Цирроз печени

Цирроз пе ч е н и — хроническое заболевание, характеризующееся нара- стающей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Термин "цирроз печени"(от греч. kirr- hos — рыжий) ввел Лаэннек (1819), имея в виду особенности морфологических изменений печени (плотная бугристая печень рыжего цвета).

Классификация. Современные классификации цирроза печени учитывают этиологические, морфологические, морфогенетические и клинико-функцио- нальные критерии.

Этиология. В зависимости от причины, ведущей к развитию цирроза, раз- личают: 1)инфекционный (вирусный гепатит, паразитарные заболевания печени); 2) токсический и токсик о-аллергический (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества, аллергия); 3) б и - лиарный (холангит, холестаз разной природы); 4) обменно-алимен- тарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов, цир- розы накопления при наследственных нарушениях обмена); 5) циркуля- торный (хронический венозный застой в печени).

Основное клиническое значение в настоящее время имеют вирусный, алкогольный и билиарный циррозы печени. Вирусный цир- роз печени развивается обычно после гепатита типа В, а алкогольный, как правило, после атак алкогольного гепатита. В развитии первичного билиарно- го цирроза придают значение как аутоиммунной реакции в отношении эпите- лия внутрипеченочных желчных протоков, так и нарушению обмена желчных кислот; не исключается также связь с вирусным гепатитом (холангиолитиче- ская и холестатическая формы) и влиянием лекарственных средств.

Среди обменно-алиментарных циррозов особую группу составляют цир- розы накопления, или тезаурисмозы, которые встречаются при гемохроматозе и гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона — Коновалова). В основе тезаурисмозов лежат наследственные нару- шения обмена железа (гемохроматоз) или меди (гепатоцеребральная дистро- фия) с избыточным накоплением их в печени.

Патологическая анатомия. Характерными изменениями печени при циррозе являются: 1) дистрофия и некроз гепатоцитов; 2) извращенная регенерация; 3) диффузный склероз; 4) структурная перестройка и деформация органа.

Печень при циррозе плотная и бугристая, размеры ее чаще уменьшены, ре- же—увеличены. В зависимости от величины и характера узлов раз- личают следующие виды цирроза: 1) мелкоузловой; 2) крупноузловой; 3) сме- шанный (мелко-крупноузловой).

При мелкоузловом циррозе узлы регенерации одинаковой вели- чины, обычно не более 1 см в диаметре. Они имеют, как правило, монолобу- лярное строение; септы в них узкие. Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной величины, диаметр больших из них со- ставляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового.

Гистологически определяется резкое нарушение долькового строения пе- чени с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации. Узлы ре- генерации состоят из пролиферирующих гепатоцитов и пронизаны соедини- тельнотканными прослойками (септами): Появляются так называемые ложные дольки, в которых обычная радиарная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды расположены неправильно (центральная вена отсут- ствует, портальные триады обнаруживается непостоянно). По данным ми- кроскопического исследования, выделяют монолобулярный цирроз, если узлы-регенераты захватывают одну печенночную дольку, и мульти-

386

Рис. 290. Постнекротический цирроз печени. а — электрононг рамма: разраста- ние фибробластов (Фб) и кол-» лагеновых волокон (K.лB) между гепатоцитами в результате кол- лапса стромы печени; ЖК— желчный капилляр; БМ — ба- зальная мембрана капилляра, х 14250 (по Штайнеру); б — микроскопическая картина: не- сколько триад в поле соедини- тельной ткани.

лобулярный цирроз, если они строятся на неско- льких печеночных дольках. Патогенез и морфогенез.

Ключевым моментом в гене- зе цирроза являются ди- ет р о ф и я (гидропическая, баллонная, жировая)и н е к- роз гепатоцитов, возникаю- щие в связи с воздействием различных факторов. Гибель гепатоцитов ведет к усилен- ной их регенерации (митозы, амитозы; и появлению узлов регенерации и ложных до- лек, в синусоидах которых в связи с нарушениями

кровообращения появляется соединительнотканная мембрана. В результате этого связь гепатоцита с звездчатым ретикулоэндотелиоцитом прерывается, происходит так называемая капилляризация синусоидов. Так как кровоток в псевдодольках затруднен, основная масса крови воротной вены устремляется в печеночные-вены, минуя ложные дольки. Этому способствует и появление в соединительнотканных прослойках, окружающих псевдодольки, прямых связей (шунтов) между разветвлениями воротной и печеночных вен (внутрипеченочные портокавальные шунты). Нарушения микроциркуляции в ложных дольках ведут к гипоксии их ткани, развитию ди- строфии и некроза гепатоцитов. С нарастающими дистрофическими и некро- тическими изменениями гепатоцитов связаны проявления печеночн о-кле- точной недостаточности.

Формирование узлов-регенератов сопровождается диффузным фи- брозом. Развитие соединительной ткани обусловлено многими факторами: некрозом гепатоцитов, нарастающей гипоксией в связи со сдавлением сосудов печени экспансивно растущими узлами, склерозом печеночных вен, капилля- ризацией синусоидов. Фиброз развивается как в перипортальной ткани, так и внутри долек. В перипортальной ткани он связан с пролиферацией фибро- бластов. Внутри долек соединительная ткань образуется в результате коллап- са стромы на месте массивных фокусов некроза (склероз после кол- лапса) или вклинивания в дольку соединительнотканных перегородок, или септ, из портальных и перипортальных полей (септальный склероз). Выраженный склероз перипортальных полей и печеночных вен обусловливает

387

Рис. 291. Постнекротический цир- роз. Поверхность печени крупно- бугристая. Внизу увеличенная вслед- ствие цирроза селезенка.

развитие портальной гипер- тензии, в результате чего во- ротная вена разгружается не только через внутрипеченоч- ные, но и внепеченоч- ные портокавальные анастомозы. С деком- пенсацией портальной гипер- тензии связано развитие ас- цита, варикозного расшире- ния вен пищевода, желудка, геморроидального сплете ния и кровотечений из этих вен.

Следовательно, к с т р у к- турной перестройке идеформации печени ведут ее регенерация и скле- роз, причем перестройка за- трагивает все элементы пе- ченочной ткани — дольки, со- суды, строму. Структурная перестройка печени замы- кает порочный круг при циррозе: блок между кровью и гепато- цитами становится причиной гибели последних, а гибель гепатоцитов поддерживает мезенхимально-клеточную реакцию и извращенную регенера- цию паренхимы, что утяжеляет существующий блок.

Различают четыре морфогенетических типа цирроза: постнекро- тический, портальный, билиарный и смешанный.

Постнекротический цирроз развивается в результате массивных некрозов печеночной паренхимы. В участках некроза происходят коллапс ре- тикулярной стромы и разрастание соединительной ткани (цирроз после коллапса), образующей широкие фиброзные доля (рис. 290). В результате коллапса стромы происходит сближение портальных триад и центральных вен, в одном поле зрения обнаруживается более трех триад, что считается па- тогномоничным морфологическим признаком постнекротического цирроза (см. рис. 290). Псевдодольки состоят в основном из новообразованной пече- ночной ткани. Встречаются узелки-регенераты из многоядерных печеночных клеток. Характерны белковая дистрофия и некроз гепатоцитов, липиды в пе- ченочных клетках обычно отсутствуют. Нередки пролиферация холангиол, картина холестаза.

Печень при постнекротическом циррозе плотная, уменьшена в размерах, с крупными узлами, разделенными широкими и глубокими бороздками (крупноузловой или с м е ш а н ы й цирроз) (рис. 291).

Постнекротический цирроз развивается быстро (иногда в течение несколь- ких месяцев), связан с разнообразными причинами, ведущими к некрозу ткани печени, но чаще это — токсическая дистрофия печени, вирусный или алко- гольный гепатит. Для этого типа цирроза характерны ранняя печеночно-кле- точная недостаточность и поздняя портальная гипертензия.

388

Рис. 292. Портальный цирроз пе- чени.

а— электронограмма: фибробласты (Ф(>) и пучки коллагеновых волокон (КлВ) в перисинусоидальном простран- стве (ПсП); синусоид (Сд) сдавлен; в цитоплазме гепатоцитов капли липидов (77). х 6000 (по Давиду); б — микроско- пическая картина: ложные дольки раз- делены узкими прослойками соедини- тельной ткани.

Портальный цир- роз формируется вследствие вклинивания в дольки фиб- розных септ из расширенных и склерозированных порта- льных и перипортальных по- лей, что ведет к соединению центральных вен с порталь- ными сосудами и появлению мелких ложных долек. В от- личие от постнекротического портальный цирроз характе- ризуется однородностью ми- кроскопической картины — тонкопетлистой соедините- льнотканной сетью и малой величиной ложных долек (рис. 292). Портальный цир- роз обычно является финалом хронического гепатита и жирового гепатоза, поэтому морфологические признаки хронического воспаления и жировой ди- строфии гепатоцитов встречаются при этом циррозе почти постоянно. Печень при портальном циррозе маленькая, плотная, зернистая или мелкобугристая (мелкоузловой цирроз) (рис. 293).

Портальный цирроз развивается медленно (в течение многих лет), главным образом при хроническом алкоголизме (алкогольный цир- роз) и обменно-алиментарных нарушениях, так называемом пищевом дисба- лансе (пищевой цирроз).

Клинически характерны относительно ранние проявления портальной ги- пертензии и сравнительно поздняя печеночно-клеточная недостаточность.

Различают два вида билиарного цир- роза — первичный и вторичный.

Рис. 293. Портальный цирроз печени. Поверхность печени мелкозернистая (мелкоузло- вой цирроз).

389

В основе первичного билиарного цирроза (билиарный цирроз без обструкции внепеченочных желчных путей) лежат негнойный де- структивный (некротический) холангит и холангиолит. Эпите- лий мелких желчных протоков некротизирован, стенка их и соединительная ткань, окружающая протоки, инфильтрированы лимфоцитами, плазматиче- скими клетками и макрофагами, в которых обнаруживаются у-глобулины. Не- редко образование саркоидоподобных гранулем из лимфоцитов, эпите- лиоидных и гигантских клеток. Такие гранулемы появляются не только в местах деструкции желчных протоков, но и в лимфатических узлах ворот печени, в сальнике. В ответ на деструкцию происходят пролиферация и рубце- вание желчных протоков, инфильтрация и склероз перипортальных полей, ги- бель гепатоцитов на периферии долек, образование септ и ложных долек, т. е. появляются изменения, напоминающие портальный цирроз.

Печень при первичном билиарном циррозе увеличена, плотна, на разрезе серо-зеленая, поверхность ее гладкая или мелкозернистая.

Этот тип цирроза встречается чаще у женщин в период климакса. В клини- ке доминируют явления хронического холестаза.

Вторичный билиарный цирроз связан с обструкцией вне- печеночных желчных путей (камень, опухоль), что ведет к холеста- зу (холестатический цирроз), либо с инфекцией желчных путей и развитием бактериального, обычно гнойного, холангита и холангиолита (холангиолитический цирроз). Однако это деление в значительной мере условно, так как к холестазу, как правило, присоединяется холангит, а холангит и холангиолит ведут к холестазу. Для вторичного билиарного цир- роза характерны расширение и разрывы желчных капилляров, «озера желчи», явления холангита и перихолангита, развитие соединительной ткани в пери- портальных полях и внутри долек с рассечением последних и формированием псевдодолек (цирроз портального типа). Печень при этом увеличе- на, плотна, зеленого цвета, на разрезе с расширенными, переполненными желчью протоками.

Подобные изменения печени могут развиваться довольно быстро, в тече- ние нескольких месяцев.

При смешанном циррозе находят признаки как постнекротическо- го, так и портального цирроза. Формирование смешанного цирроза связано в одних случаях с присоединением массивных некрозов печени (чаще дисцир- куляторного генеза) к изменениям, свойственным портальному циррозу, в других — с наслоением мезенхимально-клеточной реакции на очагово-некро- тические изменения, характерные для постнекротического цирроза, что ведет к образованию септ и «дроблению» долек.

Морфогенетический тип цирроза не является стабильным. Возможен пе- реход одного типа (портальный цирроз) в другой (постнекротический цир- роз).

Внепеченочные изменения при циррозе, весьма характерны: желтуха и геморрагический синдром как проявление гепато- целлюлярной недостаточности, холестаза и холемии, склероз (иногда ате- росклероз) воротной вены как следствие портальной гипертензии, рас- ширение и истончение портокавальных анастомозов (вены пищевода, желудка, геморроидальные, передней стенки живота), а с - цит. Селезенка в результате гиперплазии ретикулоэндотелия и склероза увеличена, плотная (спленомегалия, см. рис. 291). В почках при раз- витии гепаторенального синдрома на фоне цирроза печени нахо- дят проявления острой недостаточности — некроз эпителия канальцев. В ряде случаев обнаруживаются печеночный (интеркапиллярный) г л о - мерулосклероз, который может иметь определенное значение в патоге-

390