – восстановление способности крови к переносу кислорода. С этой целью используются трансфузии эритроцитарной массы и перфторана. Третьей задачей инфузионной терапии является нормализация коагуляции. Для этой цели применяют переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитарной массы.

При проведении инфузионной терапии необходимо учитывать следующие моменты:

- острая кровопотеря обычно недооценивается;

- любое снижение АД у пациентов с тяжёлой травмой (пока не ус­тановлена точная причина) следует считать результатом гиповолемии. Значительно реже причиной гипотонии явля­ется ушиб сердца, инфаркт миокарда, кардиогенный шок;

- объём кристаллоидов должен в 2-3 раза превышать объём крово­потери;

- при тяжёлой кровопотере соотношение кристал­лоиды/коллоиды должно составлять 1:2 или 1:3;

- объём инфузии эритроцитарной массы и плазмы при тяжёлой кровопотере должен составлять 50% объёма кровопотери;

- большинство анестетиков увеличивают объём сосудистого русла и вызывают относительную гиповолемию.

Недооценка этих факторов приводит к неадекватной замести­тельной инфузионной терапии, гипоперфузии жизненно важных орга­нов, острой почечной недостаточности, метаболическому ацидозу и сердечно-сосудистому коллапсу. Избыточное введение жидкости при­водит к объёмной перегрузке и развитию отёка лёгких.

Первыми средами, с которых начинают инфузионную терапию, являются кристаллоиды. Кристаллоиды сбалансированы по электро­литному составу, не вызывают аллергических и иммунных реакций, быстро восстанавливают диурез и сохраняют вязкость на низком уровне, обладают меньшим риском объёмной перегрузки, т.к. быстро выводятся с мочой. С другой стороны, они не переносят кислород, могут приводить к дилюционной коагулопатии, необходимый объём их выше, чем у коллоидов (2-3 объёма кровопотери), использование этих препаратов сопровождается более высоким риском развития отёка лёгких и периферических тканей.

Гипертонические растворы кристаллоидов (7,5% раствор NaCl)позволяют проводить малообъёмную реанимацию, быстро вос­станавливают гемодинамику, вызывают эффект мобилизации межкле­точного объёма, оновременно увеличивают объём циркулирующей крови и артериальное давление.

К группе коллоидов относятся все компоненты крови, высоко­молекулярные препараты декстрана, желатины, альбумин, производ­ные гидроксиэтилкрахмала. Они длительно сохраняются в сосудистом русле, реже вызывают отёк тканей, хорошо увеличивают сердечный выброс; только коллоиды корригируют нарушения кислородно-транс­портной функции крови и коагулопатии. Отрицательной чертой кол­лоидных сред является их способность вызывать аллергические и им­мунные реакции, возможен риск передачи инфекций (ВИЧ, гепатит).

Самой распространённой формой нарушения свёртывания у па­циентов с травмами является дилюционная тромбоцитопения, которая может развиться при замещении кровопотери любыми средами, за ис­ключением цельной крови. Следует стремиться к поддержанию уровня тромбоцитов выше 70000/мм³.

Заместительная терапия дефицита фибриногена и других факто­ров свёртывания должна основываться на лабораторных данных (АЧТВ, ТВ). К примеру, трансфузия свежезамороженной плазмы должна проводиться только при отклонении показателей свёртывания, а не как дополнение к определённому объёму эритроцитарной массы и тем более не может быть использована в качестве волюмэкспандера.