Амилоидоз

Амилоидоз (от лат. amylum — крахмал), или амилоидная дистро- фия, — мезенхимальный диспротеиноз, сопровождающийся глубоким наруше- нием белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани сложного вещества — амилоид а.

В 1844 г. венский патолог Рокитанский описал своеобразные изменения паренхиматозных органов, которые, помимо резкого уплотнения, приобретали восковой, сальный вид. Заболева- ние, при котором возникали подобные изменения органов, он назвал «сальной болезнью». Спу-

Рис. 14. Ультраструктура амилоида.

а — фибриллы амилоида (Aм), х 35 000; б — палочковидные образования, состоящие из пентагональных

структур (ПСт).х 300000 (по Гленнер и др.).

37

стя несколько лет Р. Вирхов показал, что изменения эти связаны с появлением в органах особо- го вещества, которое под действием йода и серной кислоты окрашивается в синий цвет. Это вещество Вирхов считал животным крахмалом и назвал амилоидом, а «сальную болезнь» — амилоидозом. Белковая природа амилоида была установлена М. М. Рудневым вместе с Кюне в 1865 г.

Амилоид представляет собой гликопротеид, основным компонентом кото- рого являются фибриллярные белки (F-компонент). Они образуют фибриллы, имеющие характерную ультрамикроскопическую структуру. Одни фибрил- лярные белки амилоида связаны с легкими цепями иммуноглобулинов (белки AL), другие не связаны с иммуноглобулинами (белки АА), но имеют аналог в сыворотке крови (белок SAA).

Фибриллы амилоида (рис. 14) имеют диаметр 7,5 нм и длину до 800 нм, лишены поперечной исчерченности. Каждая фибрилла состоит из двух субфибрилл (филаментов) по 2,5 нм в диаме- тре. Фибриллярные белки амилоида синтезируются мезенхимальными клетками — амилоидобла- стами. В отличие от коллагена они богаты триптофаном, не содержат оксипролина и связаны с небольшим количеством нейтральных Сахаров и сиаловой кислоты.

В электронном микроскопе он представляет собой специфические палочковидные структу- ры — «периодические палочки» (см. рис. 14) диаметром 10 нм и длиной до 400 нм, которые со- стоят из отдельных пентагональных образований. Каждое такое образование в свою очередь состоит из пяти триангулярных компонентов. В сывороточных гликопротеидах Р-компонента по сравнению с фибриллами амилоида значительно больше нейтральных Сахаров и сиаловой кислоты.

Фибриллярные белки амилоида входят в сложные соединения с белками и полисахаридами (глюкопротеидами) плазмы крови, которые являются вторым обязательным компонентом амилоида. Это так называемый плаз- менный компонент (Р-компонент).

Фибриллярный и плазменный компоненты амилоида обладают антигенны- ми свойствами.

Фибриллы амилоида и плазменный компонент вступают в соединения с хондроитинсульфатами ткани и к образующемуся комплексу присоединяют- ся так называемые гематогенные добавки, среди которых основное значение имеют фибрин и иммунные комплексы.

Связи белков и полисахаридов в амилоидном веществе чрезвычайно проч- ные, чем объясняется отсутствие эффекта при действии на амилоид раз- личных ферментов организма.

Амилоид хорошо окрашивается конго красным. Наиболее специфичным для амилоида является его метахроматическое красное окрашивание с метиловым (или генциановым) фиоле- товым, а также люминесценция с тиофлавинами S или Т. Для макроскопической диагностики амилоидоза пользуются воздействием на ткань люголевским раствором, а затем 10% рас- твором серной кислоты. Амилоид становится сине-фиолетовым или грязно-зеленым.

Красочные реакции амилоида, определяющиеся особенностями его хими- ческого состава, могут быть различными в зависимости от формы, вида и ти- па амилоидоза. В ряде случаев (особенно при первичном амилоидозе и пара- амилоидозе, см. с. 42) они отсутствуют. Тогда говорят об ахроматическом амилоиде, или ахроамилоиде.

Содержанием фибриллярных белков обусловлено наличие у амилоида таких поляризацион- но-оптических свойств, как дихроизм и анизотропия (спектр двойного лучепреломления лежит в пределах 540 — 560 нм). Эти свойства позволяют отличать амилоид от других фибриллярных белков — коллагена и эластина.

Морфогенез амилоидоза. Первая, предамилоидная, стадия ха- рактеризуется трансформацией синтезирующих белок мезенхимальных эле- ментов (клетки ретикулоэндотелиальной системы старых авторов) в клетки —

38

Рис. 15. Амилоидобласт. Фибриллы амилоида (Ам) в инвагинатах плазмолеммы звездчатото ретикулоэндотелиоцита с гиперплазией гранулярной эндоплазматической сети (ЭС), свидетель- ствующей о его высокой синтетической активности, х 30000.

амилоидобласты. Роль амилоидобластов играют в основном плазматические, ретикулярные клетки и фибробласты; в печени ими становятся звездчатые ре- тикулоэндотелиоциты (рис. 15), в почках — мезангиоциты. Вторая ста- ди я — синтез амилоидобластами основного компонента амилоида — фибрил- лярного белка (белка фибрилл). Третья стадия — агрегация фибрилл амилоида с образованием «каркаса» амилоидного вещества сопровождается клеточной реакцией резорбции амилоидных фибрилл (амилоидоклазия). Одна- ко эта реакция быстро подавляется, так как к белку — антигену амилоида воз- никает иммунологическая толерантность (терпимость). С иммунологической толерантностью к белку амилоида можно связать безудержное накопление амилоидного вещества в подавляющем большинстве случаев амилоидоза. Четвертая стадия — соединение фибрилл амилоида с гликопротеидами плазмы и хондроитинсульфатами ткани, т. е. образование сложного глико- протеида — амилоида.

Образование амилоидного вещества происходит вне клеток и тесно связа- но с волокнами соединительной ткани — ретикулярными или коллагеновыми.

В зависимости от отношения амилоидного вещества к фибриллярным структурам соединительной ткани различают периретикулярный и п е - риколлагеновый виды амилоидоза (амилоида). Для периретику- лярного амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу мем- бран сосудов и желез, а также ретикулярной стромы паренхиматозных органов, характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра (па- ренхиматозный амилоидоз). Для периколлаген ового амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного ка- либра, миокарда, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, нервов, кожи (мезенхимальный амилоидоз). Таким образом ,амилоидные отложения имеют довольно типичную локализацию: в стенках кровеносных и лимфати- ческих капилляров и сосудов в интиме или адвентиции; в строме органов по

39

Рис. 16. Амилоидоз.

и — амилоид в фолликулах селезенки (саговая селезенка); б — амилоид в сосудистых клубочках почек;

в — амилоид между мышечными волокнами сердца; г — амилоид в стенках сосудов легких.

ходу ретикулярных или коллагеновых волокон; в собственной оболочке желе- зистых структур.

Амилоид может выпадать как диффузно (общий, распростра- ненный а м и л о и д о з), так и местно, на ограниченных участках (местный а м и л о и д о з).

Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменяется мало и ами- лоидоз обнаруживается лишь при микроскопическом исследовании. При вы- раженном амилоидозе орган увеличивается в объеме, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный или сальный вид.

Вселезенке амилоид откладывается в лимфатических фолликулах (рис. 16) или же равномерно по всей пульпе. В первом случае амилоидно изме- ненные фолликулы увеличенной и плотной селезенки на разрезе имеют вид полупрозрачных зерен, напоминающих зерна саго (саговая селезенка).

40

Во втором случае селезенка резко увеличена, плотня, коричнево-красная, глад- кая, имеет сальный блеск на разрезе (сальная селезенка). Саговая и сальная селезенка представляют последовательные стадии процесса.

В почках амилоид откладывается в стенке сосудов, в капиллярных пет- лях и мензангии клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. Почки становятся плотными, большими и «сальными». По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом (см. рис. 16), разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщива- ние почек.

В печени отложение амилоида наблюдается между звездчатыми ретику- лоэндотелиоцитами синусоидов, по ходу ретикулярной стромы долек, в стенках сосудов, протоков и в соединительной ткани портальных трактов. По мере на- копления амилоида печеночные клетки атрофируются и погибают. При этом печень увеличена, плотна, выглядит «сальной».

В кишечнике амилоид выпадает по ходу ретикулярной стромы слизи- стой оболочки, а также в стенках сосудов как слизистой оболочки, так и подсли- зистого слоя. При резко выраженном амилоидозе железистый аппарат кишеч- ника атрофируется.

Амилоидоз надпочечников, как правило, двусторонний, отложение амилоида встречается в корковом веществе по ходу сосудов и капилляров. Выраженный амилоидоз надпочечников ведет к их недостаточности, развитию признаков аддисоновой болезни.

В сердце амилоид обнаруживается под эндокардом, в строме и сосудах миокарда (см. рис. 16), а также в эпикарде по ходу вен. Отложение амилоида в сердце ведет к резкому его увеличению (амилоидная кардиомегалия). Оно становится очень плотным, миокард приобретает сальный вид.

Вскелетных мышцах, как и в миокарде, амилоид выпадает по ходу межмышечной соединительной ткани, в стенках сосудов и в нервах. Перива- скулярно и периневрально нередко образуются массивные отложения ами- лоидного вещества. Мышцы становятся плотными, полупрозрачными.

В легких отложения амилоида появляются сначала в стенках разветвле- ний легочных артерии и вены (см. рис. 16), а также в перибронхиальной со- единительной ткани. Позже амилоид появляется в межальвеолярных перего- родках.

В головном мозге при старческом амилоидозе амилоид находят в сенильных бляшках коры, сосудах и оболочках.

Амилоидоз кожи характеризуется диффузным отложением амилоида в сосочках кожи и в ретикулярном слое ее, в стенках сосудов и по периферии сальных и потовых желез, что сопровождается деструкцией эластических во- локон и резкой атрофией эпидермиса.

Амилоидоз поджелудочной железы имеет некоторое своеобра- зие. Помимо артерий железы, встречается и амилоидоз панкреатических островков (островки Лангерганса) с избирательным поражением В-клеток, что наблюдается при сахарном диабете в глубокой старости.

Амилоидоз щитовидной железы также своеобразен. Отложения

амилоида в строме и сосудах железы могут быть проявлением не толь- ко генерализованного амилоидоза, но и медуллярного рака железы (ме- дуллярный рак щитовидной железы с амилоидозом стромы).

Амилоидоз стромы часто встречается в опухолях эндокринных органов или паракринной APUD-системы (так называемые апудомы, см. с. 222): ме- дуллярном раке щитовидной железы, инсуломе, карциноиде, феохромоцито- ме, опухолях каротидных телец, хромофобной аденоме гипофиза, гиперне- фроидном раке, некоторых кожных и одонтогенных опухолях. В образовании «APUD-амилоида» доказано участие эпителиальных опухолевых клеток.

41

Классификация. Руководствуясь п ри ч и н н ы ми факторами и воз- можным патогенетическим механизмом, различают пять форм амилоидоза: 1) идиопатический (первичый),причина и механизм развития неизвестны (не исключено, что в ряде случаев он представляет собой спорадические варианты наследственного амилоидоза); 2) наслед- ственный (генетический, семейный), возникающий вследствие генетическо- го дефекта синтеза фибриллярных белков организма (наследственной фермен- топатии); 3) приобретенный (вторичный), который может возникать при нарушении иммунологического гомеостаза (амилоидоз как осложнение хронических инфекций, ревматических болезней и злокачественных опухолей) или в результате неопластической трансформации клеток белоксинтезирую- щей системы (амилоидоз при парапротеинемических хронических лимфатиче- ских лейкозах; амилоидоз опухолей APUD-системы — APUD-амилоид); 4) старческий амилоидоз, в основе развития которого лежат инволютивные нарушения обмена белков; 5) локальный опухолевидный амилои- доз, природа которого неясна. Идиопатический, наследственный, старческий и локальный опухолевидный амилоидоз рассматриваются в качестве нозоло- гических форм. Приобретенный амилоидоз, встречающийся при тех или иных заболеваниях, является осложнением этих заболеваний, «второй болезнью».

Независимо от формы амилоидоза для него характерно вытеснение спе- циализированных элементов органов.и тканей амилоидным веществом с по- нижением, а в финале и утратой их функции. В зависимости от преобла- дания поражения амилоидозом тех или иных органов, функциональная недостаточность которых становится ведущей, различают нефропатический, кардиопатический, нейропатилеский, гепатопатический, эпинефропатический, смешанный и генерализованный типы амилоидоза.

Идиопатический(и первичный) амилоидоз может проявляться в виде генерализованного, нефропатического, гепатопатического, нейропатиче- ского и кардиопатического типов. Генерализованный первичный амилоидоз характеризуют (Любарш): отсутствие предшествующего или сопутствующего «причинного» заболевания; более частое поражение мезодермальных тканей по сравнению с паренхиматозными (чаще поражаются сердечно-сосудистая система, пищеварительный тракт, поперечнополосатые и гладкие мышцы, нервы и кожа — периколлагеновый амилоидоз); непостоянство красочных ре- акций амилоидного вещества (часты отрицательные результаты пробы с кон- го красным); склонность к образованию узловатых отложений. При нефропа- тическом и гепатопатическом типах амилоид периретикулярный (паренхима- тозный амилоидоз), при нейропатическом и кардиопатическом — периколлаге- новый (мезенхимальный амилоидоз).

Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз выделен сравнительно недавно; значение генетических факторов в развитии амилоидоза подтверждается своеобразием его географической патологии и осо- бой предрасположенностью определенных этнических групп населения. Разли- чают невропатический, нейропатический и кардиопатический типы наслед- ственного амилоидоза.

Наиболее часто встречающийся нефропатический тип наследственного амилоидоза характе- рен для периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадки), которая чаще наблю- дается у представителей древних народов (евреев, армян, арабов); для семейного амилоидоза, протекающего с лихорадкой, крапивницей и глухотой, описанного в английских семьях (форма Маккла и Уэллса), а также семейного амилоидоза с лихорадкой и аллергией; который встре- чается у русских (форма, описанная О. М. Виноградовой и соавт.). Наследственный нейропа- тический амилоидоз имеет несколько вариантов (типов). Для наследственной нейропа- тии I типа (португальский амилоидоз) характерно поражение периферических нервов ног, а для нейропатии II типа, встречающейся в американских семьях, — поражение периферических нервов

42

рук. При нейропатии III типа, которая описана также у американцев, встречается сочетание ее с нефропатией, а при нейропатии IV типа, описанной в финских семьях, отмечается сочетание не только с нефропатией, но и сетчатой дистрофией роговицы. Наследственный кардиопатиче- ский амилоидоз, встречающийся у датчан, мало чем отличается от кардиопатического ти- па идиопатического амилоидоза.

При нефропатическом наследственном амилоидозе амилоидное вещество откладывается по ходу ретикулярных волокон (периретикулярный, паренхима- тозный амилоидоз), а при кардиопатическом и нейропатическом — по ходу коллагеновых волокон (периколлагеновый, мезенхимальный амилоидоз).

Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и в отличие от других форм развивается на фоне какого-либо заболева- ния. Это хронические инфекции, особенно туберкулез, болезни, характеризую- щиеся гнойно-деструктивными процессами (хронические неспецифические вос- палительные заболевания легких, остеомиелит, нагноение ран), злокачествен- ные новообразования (плазмоцитома, лимфогранулематоз, рак), ревмати- ческие болезни (особенно ревматоидный артрит).

Так как при вторичном амилоидозе поражаются преимущественно парен- химатозные органы (паренхиматозный амилоидоз), то обычно развивается не- фропатический, эпинефропатический, гепатопатический или смешанный типы амилоидоза. Наиболее частый среди, них — нефропатический тип (амилоидоз почек). Исключение составляет лишь вторичный амилоидоз при парапротеи- немических лейкозах, или параамилоидоз, которому свойственна мезенхи- мальная локализация амилоидных отложений.

При старческом амилоидозе типичны поражения сердца, артерий, головного мозга и В -клеток островков поджелудочной железы. Эти изменения, как и атеросклероз, обусловливают старческую физическую и психическую де- градацию. У старых людей имеется несомненная связь между амилоидозом, атеросклерозом и диабетом, которая объединяет возрастные нарушения обмена.

Локальный опухолевидный амилоидоз близок первичному. От других форм амилоидоза его отличает не только местный характер про- цесса, но и опухолевидный рост амилоидного вещества («амилоидная опу- холь»).

Установлена связь между определенными формами амилоидоза и видами фибриллярного -белка амилоида: при первичном амилоидозе и амилоидозе, встречающемся при парапротеине- мических хронических лимфатических лейкозах (особенно миеломной болезни), находят AL-ами- лоидные белки (амилоид легких цепей иммуноглобулинов); в большинстве случаев вторичного и некоторых видах генетического амилоидоза определяются АА-неиммуноглобулиновые белки амилоида и их сывороточный аналог - SAA. Эти данные имеют не только теоретический инте- рес, но и служат диагностике различных форм амилоидоза.

Патогенез. В настоящее время могут конкурировать, однако далеко не рав- нозначно, следующие теории патогенеза амилоидоза: иммунологиче- ская, клеточной локальной секреции и мутационная. Со- держание некоторых из этих теорий, подчеркивающих ведущее значение того или иного звена патогенеза, изменялось по мере появления новых фактов.

По иммунологической теории амилоид рассматривался до не- давнего времени как продукт реакции антиген - антитело (Лёшке и Леттерер). В настоящее время эта теория считается несостоятельной. Доказано, что им- мунные комплексы в амилоиде являются лишь гематогенными «добавками». Вместе с тем роль нарушений гуморального и клеточного иммунитета в раз- витии амилоидоза можно считать доказанной; с нарушениями в иммунологи- ческом гомеостазе в ряде случаев можно связать появление пула клеток ами- лоидобластов, способных секретировать аномальный фибриллярный белок. Однако такое объяснение приложимо лишь к экспериментальному амилоидо-

43

зу и вторичному амилоидозу у человека (исключая параамилоидоз). Механизм же развития идиопатического, генетического (семейного) и старческого ами- лоидоза иммунологическими нарушениями объяснить нельзя.

По теории клеточного локального синтеза (Тейлум) амилоид рассматривается как продукт секреции клеток ретикулоэндотелиальной си- стемы, а амилоидоз — как «мезенхимальная болезнь». Это хорошо аргументи- рованная теория, так как синтез фибриллярного белка амилоида клетками ме- зенхимального происхождения получил убедительные доказательства. Она позволяет понять, где и как образуются белки и гликопротеиды амилоидного вещества. Однако и эта теория не лишена недостатков. Она, например, не по- зволяет раскрыть интимный механизм извращения белоксинтезирующей функции клеток ретикулоэндотелиальной системы. Будучи приложима лишь к вторичному амилоидозу человека и экспериментальному амилоидозу, она не объясняет механизм развития генетического, первичного и старческого амилоидоза.

Мутационная теория а ми л о ид о з а (В. В. Серов, И. А. Шамов) может стать универсальной в объяснении патогенеза всех известных его форм, если представить возможное разнообразие мутагенных факторов. При вто- ричном амилоидозе, исключая амилоидоз при плазмоцитоме, мутации свя- заны с длительной антигенной стимуляцией. При генетическом амилоидозе речь идет о мутации гена, которая может произойти в различных локусах, чем и определяются различия в составе амилоидного белка у разных людей и животных. При старческом амилоидозе, вероятно, механизмы подобны, так как этот амилоидоз рассматривается как фенокопия генетического. Клеточные мутации при параамилоидозе и амилоидозе опухолей, а возможно, и при опу- холевидном локальном амилоидозе обусловлены опухолевыми мутагенами.

Согласно мутационной теории, мутирующиеся клетки не распознаются иммунокомпетент- ной системой и не элиминируются, так как амилоидные фибриллы являются чрезвычайно слабыми иммуногенами. Возникает иммунологическая толерантность к фибриллярному белку амилоида, что и определяет безудержное прогрессирование амилоидоза. Мутационная теория амилоидоза позволяет понять его близость к опухолевому процессу.

Исход амилоидоза в общем неблагоприятный. Однако экспериментальные, клинические и патологоанатомические наблюдения доказали возможность амилоидоклазии — рассасывания амилоида гигантскими клетками.

Функциональное значение амилоидоза определяется степенью его развития. Выраженный амилоидоз ведет к атрофии паренхимы и склерозу органа, вы- ключению его функции.

Мезенхимальные жировые дистрофии (липидозы)

Мезенхимальные жировые дистрофии возникают при нару- шениях обмена нейтральных жиров или холестерина и его эфиров.

Нарушения обмена нейтральных жиров

Нарушения обмена нейтральных жиров проявляются в уве- личении их запасов в жировой ткани, которое может иметь общий или местный- характер.

Нейтральные жиры — это лабильные жиры, обеспечивающие энергетические запасы организ- ма. Они сосредоточены в жировых депо (подкожная клетчатка, брыжейка, сальник, эпикард, костный мозг). Жировая ткань выполняет не только обменную, но и опорную, механическую функцию. Поэтому она способна замещать атрофирующиеся ткани. Жировая ткань чрезвычайно пластична. Наибольшее значение в регуляции жирового обмена имеют гипоталамус, симпатиче- ская нервная система, гипофиз, половые железы, надпочечники и щитовидная железа.

44

Рис. 17. Разрастание жировой ткани в строме поджелудочной железы (сахарный диабет). Рис. 18. Ожирение сердца. Под эпикардом толстой слой жира.

Общее ожирение, или тучность,- увеличение количества ней- тральных жиров в жировых депо, имеющее общий характер. Оно выра- жается в обильном отложении жиров в подкожной клетчатке, сальнике, бры- жейке, средостении, эпикарде. Жировая ткань появляется также там, где она обычно отсутствует или имеется лишь в небольшом количестве, например в поджелудочной железе (рис. 17), строме миокарда.

Большое клиническое значение имеет ожирение сердца при тучно- сти. Жировая ткань, разрастаясь под эпикардом, окутывает сердце, как футля- ром (рис. 18). Она прорастает строму миокарда, особенно в субэпикар- диальных отделах, что ведет к атрофии мышечных клеток. Ожирение обычно резче выражено в правой половине сердца. Иногда вся толща миокарда пра- вого желудочка замещается жировой тканью, в связи с чем может произойти разрыв сердца.

Антиподом общего ожирения является истощение, в основе которого лежит атрофия. Истощение наблюдается также в терминальной стадии кахексии (от греч. kakos - плохой, hexis — состояние).

Классификация. Она основывается на различных принципах и учитывает причину, внешние проявления болезни, степень превышения «идеальной мас- сы» тела, морфологические изменения жировой ткани.

По этиологическому принципу выделяют первичную и вторич- ную формы ожирения. Причина первичного ожирения неизвестна. Вто- ричное ожирение является симптоматическим и встречается при ряде цере- бральных эндокринных и наследственных заболеваний.

По внешним проявлениям различают симметричный (универ- сальный), верхний, средний и нижний типы ожирения. При симметричном ти- пе жиры относительно равномерно откладываются в разных частях тела.

45

Верхний тип характеризуется накоплением жира преимущественно в области подкожной клетчатки лица, затылка, шеи, верхнего плечевого пояса, мо- лочных желез. При среднем типе жир откладывается в подкожной клетчат- ке живота в виде фартука, при нижнем типе — в области бедер и го- леней.

По превышению массы тела больного выделяют несколько степеней ожирения. При I степени ожирения избыточная масса тела составля- ет 20-29%, при П-30-49%, при III-50-99% и при IV - до 100% и более.

При морфологической классификации ожирения учитывают число адипозоцитов и их размер. На этом основании выделяют гипертрофи- ческий и гиперпластический типы общего ожирения. При гипертрофиче- ском типе жировые клетки увеличены в 2 раза и содержат в несколько раз больше триглицеридов, чем обычные; при этом число адипозоцитов не ме- няется; течение злокачественное. При гиперпластическом типе число адипозоцитов увеличено (известно, что число жировых клеток достигает мак- симума в пубертатном периоде и в дальнейшем не меняется); течение доброкачественное.

Механизмы развития общего ожирения разнообразны. Во-первых, оно не- редко возникает в результате несбалансированного питания, превышающего энергетические затраты организма (алиментарное о ж и р е н и е), что может быть связано с семейными привычками, профессией (ожирение у пова- ров, кондитеров). При этом большое значение в развитии ожирения имеет из- быточное превращение углеводов в жиры, особенно при злоупотреблении бо- гатой углеводами пищей (метаболическое ожирение). Во-вторых, ожирение может быть связано с рядом факторов, которые ведут к понижен- ной мобилизации жира из жировых депо И недостаточному его использова- нию как источника энергии при нормальном питании. Среди этих факторов большое значение имеет снижение мышечной активности, хроническая алко- гольная интоксикация, гипотиреоз и др. В-третьих, к развитию ожирения ве- дут нарушения нейроэндокринной регуляции жирового обмена (соотношение липолитических и антилиполитических гормонов). О церебральном ожирении говорят при развитии патологического процесса (опухоль, энце- фалит, травма) в подкорковых узлах,- промежуточном мозге. Эндокринное ожирение возникает при гиперкортицизме (синдром Иценко — Кушинга), климаксе и евнухоидизме. Ярким примером нейроэндокринного ожи- рения является адипозогенитальная дистрофия, в основе которой лежит по- ражение гипофиза и промежуточного мозга. Наконец, в-четвертых, в развитии ожирения велика роль наследственных (семейно-конституциональных) факто- ров.

Значение общего ожирения огромно. Будучи проявлением ряда заболева- ний, оно определяет развитие тяжелых осложнений. Избыточная масса тела, например, является одним из факторов риска при ишемической болезни сердца.

Исход общего ожирения редко бывает благоприятным.

При увеличении количества жировой клетчатки, имеющем местный характер, говорят о липоматозах, Среди них наибольший интерес представляет болезнь Деркума (lipomatosis dolorosa), при которой в подкож- ной клетчатке конечностей и туловища появляются узловатые болезненные отложения жира, похожие на липомы. В основе заболевания лежит полиглан- дулярная эндокринопатия. Местное увеличение количества жировой ткани не- редко является выражением вакатного ожирения (жирового замеще- ния) при атрофии ткани или органа (например, жировое замещение почки или вилочковой железы при ее атрофии).

46

Антиподом липоматозов служат регионарные липодистрофии, сущность которых состоит в очаговой деструкции жировой ткани и распаде жиров нередко с воспалительной реак- цией и образованием липогранулем (например, липогранулематоз при рецидивирующем ненагнаивающемся панникулите, или болезни Вебера -Крисчена).