logo
Программа Средства и методы ФР

Лекция №2 Врожденный вывих бедра.

Врожденный вывих бедра является наиболее частой деформацией опорно-двигательного аппарата из всех врожденных пороков развития. Данная патология встречается у 2-3 детей из каждой 1000 новорожденных. Врожденный вывих бедра чаще (в 5 раз) встречается у девочек, преимущественно поражается левый тазобедренный сустав.

Отмечается недоразвитие всех составляющих элементов тазобедренного сустава: неглубокая вертлужная впадина, медленно окостеневающая небольшая головка бедра с укороченной шейкой, недоразвитие капсуло-связочного и мышечного аппарата, растяжение суставной сумки. При этом головка бедренной кости смещается кверху и кзади по подвздошной кости.

Клиническая картина врожденного вывиха бедра проявляется с первых дней жизни в ограничениях пассивного отведения согнутых в тазобедренном и коленном суставе ног, наличии симптома соскальзывания или «щелчка» который появляется в момент отведения и последующего сведения бедра, ассиметрии ягодичных складок и складок на внутренней поверхности бедра, наружной ротации бедра со стороны вывиха, лордозе поясничного отдела, атрофии ягодичных мышц, снижении температуры тела со стороны повреждения. Перечисленные симптомы не всегда ярко выражены.

В более поздние сроки постановки диагноза отмечается укорочение конечности, позднее начало ходьбы и «утиная» походка (плавно переваливающаяся). Раннее начало лечения приносит наиболее эффективные результаты.

Лечение врожденного вывиха бедра начинают в родильном доме с широкого пеленания в течение первых 3 месяцев. Тактика последующего лечения может быть консервативной или оперативной.

При консервативном лечении осуществляется ортопедическое вправление тазобедренного сустава шинами ЦИТО, Волкова, Виленского и др., гипсовой повязкой в течение 3-4 месяцев с общей длительностью воздействия от 1 до 3 лет. Цель данного метода лечения щадящее постепенное восстановление формы сустава и длительная фиксация в положении максимальной коррекции.

Оперативное лечение применяют при отсутствии положительных результатов консервативного лечения. Осуществляется артротомия с артропластикой

В реабилитации детей с врожденным вывихом бедра лечебная физкультура является основным средством формирования здорового сустава и единственным средством поддержания моторного развития ребенка.

Задачи ЛФК (по Старковой В.Л.):

  1. профилактика и устранения контрактуры приводящих мышц бедра;

  2. формирование тазобедренных суставов, восстановление их формы, фиксация суставов в положении максимальной коррекции (совместно с ортопедами);

  3. укрепление мышц производящих движение в тазобедренных суставах (сгибание, разгибание, отведение, вращение внутрь);

  4. развитие в полном объеме активных движений в тазобедренных суставах;

  5. коррекция вальгусного положения коленных и голеностопных суставов, возникающих при лечении с использованием шин.

Средства реабилитации используемые при врожденном вывихе бедра: лечение положением, физические упражнения и массаж, дополненные физиотерапевтическими процедурами.

Лечение положением. Одно из первых и наиболее доступных средств. Используется и осуществляется родителями.

  1. При незначительной дисплазии в течении первых 3м используется широкое пеленание ( в четверосложенную пеленку кладут между согнутыми и отведенными бедрами).

  2. При контакте с мамой сидя ребенок расположен к ней лицом, ножки в стороны и поддерживается под спину. Когда мама стоит ребенок также удерживается лицом к маме, ножками «обхватывая» ее туловище. При ношении ребенка используется «кенгуру». Длительное использование, которого нежелательно, т.к. приводит к устойчивому отведению передних отделов стопы кнаружи и их вальгированию.

  3. В положении лежа на животе, ноги ребенка с отведенными и согнутыми стопами должны быть вне матраца, в противном случае усиливается спазм мышц-аддукторов бедер.

Физические упражнения. Различают общеразвивающие и специальные упражнения. ОРУ в данном случае начинают использовать с первых дней жизни в качестве рефлекторных упражнений, а по мере взросления ребенка - с учетом его психомоторного развития. Специальные упражнения способствуют улучшению трофических процессов в тазобедренных суставах и прилежащих тканях. Это упражнения для тазобедренных суставов, мышц бедер и ягодиц. С учетом возраста ребенка применяются пассивные (до 1 года) и активные упражнения (от 1 до 3 лет).

На первом году жизни, как правило, физические упражнения сочетаются с массажем. При врожденном вывихе бедра используют обычно классический массаж с приемами поглаживания, растирания и легкое разминание мышц поясничной области, ягодиц, передней, задней и боковой поверхности бедра и мягкий точечный массаж ягодичных мышц у головки бедра, которые сочетаются с приемами расслабления мышц приводящих бедро.

Эффективным являются применения теплой ванны, подводного массажа, парафиновых аппликаций, грязелечения.

Детям старше 3-х месяцев лечебная гимнастика проводится 3-5 раз в день родителями по 5-10 мин. Для детей дошкольного возраста для закрепления результатов консервативного лечения, а в некоторых случаях и для долечивания используются лечебная гимнастика не реже 3 раз в неделю по 20-25 мин с использованием активных физических упражнений в разгрузочном и.п.

Примерный комплекс ЛГ для детей дошкольного возраста (5-6 лет) при консервативном лечения врожденного вывиха бедра.

Вводная часть занятия 3-5 мин

  1. Ходьба с коррекцией неправильной установки стоп.

  2. Дыхательные упражнения в ходьбе или стоя, с равномерной нагрузкой на обе конечности.

Основная часть занятия 15-20 мин

  1. И.п. лежа на спине. Попеременное сгибание-разгибание стоп 4-6 раз.

  2. И.п. - то же. Попеременное сгибание разгибание ног в коленном и тазобедренном суставах 6-8 раз.

  3. И.п. - то же. Отведение и приведение прямой ноги. Движение выполняется без опоры о пол. 4-6 раз каждой ногой. Носок на себя, стопа удерживается вертикально. Дыхание произвольное.

  4. И.п. - то же. Одновременно потянуться двумя руками вверх пятками вниз. Вернуться в и.п. расслабиться. 3-4 раза. Дыхание произвольное (самовытяжение).

  5. И.п. - то же. Попеременно отбивать ногами подвешенный на высоте 40-50 см мяч, 4-6 раз каждой ногой.

  6. И.п. - то же ноги согнуты, стопы стоят на полу. Медленное, плавное разведение ног в стороны и возвращение в и.п. 4-6 раз. Дыхание произвольное.

  7. И.п. - то же, методист удерживает ноги ребенка за голеностопный сустав и выполняет легкую вибрацию всей конечности. 3-4 раза каждую ногу. Можно выполнить на двух конечностях одновременно.

  8. И.п. - лежа на здоровом боку, отведение прямой ноги в сторону, возвращение в и.п. Повторить 4-6 раз.

  9. И.п. - лежа на животе. Напрягать и расслаблять ягодичные мышцы, 6-8 раз.

  10. И.п. - то же, движение ногами как при ползании по «пластунски», 4-6 раз каждой ногой.

  11. И.п. - то же как 7, но отбивать мяч пяткой, 4-6 раз каждой ногой.

  12. И.п. - то же. Легкое поколачивание пятками по ягодицам 4-6 раз. Пауза отдыха.

  13. И.п. - стоя на четвереньках. Отведение согнутой ноги до горизонтального уровня, 3-4 раза каждой ногой.

  14. Игра.

Заключительная часть 2-3 мин.

  1. Ходьба, с попеременным потряхиванием ногами.

  2. И.п. стоя, руки в стороны, сжать, разжать пальцы кисти 3-4 раза.

При оперативном методе лечения в реабилитации детей с врожденным вывихом бедра выделяют 5 периодов: предоперационный, период иммобилизации, период пассивных движений (ранний постиммобилизационный), период активных движений (поздний постиммобилизационный), период обучения ходьбе (тренировочный).

Лечебная гимнастика, начинается с первого дня поступления ребенка в стационар на оперативное лечение.

Задачи ЛГ предоперационного периода:

Под действием физических упражнений улучшается функциональное состояние мышц тазобедренного сустава. Ребенок приобретает навык расслабления мышц, что особенно важно при использовании скелетного вытяжения при высоком стоянии головки бедра. Массаж области тазобедренного сустава применяют в течение 3-4 недель.

В послеоперационном периоде ЛГ назначается со 2-го дня.

Задачи реабилитации в послеоперационном периоде:

Средства данного периода: УВЧ, диадинамические или навокаин-электрофорез, теплолечение, электростимуляция, ванны и лечебная гимнастика.

УВЧ- терапия начинается со 2 дня после операции и длиться до 10-го дня. Под действием УВЧ осуществляется ускорение кровообращения, усиливаются иммунобиологические процессы проявляется бактерицидное, антиспазматическое, обезболивающее действие, уменьшается отечность тканей.

Диадинамометрия используется на область тазобедренного сустава через «окошко» в гипсовой повязке, в течение 6 мин ежедневно. Данный метод оказывает обезболивающее действие, стимулирует процессы регенерации.

Новакаин-электрофорез (выше и ниже гипсовой повязки) в течении 15-20 мин ежедневно. Начинают использовать со 2-го дня по 10-11 день. После снятия иммобилизации электрофорез применяют непосредственно на область тазобедренного сустава. Всего 12-15 процедур.

Парафино-озокеритовые аппликации на область сустава с t 44-480С в течении 40-50 дней (15-20 процедур). Начиная с 4-го месяца применяют грязевые аппликации 40-420С, длительностью 20 мин, через день в течение месяца.

Электростимуляция 4-х главой мышцы бедра - 15 мин ежедневно, начиная с 21 дня (постиммобилизационный период) проводят в течение 40 дней, затем назначают электростимуляцию ягодичных мышц в течение 30 дней.

У детей школьного возраста гипсовую повязку снимают через 30-35 дней после операции. Для улучшений консолидации проводят фосфор-кальций электрофорез. Последнее целесообразно чередовать с ультразвуком на область проекции головки и шейки бедра, что стимулирует репаративные процессы тканей сустава.

В раннем постиммобилизационном периоде при наличии выраженного болевого синдрома перед проведением пассивных движений рекомендуется использование диадинамотерапии области сустава в течение 8-10 мин.

В восстановительном периоде широко используется ЛФК для восстановления функций нижних конечностей.

Врожденная мышечная кривошея (ВМК).

По частоте встречающихся случаев занимает 2-3 место после врожденного вывиха бедра и врожденной косолапости.

Врожденная мышечная кривошея - это неправильное положение головы, вызванное укорочением и функциональной неполноценностью одной из грудинно-ключично-сосцевидных мышц вследствие ее врожденного недоразвития или в результате действия интранатальных повреждающих факторов, сопровождающееся вторичными изменениями шейного отдела позвоночника и костей черепа.

Клиническая картина при ВМК следующая: голова наклонена в сторону пораженной мышцы и повернута в противоположную сторону с одновременным отклонением назад. Надплечье и лопатка при выраженной кривошеи на стороне поражения выше. Затылок со здоровой стороны нередко скошен. К вторичным изменениям при ВМК относятся асимметрия лица.

При средней и тяжелой степенях ВМК (II-III) отмечаться отставание ребенка в психомоторном развитии.

С ростом детей, перенесших ВМК отмечается сглаженность шейного лордоза, формирование патологического кифоза, отставание в росте тел позвонков за счет травмы ростковых зон, явления остеохондроза. При декомпенсированных стадиях ВМК развивается сколиотическая болезнь в грудном отделе позвоночника и более медленное восстановление нарушений в шейном отделе.

При комплексном консервативном и оперативном лечении детей с ВМК первостепенное место занимает ЛФК, используемая с первых дней установки диагноза.

Задачи ЛФК при врожденной мышечной кривошеи.

  1. улучшение трофики пораженной и здоровой грудино-ключично-сосцевидных мышц;

  2. уравновешивание мышечного тонуса, за счет устранения мышечной контрактуры пораженной мышцы и укрепления мышцы на здоровой стороне;

  3. нормализация объема движений в шейном отделе позвоночника;

  4. профилактика вторичных изменений (асимметрия лица, шеи, искривления позвоночника);

  5. предупреждение или устранение отставания в психомоторном развитии;

  6. повышение неспецифической сопротивляемости организма.

Для решения поставленных задач используются следующие средства: лечение положением, массаж, физические упражнения, упражнения в воде.

Лечение положением применяют по 2-3 раза по 1,5-2 ч в день поскольку новорожденные дети и дети грудного возраста большую часть времени лежат или спят, это средство легко и эффективно в применении.

  1. И.п. лежа на спине, без подушки, затылок ребенка укладывают в ватно-марлевое кольцо и придают голове правильное положение, надплечье удерживают с помощью мешочка с песком.

  2. И.п. лежа на спине, без подушки, под голову подкладывают сложенную в четверо толстую пеленку. При этом расположение кровати должно быть таковым, чтобы пораженная сторона была обращена к свету, игрушкам, звукам.

  3. И.п. лежа, сидя, стоя - используется картонно-ватно-марлевый воротник Шанца.

Массаж проводится в и.п. лежа на спине. Массажист стоит у изголовья ребенка. Осуществляют массаж пораженной и здоровой мышцы, при массаже больной стороны голова слегка повернута в сторону поражения для достижения наибольшего расслабления мышцы. Приемы выполняют подушечками пальцев в направлении от уха к ключице.

На пораженной стороне используют приемы поглаживания, растирания и непрерывной вибрации. Все приемы выполняются мягко, нежно и пластично, не вызывая у ребенка болевых ощущений. На здоровой стороне используют те же приемы, но добавляют разминание и прерывистую вибрацию. Приемы выполняются более интенсивно с целью укрепления и повышения тонуса данной мышцы.

Можно выполнять массаж в теплой воде (t 360С). Массаж пораженной и здоровой мышцы сочетается с приемами общего поглаживания верхних и нижних конечностей, мышц спины, живота и шеи.

Ловейко И.Д.; Фонарев М.И. предлагают попеременно сочетать приемы массажа с физическими упражнениями. Страковская В.Л. рекомендует физические упражнения проводить после массажа.

Примерные пассивные и рефлекторные упражнения для детей с кривошеей в периоды новорожденности и грудного возраста.

  1. И.п. - лежа на спине на кушетке или столе, голова лежит на руках методиста. Родители удерживают надплечья в фиксированном положении. Мягко, с легкой вибрацией выполняется поворот головы в пораженную сторону, затем здоровую.

  2. И.п. - то же, наклоны головы.

  3. И.п. - то же. Сгибание и разгибание головы в строго вертикальном направлении.

Упражнения 1-3 выполняются большое количество раз, с учетом возраста до 16-20 раз.

4. И.п. - лежа на боку. Рефлекторное упражнение (рефлекс Галанта). Методист подушечками пальцев (III и IV) проводит по паравертебральным зонам ~ 1 см от позвоночника снизу-сверху. При этом разгибается спина, голова, таз. Упражнение выполняется на каждом боку, для придания наибольшей коррекции можно сочетать выполнение упражнений на здоровом и больном боку 2:1. Повторяется 3-4 раза.

5. И.п. - лежа на животе. Методист стоит у ножек ребенка, захватывает за кисти руки ребенка и выполняет имитацию плавания «брассом».

6. И.п. - то же. Мягкое приподнимание головы, придерживая надплечье с поврежденной стороны. Повторяется 2-3 раза.

7. И.п. - то же. Рука находится под животом, другая удерживает ноги за голеностопный сустав, приподнимание ног и нижней части туловища. Руки ребенка вытянуты вперед. Побуждение к передвижению на руках. Повторяется 4-6 раз.

В более старшем возрасте добавляются и.п. сидя и стоя.

Курс ЛФК составляет 15-20 занятий, которые проводятся ежедневно или через день с перерывом между курсами 1-1,5 месяца (в это время основными упражнениями занимаются родители). До года ребенок должен получить 3-4 курса комплексной терапии и 2-3 курса до 7-летнего возраста. Кроме того, ежедневно до 2-х лет родители должны заниматься с ребенком 3-4 раза в день по 5-15 мин. После 2-х лет консервативное лечение не эффективно, т.к. к этому возрасту асимметрия лицевой части черепа становится необратимой.

С раннего возраста детям с кривошеей показаны занятия в бассейне при t воды 35-36 о.

Специальные упражнения используемые в воде

при врожденной мышечной кривошеи.

  1. И.п. - лежа на спине, руки методиста или родителей под затылком ребенка, подушечками больших пальцев выполняется поглаживание грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (шея ребенка в воде).

  2. И.п. - то же. Плавное перемещение ребенка за голову то в правую, то в левую сторону.

  3. И.п. - тоже. Круговое движение тела ребенка, придерживая его за голову так, чтобы пораженная сторона была на наружной части круга.

  4. И.п. - ребенок в пенопластовом чепчике, ножки вниз. Методист выполняет движение руками в стороны, вниз, осуществляя плавную коррекцию кривошеи, усиливая тягу со стороны повреждения.

  5. И.п. - лежа на животе, придерживая ребенка под подбородок, вести его по ширине бассейна, при этом другой рукой плавно придерживать пружинящими движениями приподнятое надплечье.

При легких формах ВМК рекомендуется использовать ортопедические аппараты разработанные Мироедовым В.Б. (1996), основанные на принципе дистракции мягких тканей на стороне поражения.

При невозможности коррекции кривошеи консервативным методом прибегают к операции и выделяют пред- и послеоперационный период.

На поликлиническом этапе реабилитации занятия продолжаются до 9-12 месяцев. Главная задача ЛФК - полное восстановление функции оперированной мышцей. С этой целью используются различные упражнения головой с сопротивлением и отягощением из различных и.п. Продолжается коррекция осанки (особенно ее грудного отдела).

До 14 лет дети с ВМК находятся на диспансерном учете.

Врожденная косолапость.

Врожденная косолапость распространенное заболевание опорно-двигательного аппарата у детей, встречается в 0,1% случаев у новорожденных, преимущественно у мальчиков, чаще двухстороннее. Косолапость- это стойкая приводяще-разгибательная контрактура стопы.

Этиология. Врожденное нарушение развития голеностопного сустава и мышечно-связочного аппарата его формирующего.

Патогенез. Больше всего подвержены патологическому процессу мышцы и связки. Отмечается недоразвитие и укорочение внутренней и задней группы связок и сухожилий сгибателей стопы. Большеберцовая мышца укорочена, ее брюшко утолщено. Мышцы и сухожилия стопы расположены аномально, наблюдаются добавочные мышцы. Таранная кость выдвинута кнаружи и вперед.

Клиническая картина характеризуется:

Лечение ребенка должно начинаться сразу же после выписки из родильного дома. Оно может быть консервативным и оперативным. При легкой косолапости используются корригирующие бинтовые повязки, в других случаях гипсовые повязки с последующей заменой гипсовыми лонгетами. При значительных дефектах голеностопного сустава используют оперативное лечение.

Лечение положением. Особенности физиологии новорожденных, а также детей 1 года, особенно первых месяцев жизни: пластичность, податливость, растяжимость тканей - обеспечивают возможность удержания патологически измененной стопы в корригированном положении. Это дает возможность костям правильно фиксированной стопы расти и развиваться нормально. В течение поэтапной коррекции гипсовыми повязками ( проводится ортопедом) в занятиях ЛФК сочетаются средства общеукрепляющего воздействия на весь организм ребенка с упражнениями и приемами массажа для больной ноги. В легких случаях косолапость ограничивают корригирующими повязками (Рис.27).

После снятия гипсовой повязки и заменой ее фиксирующей съемной гипсовой лонгетой назначают специальный массаж и упражнения для стопы и голени. Сразу после их проведения фиксируют положение стопы гипсовой лонгетой.

Большая эффективность коррекции косолапости достигается тепловыми процедурами: теплые ванн для ног (+36...+370С); физиотерапевтические процедуры. Полезно заниматься дома после сна ребенка.

Лечение с использованием гипсовых повязок носит этапный характер.

Первый этап лечения (период применения этапных гипсовых повязок), проводится в течение года со сменой повязки 1 раз в неделю и начинается с 1-2 месячного возраста.

Задачи ЛФК и физиотерапии 1 этапа:

Средства: лечение положением (гипсовая иммобилизация), массаж, физические упражнения и физиотерапия.

Массаж. Проводится массаж тела, верхних конечностей, живота, свободных от иммобилизации сегментов иммобилизированной ноги (бедро, верхняя треть голени).

Физические упражнения: общеразвивающие и специальные. К специальным относятся пассивные упражнения в нижних конечностях, выполняемые безболезненно и с полной амплитудой.

Второй этап лечения (после окончательного снятия иммобилизации) длится до полного восстановления функции голеностопного сустава.

Задачи:

Средства: массаж и физические упражнения, упражнения в воде, физиотерапия.

Массаж. На фоне общего массажа, применяется специальный массаж голени и стопы для нормализации мышечного тонуса. Расслабляющие приемы используются на внутренней и задней группе мышц (поглаживание, потряхивание, вибрация). Укрепляющие (стимулирующие) приемы используются на растянутых мышцах - передней и наружной группах мышц (поглаживание, растирание, разминание). Этой методикой пользуются при использовании корригирующих повязок.

Физические упражнения проводятся после массажа и физиопроцедур. Используются специальные упражнения лежа (пассивно-активные): сгибание и разгибание стопы, сидя - перекаты с пятки на носок, стоя у гимнастической стенки приседания. Круговые вращения в тазобедренном суставе, сгибание и разгибание нижних конечностей. Также применяют общеразвивающие упражнения , упражнения игрового характера, дыхательные упражнения.

Упражнения в теплой воде. После гипсовой иммобилизации хорошо использовать раннюю осевую нагрузку - ходьбу по дну бассейна, скольжение на воде (для старших дошкольников, школьников), все возможные движения в голеностопном суставах (отталкивания, прыжки, подскоки).

При использовании корригирующих бытовых повязок можно использовать упражнения, что и на суше при t 36-370С. Это позволит более эффективно расслабить спастические мышцы.

Физиотерапия. Влажные укутывания голени и стопы больной конечности при t 39-410С в течении 25-30 мин ежедневно или через день. Курс 20-25 процедур. Электростимуляция пронаторов стопы в течение 10-15 мин с прерыванием по 2 мин, через каждые 3 мин воздействия, ежедневно. Курс 15-25 процедур.

Повторные курсы физиотерапии при развивающейся мышечной атрофии целесообразно проводить с перерывом в 2-3 месяца.

Пупочная грыжа.

Это чаще врожденной дефект.

Этиология. Ослабленный мышечный тонус передней брюшной стенки, неполное замыкание пупочного кольца, внутриутробные аномалии развития брюшной стенки. Длительный плач.

Патогенез. Из пупочного кольца (над пупком) выходят подвижные внутренние органы - сальник, петли тонкой кишки.

Клиническая картина. Выпячивание кожи из пупочного кольца. При легком надавливании на данный участок ощущается «бульканье». Формы пупочной грыжи - округлая, продолговатая. В раннем возрасте грыжа легко вправляется и при постоянных занятиях ЛГ и массажем проходит бесследно.

Соматически ослабленные дети со слабо выраженным подкожным жировым слоем, гипотоничной мышечной системой и пониженной резистентностью в наибольшей степени подвержены пупочной грыже.

Задачи ЛФК при врожденной пупочной грыже:

Средства: лечение положением, массаж и физические упражнения.

Лечение положением используется как во время сна, так и в период бодрствования. И.п. - лежа на животе уменьшает боли в животе (т.к. способствует отхождению газов), увеличивает возможность активных движений конечностями и туловищем, препятствует выпячиванию грыжи.

Массаж. Общий массаж начинают со 2-3 недели жизни ребенка. Приемы выполняются легко и безболезненно, не вызывая плача у ребенка. Обязательно перед использованием специальных приемов осуществляют вправление грыжи легким надавливанием пальцев. При невозможности удержать грыжу во время массажа одна рука ее утапливает, другая выполняет приемы.

Приемы массажа выполняемые на мышцах брюшного пресса

(и.п. - лежа на спине).

  1. Круговое поглаживание живота по часовой стрелке.

  2. Встречное поглаживание (по ходу толстого кишечника)

  1. Поглаживание косых мышц живота. Кисти массажиста обхватывают заднебоковую поверхность грудной клетки и выполняют движение навстречу друг другу сверху вниз и кпереди. При этом пупок прячется в кожную складку.

В лечебной гимнастике используются упражнения для укрепления мышечного корсета, особенно прямых и косых мышц живота.