Гамартобластомы внутренних органов

Нефробластома, или эмбриональная нефрома (опухоль Вильмса, аденосаркома) — злокачественная опухоль почки, развиваю- щаяся из плюрипотентной почечной закладки — метанефрогенной ткани (рис. 410). Долго растет экспансивно, в пределах капсулы, сдавливая и оттесняя ткань почки. Иногда достигает гигантских размеров. На разрезе розовато-бе- лого цвета, узловатого вида, с очагами свежих и старых кровоизлияний. По- зднее опухоль прорастает окружающие ткани и метастазирует в легкие. Со- стоит из солидных полей или тяжей клеток с овальным или круглым ядром, в центре которых формируются трубочки (см. рис. 410), напоминающие по- чечные канальцы или подобие почечных клубочков. Между солидными поля- ми и трубочками имеется рыхлая нежноволокнистая ткань с вытянутыми

584

Рис. 410. Нефробластома (препарат В. Н. Суховой). Рис. 411. Гепатобластома у девочки 1 года 5 мес.

клетками. В ней могут встречаться различные производные мезодермы — по- перечнополосатые и гладкие мышечные волокна, жировая клетчатка, сосуды, хрящ.

За редким исключением, нефробластома встречается только у детей (преимущественно от 1 года до 4 лет) и по частоте у них занимает четвертое место среди других опухолей.

Гепатобластома, или эмбриональная гепатома — злокаче- ственная опухоль печени, развивающаяся из эмбриональной плюрипотентной закладки. В виде многочисленных беловато-желтых узлов прорастает ткань печени, растет быстро, метастазирует в лимфатические узлы и гематоген- но — в легкие (рис. 411). Может продуцировать желчь как в основном узле, так и в метастазах. Состоит из солидных полей эмбриональных печеночных клеток, среди которых встречаются трубочки и кисты, напоминающие желчные ходы. Степень дифференцировки печеночной ткани опухоли варьи- рует. Между солидными полями имеется рыхлая мезенхимальная ткань, со- держащая иногда множество сосудов синусоидного типа, вплоть до образова- ния кавернозных полостей (рис. 412). В некоторых опухолях могут встречаться производные мезенхимы и мезодермы — жировая ткань, хрящ, кость и иногда даже эмбриональная поперечнополосатая мышечная ткань. Это редкая опухоль, встречающаяся преимущественно у детей грудного и раннего возраста. Смертельный исход может наступить у ребенка до разви-

585

тия метастазов от кровоизлияния в брюшную полость, так как опухоль бога- та сосудами, и кровотечение возникает иногда при небольшой травме.

Тератомы и тератобластомы

Тератомы организмоидные и органоидные — экспансивно растущие опухоли, часто достигают большого размера, состоят из разнообразных тка- невых структур — производных всех трех зародышевых листков, с наличием или отсутствием элементов экстраэмбриональных тканей (элементов трофо- бласта).

Тератомы имеют определенную, типичную для них локализацию: яичники и яички, крестцово-копчиковая область, средостение, забрюшинное простран- ство, зев, основание черепа. У взрослых чаще всего встречаются тератомы по- ловых желез и средостения. Самой частой локализацией тератом у детей является крестцово-копчиковая область.

Крестцово-копчиковая тератома, как правило, обнаруживает- ся с рождения, встречается и у плодов, чаще у девочек. Большинство тератом этой локализации доброкачественные, организмоидные. Достигают иногда очень большого размера и тогда затрудняют течение родов. Могут заполнять полость малого таза, не повреждая при этом кости таза. Опухоль состоит из структур, напоминающих органы, и разнообразных тканей, например, петель кишки, ткани печени, рудиментов конечностей и др. (рис. 413). Реже встре- чаются злокачественные тератобластомы, когда наряду со зрелыми тканями преобладает рост карциномоподобных солидных или па- пиллярных структур. Папиллярные разрастания являются производными эк- страэмбриональных тканей (трофобласта).

Из тератом яичников у детей по сравнению со взрослыми чаще встречают- ся злокачественные тератобластомы яичников, чем доброкачественные дер- моидные кисты. Они имеют характер многокамерных кист, состоящих из зрелых тканей, однако между зрелыми тканями встречаются поля солидных разрастаний, недифференцированного эмбрионального и экстраэмбрионально- го характера. Такие тератобластомы могут давать метастазы в легкие. На- блюдаются случаи зрелых тератом у детей, состоящих из дифференциро- ванных тканей, которые при оперативном удалении дают, однако, обсемене- ние по брюшине.

Тератомы яичек чаще встречаются в возрасте моложе 2 лет, нередко обнаруживаются с рождения. Тератомы яичек в противоположность терато-

586

а — многослойный плоский эпи- телий; 6 — жировая клетчатка; в — железистая ткань.

мам яичников у детей чаще бывают доброкачественными. У взрослых, наобо- рот, они чаще бывают злокачественными. Злокачественные тератомы описаны у мальчиков в возрасте 15—16 лет: гистологически они чаще состоят из про- изводных эпителиальной ткани — плоского ороговевающего эпителия, сли- зистых желез, недифференцированной эпителиальной ткани.

Забрюшинные и мезентериальные тератомы. В большин- стве случаев проявляются с рождения или в возрасте 2 — 3 лет. Достигают большого размера, чаще встречаются у девочек. Располагаются ближе к диа- фрагме, чем тазовой области, как правило, доброкачественные, очень редко бывают злокачественными.

Крупные поликистозные и солидные тератомы с наличием незрелых тканей всегда бывают злокачественными.

Тератомы зева (врожденные полипы зева) — полиповидные образования, встречающиеся у плодов и новорожденных. Располагаются в области верхнего купола глотки, откуда растут в виде полиповидных разра- станий, одна часть которых покрыта слизистой оболочкой, другая — кожей. Достигают иногда значительного размера и тогда затрудняют роды. Как пра- вило, они состоят из зрелых тканей и рудиментарных органов. Иногда встре- чаются высокодифференцированные формы, соответствующие не полноценно- му второму близнецу, достигающему размера головы ребенка; опухоль прикрепляется в области челюстей или зева (так называемый epignatus). Зло- качественные тератомы этой области встречаются редко.

Внутричерепные тератомы в половине случаев бывают злокаче- - ственными, содержат эмбриональные растущие ткани. В редких случаях экстра- пинеальные тератомы бывают хорионэпителиомами, они дают гематогенные метастазы в легкие, располагаются в области основания черепа. Описаны у плодов и новорожденных. У мальчиков часто локализуются около шишко- видной железы и могут сопровождаться эндокринными нарушениями в виде преждевременного полового созревания.

Тератобластома — злокачественный аналог тератомы, в ней всегда имеются поля незрелой активно пролиферирующей эмбриональной или чаще экстраэмбриональной ткани, которые могут комбинироваться с элементами зрелых тканей. Тератобластомы растут быстро и метастазируют. В метаста-

587

зах обнаруживается, как и в первичном узле, комбинация зрелых и незрелых тканей. Реже встречаются тератобластомы, состоящие только из незрелых, как правило, экстраэмбриональных тканей.

ОПУХОЛИ ИЗ КАМБИАЛЬНЫХ ЭМБРИОНАЛЬНЫХ ТКАНЕЙ

Медуллобластома — злокачественная опухоль из нейроэктодер- мальных эмбриональных стволовых клеток — медуллобластов. Состоит из овальных или округлых клеток со скудной, почти неразличимой цитоплазмой. Клетки складываются в розетки (образуют кольцевидные структуры), в центре которых обнаруживаются клеточные отростки. Типичным является образование ритмичных структур, имеющих вид клеточных рядов или колонок (рис. 414). Считают, что в ходе онтогенеза медуллобласты дифферен- цируются в нейробласты и спонгиобласты. Опухоль встречается преимуще- ственно у детей, локализуется в области мозжечка по средней линии — по ли- нии смыкания медуллярной трубки. Она мягкой консистенции, серовато-розо- вого цвета, прорастает ткань мозга и мягкую мозговую оболочку. Метастазирует по ликворным путям в пределах ЦНС. Очень редко дает гема- тогенные метастазы в легкие.

Рис. 414. Медуллобластома у девочки 3 лет 2 мес.

Рис. 415. Нейробластома.

588

Ретинобластома — злокачественная опухоль из эмбриональных не- дифференцированных клеток сетчатки глаза. Некоторые считают, что источ- ником развития являются также медуллобласты. Опухолевые массы серовато- желтого цвета, мозговидной, мягкой консистенции. Опухоль состоит из круглых и овальных клеток, образует розетки, склонна к некрозам, часто имеет вид муфт, расположенных вокруг сосудов. Очаги некроза легко подвер- гаются кальцинозу. Ретинобластомы встречаются чаще у детей в возрасте мо- ложе 2 лет, бывают двусторонними, иногда возникают спонтанно, иногда

Рис. 416. Ганглионейрофиброма.

имеют наследственный характер (наследу- ются по доминантному типу). Описаны еди- ничные случаи спонтанного излечения (ре- версии). Опухоль прорастает окружающие ткани, приводит к выпячиванию глаза, обе- зображивает лицо, прорастает в область основания черепа. Метастазирует в кости, печень, реже — в легкие и лимфатические узлы.

Нейробластома — злокачественная опухоль из стволовых клеток симпати- ческих ганглиев и мозгового вещества над- почечников. Локализуется в области над- почечников, симпатических узлов шеи, или грудной полости, забрюшинном пространст- ве. Может иметь мультицентричное возник- новение — в обоих надпочечниках, в надпо- чечнике и ганглиях грудной полости и др. Имеет вид узла в тонкой капсуле, который разрушает надпочечник, на разрезе розова- то-белого цвета, с многочисленными некро- зами и кровоизлияниями. Гистологически опухоль состоит из круглых лимфоцитоподобных клеток с гиперхромным ядром и едва различимой цитоплазмой — симпатогониев, откуда старое название этого недифферен- цированного вида опухоли — симпатогониома. Клетки образуют р о- зетки (рис. 415), в центре которых при импрегнации серебром выявля- ются нервные отростки. В опухоли встречаются обширные поля некроза с кариорексисом и кровоизлияния. В более дифференцированных опухолях — симпатобластомах клетки крупнее, цитоплазма их шире, ядра свет- лее, встречаются гигантские клетки, нейрофибриллярная сеть выражена отчетливей. Еще более дифференцированный тип опухоли — г анг ли о- нейробластома, характеризуется наличием атипичных ганглиозных кле- ток. Описаны случаи перехода недифференцированных нейробластом в зрелые доброкачественные ганглионевромы и ганглионейрофибромы (рис. 416), как спонтанно, так и под влиянием лечения.

Нейробластома растет быстро и широко метастазирует. Различают два типа метастазов: 1) в регионарные лимфатические узлы и печень; 2) в кости скелета — ребра, позвоночник, кости таза и черепа. Иногда наблюдаются ме- тастазы в кожу. Клиническое течение у детей может сопровождаться повыше- нием артериального давления, потливостью вследствие секреции клетками опухоли катехоламинов, которые у больного можно обнаружить в кро- ви и моче. Нейробластома чаще встречается у детей до 1 года, но может на- блюдаться до 11-летнего возраста. Описаны случаи нейробластомы у плодов и новорожденных, у взрослых описывается в качестве казуистики.

ОПУХОЛИ У ДЕТЕЙ, РАЗВИВАЮЩИЕСЯ ПО ТИПУ ОПУХОЛЕЙ У ВЗРОСЛЫХ

Из доброкачественных опухолей мягких тканей следует отметить юно- шескую ангиофиброму носоглотки. Встречается в возрасте 8 — 18 лет. Имеет плотную консистенцию и вид полипозных разрастаний, покрытых

589

Рис. 417. Юношеская ангиофиброма носоглотки.

слизистой оболочкой, локализуется в но- соглотке, растет очень быстро, заполня- ет полость носа, прорастает кости ли- цевого скелета, основания черепа. Часто изъязвляется, кровоточит, инфицируется. Микроскопически является фибромой с наличием сочных фибробластов и боль- шого числа тонкостенных сосудов (рис. 417). Радикально удалить опухоль трудно, после операции она часто рецидивирует. Иногда после полового созревания под- вергается реверсии. Хотя структура опу- холи доброкачественная и метастазов не наблюдается, клиническое течение и про- гноз неблагоприятные.

Частыми опухолями у детей являются опухоли костей: доброкачественные — ос- теомы и хондромы, остеоблас- токластомы и злокачественные — остеосаркомы, саркомаЮинга. Доброкачественные хондромы, или так называемые хрящевые экзо- стозы часто встречаются у детей школьного возраста в области конеч- ностей. На остеосаркомы (включая саркому Юинга) приходится 18 % всех сарком у детей; хондросаркомы у детей встречаются редко. В половине случаев остеосаркомы локализуются в нижнем метафизе бедра, встречаются у детей преимущественно 11 — 14 лет. Обладают очень быстрым прогресси- рующим ростом и широко метастазируют.

Саркома Ю и н г а — костномозговая опухоль, наблюдается в возрасте 10—18 лет, чаще локализуется в диафизах длинных трубчатых костей. Имеет вид беловато-желтоватых узлов с участками некроза и кровоизлияний. Состоит из мелких клеток с округлым ядром, образую- щих сплошные поля, с тонкостенными сосудами (рис. 418). Гистогенез опухоли окончательно не изучен. Растет относительно медленно, дает поздние гематогенные метастазы в легкие, а также в кости скелета.

590

Рис. 419. Частицы кварцевой пыли. Электронограмма. а- х 10000; б- х20000.

Наибольшую опасность представляют частицы размером менее 5 мкм, проникающие в глубокие отделы легочной паренхимы. Большое значение имеют форма, консистенция пылевых частиц и их растворимость в тканевых жидкостях. Пылевые частицы с острыми зазубренными краями травмируют слизистую оболочку дыхательных путей; волокнистые пылинки животного и растительного происхождения вызывают хронический ринит, ларингит тра- хеит, бронхит, пневмонию (см. с. 317). При растворении частиц пыли возни- кают химические соединения, оказывающие раздражающее, токсическое и ги- стопатогенное действие и обладающие способностью вызывать в легких развитие соединительной ткани, т. е. пневмосклероз.

Среди пневмокониозов первое место по своей практической значимости за- нимают силикоз и силикатозы.

СИЛИКОЗ

Силикоз (от лат. silicium - кремний), или х а л и к о з (от греч. chalix - известковый камень), вызывается длительным вдыханием пыли, содержащей свободную двуокись кремния (Si0₂, см. рис. 419). Силикатозы вызывают- ся пылью, содержащей не свободную Si0₂, а силикаты, в которых двуокись кремния связана с другими элементами.

Патогенез. Прежнее представление об исключительной роли механического воздействия кварцевой пыли в развитии фиброза легких уступило в настоящее время взглядам о ведущей роли химических и физических процессов, возни- кающих при взаимодействии пылевой частицы с тканями. Однако значение механического фактора при этом полностью не исключается.

Соответственно токсик о-химической теории (называемой также теорией растворимости) кристаллическая двуокись кремния в тканевых жид- костях медленно растворяется с образованием коллоидного раствора крем- ниевой кислоты (H₂Si0₃), которая повреждает ткань и вызывает фиброзный процесс. Однако эта теория не может объяснить сложный механизм развития соединительной ткани при силикозе. Физико-химические теории по- , зволяют объяснить механизм действия частиц кварца нарушением строения его кристаллической решетки, вследствие чего создаются благоприятные усло- вия для активной химической реакции между частицей кварца и окружающей 592

тканью. При медленном растворении частиц кварца образуется кремниевая кислота высокой степени полимеризации, обладающая токсическими свой- ствами и вызывающая развитие соединительной ткани, причем эта кислота, подобно гликозаминогликанам, принимает участие в построении коллаге- новых волокон.

Согласно иммунологической теории, при воздействии двуокиси кремния на ткани и клетки, при их распаде появляются аутоантигены, что ве- дет к образованию антител. Возникающий при взаимодействии антигена и ан- тител иммунный комплекс оказывает патогенное действие на соединительную ткань легких, в результате чего образуется силикотический узелок. Однако в настоящее время специфических антител при силикозе не найдено.

В последнее время установлено, что первичной реакцией в патогенезе сили- коза является повреждение кварцевой пылью легочных макрофагов. Обнару- жено, что поглощенные частицы кварца повреждают мембраны вторичных фаголизосом, в которых они располагаются, нарушая их проницаемость. В результате повышенной проницаемости мембран из фаголизосом выходят в цитоплазму гидролитические ферменты макрофагов, что приводит к аутоли- зу и гибели последних. В основе этой теории лежит предположение о ведущем значении в патогенезе силикотического фиброза гибели кониофагов с после- дующей стимуляцией размножения фибробластов продуктами распада макро- фагов.

Патологическая анатомия. В слизистой оболочке и в подслизистом слое но- совых раковин, гортани, трахеи обнаруживаются атрофия и склероз. Легкие при силикозе увеличены в объеме, плотные вследствие распространенного склероза и резко повышенного содержания двуокиси кремния (в сухом остат- ке здоровых легких оно составляет 0,04 — 0,73%, при силикозе — 4,7—12,35%). В легких силикоз проявляется в виде двух основных форм: узелковой и диффузно-склеротической (или интерстициальной).

При узелковой форме в легких находят значительное число силико- гических узелков и узлов (рис. 420), представляющих собой милиарные и бо- лее крупные склеротические участки округлой, овальной или неправильной формы, серого или серо-черного цвета. При тяжелом силикозе узелки сли- ваются в крупные силикотические узлы, занимающие большую часть доли или даже целую долю. В таких случаях говорят об опухолевидной форме силикоза легких (рис. 421). Узелковая форма возникает при высо- ком содержании в пыли свободной двуокиси кремния и при длительном воз- действии пыли.

При диффузно-склеротической форме типичные силикотиче- ские узелки в легких отсутствуют или их очень мало, они часто обнаружи- ваются в бифуркационных лимфатических узлах. Эта форма наблюдается при вдыхании промышленной пыли с малым содержанием свободной двуокиси кремния. В последние годы в связи с применением различных мер профилак- тики силикоза, т. е. мероприятий, направленных на снижение запыленности производственной среды, как правило, встречается диффузно-склеротиче- ская форма силикоза. Иногда находят смешанную форму силикоза легких.

Силикотические узелки бывают типичные и нетипичные. Строе- ние типичных силикотических узелков двоякое: одни образованы из концен- трически располагающихся гиалинизированных пучков соединительной ткани и имеют поэтому округлую форму (рис. 422), другие не имеют округлой формы и состоят из пучков соединительной ткани, вихреобразно идущих в различных направлениях. Нетипичные силикотические узелки имеют не- правильные очертания, в них отсутствует концентрическое и вихреобразное расположение пучков соединительной ткани. Во всех узелках много частиц

593

Рис. 420. Силикоз. Многочисленные силикотические узелки и узлы в легком. Рис. 421. Опухолевидная форма силикоза легких.

Рис. 422. Силикоз легких.

а — типичные силикотические узелки с концентрическим расположением коллагеновых пучков; б — типич- ные силикотические узелки с -вихреобразным расположением пучков.

594

Рис. 423. Силикоз.

Электронограмма: альвеолярный макрофаг (конио- фаг); конгломераты и отдельные частицы кристал- лов кварца (Кв) в цитоплазме макрофага; Я — ядро; М — митохондрия; Лз — лизосома. х 25000 (по Поликару).

пыли, лежащих свободно или в мак- рофагах, которые называют пыле- выми клетками, или к о н и о- фагами (рис. 423).

Силикотические узелки развива- ются в просветах альвеол и альвеолярных ходов, а так- же на месте лимфатических сосудов. Гистиоциты альвеоляр- ных перегородок фагоцитируют час- тицы пыли и превращаются в конио- фаги. При длительном и сильном запылении не все пылевые клетки удаляются, поэтому в просветах альвеол и альвеолярных ходах об- разуются их компактные скопления.

Между клетками появляются коллагеновые волокна и образуется к л е- точно-фиброзный узелок. Постепенно пылевые клетки гибнут, количество же волокон увеличивается и образуется типичный фиброзный узелок. Аналогичным образом строится силикотический узелок и на месте лимфатического сосуда.

При силикозе в центре крупных силикотических узлов происходит распад соединительной ткани с образованием силикотических каверн. Рас- пад происходит вследствие тяжелых изменений в кровеносных сосудах и нерв- ном аппарате легких, а также в результате нестойкости соединительной ткани силикотических узелков и узлов, по биохимическому составу отличающейся от нормальной соединительной ткани.

Экспериментальные исследования показывают, что силикотическая соеди- нительная ткань менее устойчива к ферменту коллагеназа по сравнению с нормальной.

При диффузно-склеротической форме в легких видны многочисленные тон- кие тяжи соединительной ткани и склероз вокруг бронхов и сосудов. Соедини- тельная ткань разрастается в альвеолярных перегородках, перибронхиально и периваскулярно. Развиваются распространенная эмфизема, деформация бронхов, сужение и расширение их просвета (бронхоэктазы), различные формы бронхиолита, бронхита (чаще катарально-десквамативного, реже — гнойного). С помощью электронного микроскопа в легких находят большое количество мельчайших кварцевых пылинок (размером до 0,2 мкм).

В бифуркационных, прикорневых, реже в околотрахеальных, шейных, над- ключичных и других лимфатических узлах обнаруживают много кварцевой пыли, распространенный склероз и силикотические узелки. Редко силикотические узелки встречаются в релезенке, печени, костном мозге. Пра- вая половина сердца часто гипертрофирована, вплоть до развития типичного легочного сердца.

К силикозу часто присоединяется туберкулез. Тогда говорят о силико- туберкулезе, при котором, помимо силикотических узелков и туберку- лезных изменений, находят так называемые силикотуберкулезные очаги.

595

Течение силикоза хроническое. Его подразделяют на три стадии (сили- коз I, II, III). Редко встречается «острый» силикоз, характеризующийся разви- тием заболевания и наступлением смерти спустя короткий срок (1—2 года). Этот силикоз развивается при очень высоком содержании в пыли свободной двуокиси кремния.

Поздним силикозом называют заболевание, выявляющееся у рабо- чих спустя несколько лет после оставления ими профессии, связанной с воз- действием пыли.