Приступ бронхиальной астмы. Врачебная тактика при приступе бронхиальной астмы.

• Хотя бронхиальная астма является наиболее частой причиной остро возникшей одышки, сопровождающейся свистящим дыханием, также должны быть рассмотрены другие причины, особенно у пожилых пациентов или при отсутствии положительного эффекта от лечения.  • Тяжесть приступа можно легко недооценить.

Обеспечьте подачу 40—60 % кислорода и введение 5 мг сальбутамола или 10 мг тербуталина через небулайзер, заправленный кислородом. Быстро оцените тяжесть приступа. Находится ли пациент в ясном сознании? Может он/она говорить полными предложениями или только с трудом отдельными словами? Оцените пиковую скорость выдоха, частоту дыхания, сатурацию, частоту пульса и АД. Выслушайте легкие.

Представляет ли приступ угрозу для жизни? Любой из перечисленных ниже признаков указывает на угрозу для жизни пациента с приступом бронхиальной астмы:  • Немая грудная клетка, цианоз, слабые дыхательные усилия.  • Брадикардия или артериальная гипотензия.  • Изнеможение, спутанность сознания или кома.  • Пиковая скорость выдоха < 30 % от прогнозируемого или предыдущего лучшего результата.

Если наблюдается один или более из этих признаков, катетеризируйте периферическую вену, подключите ЭКГ-монитор и:  • Пригласите анестезиолога на случай, если понадобится экстренная искусственная вентиляция легких.  • К небулайзерной смеси добавьте 0,5 мг ипратропиума.  • Введите внутривенно 200 мг гидрокортизона.  • Введите внутривенно 250 мг аминофиллина в течение 20 мин (если пациент еще не принял теофиллин внутрь) или 250 мкг сальбутамола в течение 10 мин, затем переходите на его внутривенное капельное введение.

Если имеются признаки угрозы для жизни или сатурация < 92 %, проконтролируйте газовый состав артериальной крови. У других пациентов оценивать газы артериальной крови нет необходимости (выполнение данной процедуры без показаний может отвлечь внимание от поиска решения по купированию приступа). Для исключения пневмонии или пневмоторакса организуйте рентгенографию органов грудной клетки.

Если состояние пациента через 15—30 мин не улучшается:  • Обеспечьте более частое введение сальбутамола через небулайзер (вплоть до каждых 15—30 мин).  • Добавьте к небулайзерной смеси 0,5 мг ипратропиума и повторяйте его введение каждые 6 ч.  • Введите внутривенно 200 мг гидрокортизона.  • Исключите обструкцию верхних дыхательных путей (стридор, отек гортани, повышение РаС02) и другие причины одышки.

Если состояние пациента все равно не улучшается:  • Начните инфузию аминофиллина (если только пациент не принимает теофиллин внутрь) или сальбутамола.  • Переведите пациента в отделение интенсивной терапии, если наблюдаются: ухудшение показателей пиковой скорости выдоха, усиливаются или сохраняются гипоксия и гиперкапния или отмечается сильное утомление пациента.

Лечение бронхиальной астмы. Легкие приступы бронхиальной астмы купируют пероральным приемом теофедрина или эфедрина гидрохлорида или ингаляцией препаратов из группы бета-адреномиметиков: фенотерол (беротек, партусистен) или салабутамол (вентолин). Одновременно могут быть использованы отвлекающие средства: банки, горчичники, горячие ножные ванны. При отсутствии эффекта эфедрина гидрохлорид или адреналина гидрохлорид можно ввести подкожно. При наличии противопоказаний к их применению внутривенно вводят 10 мл 2,4 % раствора эуфиллина на изотоническом растворе натрия хлорида. Применяют также увлажненный кислород.

При тяжелых приступах и наличии резистентности к бета-адренергическим препаратам терапия заключается в медленном внутривенном введении эуфиллина из расчета 4 мг/кг массы тела больного. Кроме того, дают увлажненый кислород.

При резистентности к бета-адренергическим препаратам и метилксантинампоказаны глюкокортикоидиые препараты, особенно больным, которые принимали эти препараты в поддерживающей дозе. Больным, не получавшим глюкокортикоиды, первоначально вводят 100-200 мг гидрокортизона, затем введение повторяют через каждые б ч до купирования приступа. Стероидзависимым больным назначают большие дозы из расчета 1 мкг/мл, то есть 4 мг на 1 кг массы тела через каждые 2 ч. Лечение астматического статуса проводят с учетом его формы и стадии.

При анафилактической форме показано экстренное введение адренергических препаратов, вплоть до внутривенной инъекции адреналина гидрохлорида (при отсутствии противопоказаний). Обязательна элиминация лекарственных препаратов, вызвавших астматический статус. Внутривенно вводят достаточные дозы глкжокортикоидов (по 4-8 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела) с интервалом 3-6 ч. Проводят оксигенацию, назначают антигистаминные препараты.

Лечение метаболической формы астматического статуса зависит от его стадии и включает кислородную, инфузиоиную и медикаментозную терапию. В I стадии применяют кислородно-воздушную смесь, содержащую 30-40% кислорода. Кислород подают через назальную канюлю со скоростью 4 л/мин не более 15-20 мин в течение каждого часа. Инфузионная терапия восполняет дефицит жидкости и устраняет гемокоицентрацию, разжижает мокроту. В первые 1-2 ч показано введение 1 л жидкости (5 % раствора глюкозы, реополиглюкина, полиглюкина). Общий объем жидкости за первые сутки - 3-4 л, на каждые 500 мл жидкости добавляют 10 000 ЕД гепарина, затем его дозу увеличивают до 20 000 ЕД в сутки. При наличии декомпенсированного метаболического ацидоза внутривенно вводят 200 мл 2-4% раствора натрия гидрокарбоната. При дыхательной недостаточности использование раствора натрия гидрокарбоната ограничивают. Медикаментозную терапию проводят согласно следующим основным правилам:

1. полный отказ от применения бета-адреностимуляторов;

2. использование больших доз глюкокортикостероидов;

3. в качестве бронхолитических средств применяют эуфиллин или его аналоги.

Массивная глюкокортикостероидная терапия, используемая при астматическом статусе, оказывает противовоспалительное действие, восстанавливает чувствительность бета-рецепторов к катехоламинам и потенцирует их действие. Кортикостероиды назначают внутривенно из расчета 1 мг гидрокортизона на 1 кг массы тела в 1 ч, т.е. 1 - 1,5 г в сутки (при массе тела 60 кг). Преднизолон и дексазон используют в эквивалентных дозах. В I стадии начальная доза преднизолона равна 60-90 мг. Затем вводят по 30 мг препарата через каждые 2-3 ч до восстановления эффективного кашля и появления мокроты, что свидетельствует о восстановлении бронхиальной проходимости. Одновременно назначают пероральные глюкокортикоидиые препараты. После выведения больного из астматического статуса дозу парентеральных глкжокортикоидов ежесуточно снижают на 25 % до минимальной (30-60 мг преднизолона в сутки).

В качестве бронходилататоров применяют эуфиллин, начальная доза которого равна 5-6 мг/кг массы тела. В дальнейшем его вводят фракционно или капельно из расчета 0,9 мг/кг в 1 ч до улучшения состояния. После этого назначают поддерживающую терапию, эуфиллин вводят в дозе 0,9 мг/кг через каждые 6-8 ч. Суточная доза эуфиллина не должна превышать 1,5-2 г. Сердечные гликозиды не всегда целесообразно применять из-за гипердинамического режима кровообращения при астматическом статусе.

Для разрежения мокроты можно применить простые, эффективные методы: перкуссионный массаж грудной клетки, питье горячего боржоми (до 1 л).

Во II стадии астматического статуса применяют тот же комплекс мероприятий, что и в I стадии. Однако используют более высокие дозы глюкокортикоидных препаратов: 90-120 мг преднизолона с интервалом в 60-90 мин (или 200-300 мг гидрокортизона). Рекомендуются вдыхание гелиево-кислородной смеси (гелия 75%, кислорода - 25%), лаваж в условиях осторожной бронхоскопии под наркозом, длительная перидуральная блокада, ингаляционный наркоз.

В III стадии астматического статуса лечение больных проводят совместно с реаниматологом. Прогрессирующее нарушение легочной вентиляции с переходом в гиперкапническую кому, не поддающееся консервативной терапии, является показанием к применению ИВЛ. При ее проведении через интубационную трубку каждые 20-30 мин осуществляют промывание трахеобронхиальных путей в целях восстановления их проходимости. Инфузионную и медикаментозную терапию проводят согласно изложенным выше правилам. Внутривенно вводят глюкокортикостероиды (150-300 мг преднизолона с интервалом 3-5 ч).

Необходимо отметить, что препараты, применяемые в терапии неосложненной бронхиальной астмы, при астматическом статусе назначать не рекомендуется. К ним относят бета-адреномиметики, препараты с седативным эффектом (морфина гидрохлорид, промедол, седуксен, пипольфен), холиноблокаторы (атропина сульфат, метацин), дыхательные аналептики (коразол, кордиамин), муколитики (ацетилцистеин, трипсин), витамины, антибиотики, сульфаниламиды, а также альфа- и бета-стимуляторы.

Больные с астматическим статусом в обязательном порядке должны быть госпитализированы в палаты интенсивной терапии или отделение реанимации и интенсивной терапии.

Неотложная помощь

I стадия

Внутривенно капельно 2,4% эуфиллин 10-15мл в 200 мл 0,9 % NaCl через каждые 2 часа.

Преднизолон по 10 мл каждые 2 часа до отхождения мокроты. Жидкости – 1-2 литра в сутки, контроль диуреза, увлажнённый кислород, вибромассаж.

II стадия

Преднизолон 20-30 мл внутривенно или per os, эуфиллин внутривенно капельно.

При ацидозе – 200 мл 4% гидрокарбоната Na, оксигенотерапия.

Если эффекта нет, переводят в реанимацию.

III стадия

ИВЛ, преднизолон, бронхолитики, внутривенно капельно введение жидкости, оксигенотерапия.

9. Астматический статус:

Наиболее эффективным при лечении астматического состояния является ГКС терапия - она повышает чувствительность b-адренорецепторов бронхов, способствует ликвидации отека слизистой оболочки бронхов, устраняет угрозу развития недостаточности коркового слоя надпочечников - и прежде всего у гормонозависимых больных. Гормоны (обычно преднизолон) вводятся в дозах, достаточных доя купирования статуса в ближайшие 10-12 часов. Они назначаются каждые 1,5-3 часа в зависимости от тяжести состояния больного (по 60-120 мг при необходимости и более преднизо-лона внутривенно), с одновременным приемом внутрь, до купирования астматического состояния. Большие дозы глюкокортикоидов, примененные за короткое время, обычно не приводят к синдрому отмены. При достаточной дозе глюкокортикоидов и чем раньше начато ими лечение, тем быстрее и лучше эффект.

В стадии гипоксической комы больной нуждается в продолжении интенсивной терапии и проведении реанимационных мероприятий. Хотелось бы отметить, что при адекватной терапии гипоксическая кома обычно не развивается - в своей практике мы ни разу ее не видели.

Сердечные гликозиды применяются только по строгим показаниям - при явлениях правожелудочковой недостаточности.

Нецелесообразно назначение антигистаминных препаратов из-за их «высушивающего» действия на слизистую бронхов.  Следует подчеркнуть, что смерть от бронхиальной астмы - в большинстве своем это трагическая развязка цепи неудачных или попросту ошибочных лекарственных назначений, осуществляемых на амбулаторном и стационарном этапах лечения. В исследовании Британской торакальной ассоциации показано, что до 82% смертельных исходов у больных бронхиальной астмой можно было предотвратить.

Большинство авторов единодушно в том, что в значительной части случаев у истоков фатального течения астматического статуса лежит субъективный фактор, а именно:  - злоупотребление медикаментами, прежде всего симпатомиметиками;  - неадекватное лечение астматического приступа (статуса);  - «облегченная» оценка врачом и самим пациентом тяжести течения бронхиальной астмы.  Следует отметить, что «каждая госпитализация больного астмой должна расцениваться как неудача курирующего врача» (Е. Н.Сидоренко).

При выявлении синдрома нарушения ритма врач встречается со следующими ситуациями:  • нарушения ритма осложненные или неосложненные;  • в ряде случаев невозможна своевременная ЭКГ диагностика;  • впервые возникшее нарушение ритма у «практически здорового» или у больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы;  • повторно возникшее нарушение ритма («было подобное ранее»).

Исходя из клинических наблюдений, мы подразделяем острые нарушения ритма на осложненные и неосложненные. Выбор метода лечения зависит от наличия осложненного или неосложненного нарушения ритма. Тактика ведения больных в обоих случаях существенно отличается. Так, при осложненном нарушении ритма больной нуждается в экстренной помощи. Больные же с неосложненным нарушением ритма нуждаются в неотложной помощи.