Алгоритм (протокол) лечения орз у детей

ОТБОР БОЛЬНЫХ.

Лечение по программе протокола необходимо начинать в первые дни заболевания. В него включают больных ОРЗ, диагностированными на основании клинико-эпидемиологических, лабораторных данных, классифицированных по этиологии и по форме тяжести, за исключением больных со стертыми субклиническими формами. Важно определить, к какой группе инфекций – вирусной, бактериальной или микоплазменно-хламидийной, относится ОРЗ.

ДИАГНОСТИКА.

Диагноз ОРЗ ставится на основании характерных клинико-эпидемиологических данных. Лабораторное подтверждение желательно, но необязятельно.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО С ОРЗ

• Клинический анализ крови и общий мочи;

• Обнаружение специфических антигенов в цилиндрическом эпителии полости носа и ротоглотки методом иммунофлюоресценции;

• При необходимости – биохимия крови, коагулограмма, рентгенологическое обследование органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, бактериологическое исследование слизи из ротоглотки, крови, мочи и ликвора.

БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ

Всем больным ОРЗ, независимо от тяжести болезни назначают:

• Постельный режим до нормализации температуры тела;

• Молочно-растительную, обагощенную витаминами диету;

• Обильное питье (чай, клюквенный или брусничный морс, щелочные минеральные воды – боржоми с молоком);

• Жаропонижающие и противовоспалительные (парацетамол, эреспал (фенспирид)) в возрастной дозировке;

• Мукалтин, корень солодки, настойку алтея и др. (для разжижения и отхождения мокроты);

• Пертуссин (при повышенном кашлевом рефлексе); тусупрекс, бронхолитин или глаувент (при сухом кашле); бромгексин (при влажном кашле и трудно отходящей мокроте); грудной сбор, включающий корень алтея, лист мать-и-мачехи, душицу, корень солодки, шалфей, сосновые почки, плоды аниса ( при длительно сохраняющемся кашле);

• Детям старше двух лет в первые дни болезни возможно проведение ингаляций с настоями ромашки, календулы, мяты, шалфея, сосновых почек, 1-2% р-ра натрия бикарбоната;

• Аскорбиновую кислоту, поливитамины (в острый период в составе натуральных продуктов, при тяжелом течении и в период реконвалесценции – лекарственные формы);

• Антигистаминные препараты (супрастин, семпрекс (акривастин), зиртек (цетиризин), кларитин (лоратадин), телфаст (фексофенадин).

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ.

Выбор противовирусных химиопрепаратов, при­меняемых в педиатрической практике, ограни­чен в связи с их побочным эффе­ктом у детей. При вирусных ОРЗ, предположительно гриппозной этиологии при среднетяжелых и тяжелых формах назначают ремантадин по 50 мг 2 раза в день детям от 7 до 10 лет и по 50 мг 3 раза в день детям старше 10 лет, или арбидол соответственно по 100 мг 2 раза и по 100 мг 3 раза в день.

Помимо противовирусных химио­препаратов применяют индукторы интерферона, а также собственно препараты интерферона (рекомбинантные и нативные).

При неосложненных ОРВИ системные антибио­тики в подавляющем большинстве случаев не показаны. Исключениями являются: рецидивирующий отит в анамнезе, неблагоприятный преморбидный фон (выраженная гипотрофия, вро­жденные пороки развития), наличие клиниче­ских признаков иммунодефицита.

Выбор антибиотика производится эмпирически с учетом вероятной этиологии и лекарственной чувствительности предполагаемого возбудите­ля. Монотерапия всегда предпочтительна. При ОРЗ у детей предпочтителен оральный путь введения препаратов как наименее травматичный.

Применение системных антибиотиков для про­филактики бактериальных осложнений ОРВИ не только не эффективно, но и опасно, т.к. подав­ляет защитную условно-патогенную аутофлору.

Показания к антибактериальной терапии при ОРЗ

Целесообразность терапии.Антибиотики эффективны только при бактериальных инфекциях; к сожалению, в 30-50% случаев педиатры назначают их детям с неос­ложненными ОРВИ. Назначив антибиотик без должных оснований, врач повышает не только риск побочных яв­лений и нарушения микробного биоценоза, но и способ­ствует распространению лекарственной устойчивости. Так, за последние 10-15 лет во многих странах мира рас­пространилась устойчивость пневмококков к пенициллинам, цефалоспоринам, макролидам и ряду других препа­ратов, достигающая 40-80%, а также устойчивость гемофильной палочки к аминопенициллинам. Важнейшим шагом при назначении системных антибиотиков является решение вопроса о том, показаны ли они данному боль­ному. Местная антибактериальная терапия способствует профилактике бактериальных осложнений ОРВИ без ри­ска развития бактериальной устойчивости и системных побочных эффектов. В таблице 4 суммированы показания и противопоказания к исполь­зованию антибактериальных средств при различных клинических формах ОРЗ.

Таблица 4.

Системная антибактериальная терапия ОРЗ.

При неосложненных ОРВИ системные антибиотикине показаны,даже если заболевание сопровождается указанными в табл. 5 синдромами, симптомами или об­щими нарушениями в первые 10-14 дней болезни.

Рассмотреть вопрос о назначении антибиотика ребен­ку с неосложненной ОРВИ, т.е. не имеющему признаков бактериального заболевания, следует:

• • при рецидивирующем отите в анамнезе;

• • у детей в возрасте до 6 мес с неблагоприятным преморбидным фоном (выраженная гипотрофия, рахит, порок развития и др.);

• • при наличии клинических признаков иммунодефи­цита.

• Системное антибактериальное лечение детям с ОРЗ показано при наличии у них:

• • гнойных осложнений (гнойный синусит, гнойный лим­фаденит, паратонзиллярный абсцесс, нисходящий ларинготрахеит);

• • стрептококкового (группы А) тонзиллита;

• • анаэробной ангины;

• • острого среднего отита;

• • синусита (при сохранении клинических и рентгеноло­гических изменений в пазухах через 10-14 дней от начала ОРВИ);

• • респираторного микоплазмоза и хламидиоза (брон­хит, атипичная пневмония);

• • бактериальной пневмонии.

Помимо явных очагов бактериальной инфекции (табл. 6), требующих назначения антибиотика, такое же лечение может быть назначено при наличии симптомов, подозри­тельных на наличие бактериальной инфекции (табл. 7).

Одновременное применение антибиотика и коротких курсов иммуномодуляторов бактериального происхожде­ния (Рибомунила) может сокращать продолжительность и выраженность лихорадочного состояния по сравнению с изолированной антибактериальной терапией. Данный эффект связан с активацией адгезивных, хемотаксических и миграционных свойств полинуклеаров. Показано, что уменьшение продолжительности антибактериальной терапии в данном случае ведет к снижению частоты по­бочных эффектов антибиотиков.

Если антибиотик назначен при неполной уверенности в бактериальной природе болезни, важно уточнить этот вопрос; и если первоначальное подозрение не подтвердит­ся, необходимо сразу прекратить лечение антибиотиком.

Таблица 5.

Синдромы и симптомы ОРЗ при которых не показано применение антибиотиков.

Таблица 6.

Явные бактериальные очаги.

Таблица 7.

Признаки вероятной бактериальной инфекции.

Антибактериальная профилактика

Показания к ней немногочисленны, например, она осу­ществляется у больных ревматизмом, лиц с иммунодефицитом, реципиентов трансплантатов, детей, находив­шихся в контакте с больным коклюшем, менингококковой или Н. influenzaeтипаbинфекцией.

Применение системных антибиотиков для профилак­тики бактериальных осложнений респираторно-вирусной инфекции не только не эффективно, но и опасно, т.к. по­давляет защитную условно-патогенную аутофлору. Час­тота бактериальной суперинфекции у детей с ОРВИ, по­лучавших антибиотики в больнице, вдвое выше, чем у не­получавших; к тому же она вызывается чаще всего ус­тойчивыми возбудителями, что затрудняет лечение. Это положение не относится к местной антибактериальной терапии, так как назначение местных антибактериаль­ных и противовоспалительных препаратов в острой фазе ОРВИ имеет доказанную эффективность.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Содержание:

1.Работа в кабинете участкового педиатра: знакомство с учетной медицинской документацией. Правила оформления медицинской документации при первичном обращении больного ребенка.

2.Выполнение вызова врача на дом к ребенку с ОРВИ (совместно с участковым врачом)

Задание к самостоятельной работе:

Оформление и защита кураторского листа по лечению ребенка с ОРВИ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

Основная литература:

1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

2.Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Дополнительная литература:

1. Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

2. Участковый педиатр: справочное руководство: учебное пособие / под ред.Рзянкиной М.Ф., Молочный В.П. - издание 3-е. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 313 с.

3. Черная Н.Л. Участковый педиатр. Профилактическая медицинская помощь: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 284 с.

4. Баранов А.А., Щеплягина Л.А. Физиология роста и развития детей и подростков – Москва, 2006.

5. [Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Электронный ресурс: режим доступа: // www.Consilium-medicum.com.

каталог медицинских ресурсов INTERNET

2.«Медлайн»,

3.e-library,

4.Каталог «Корбис»,

5.Профессионально-ориентированный сайт: http://www.Medpsy.ru

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня :

Задание 1:

Поступил вызов врача «скорой помощи» в 4 часа утра к мальчику 3,5 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 38,5°С, насморк, «лающий» кашель, осиплость голоса, затрудненное, шумное дыхание.

Из анамнеза известно, что ребенок заболел остро, накануне. Заболевание началось с лихорадки, сухого кашля, насморка, ухудшения самочувствия.

До настоящего времени ребенок рос и развивался соответственно возрасту. Острыми заболеваниями болел не чаще 2-3 раз в год. В 1,5 года перенес обструктивный бронхит. На первом году жизни страдал пищевой аллергией в виде атопического дерматита. На диспансерном учете не состоит. Детский сад не посещает.

При осмотре ребенок возбужден, кожа чистая, на лице румянец. Слизистые чистые, зев гиперемирован. Периодически появляется цианоз носогубного треугольника. Небные миндалины увеличены до 2 степени, без налетов. Из носовых ходов серозное отделяемое. Дыхание затруднено, шумное, вдох слышен на расстоянии, отмечается «лающий» кашель, осиплость голоса. Выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, западение уступчивых мест грудной клетки. Тоны сердца громкие, ритмичные, шумов нет. ЧДД - 35 в минуту, ЧСС – 126 уд/мин., АД – 85/45 мм рт.ст. Живот мягкий, болезненности нет. Печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги.

Задание:

1. Ваш диагноз?

2. Проведите дифференциальную диагностику.

3. Окажите неотложную помощь.

4. Дальнейшая тактика врача.

5. Какие осложнения угрожают ребенку?

Эталон ответа к задаче

1.ОРВИ, ларингит, стеноз гортани II.

2.С обструктивным бронхитом (наличие хрипов в легких, отсутствие инспираторной одышки, отсутствие лающего кашля и осиплости голоса), с дифтерией (налеты в зеве, гортани, миндалинах, ярко выраженный отек подкожной клетчатки, эпид. анамнез, медленное развитие инспираторой одышки), с инородным телом (анамнез, резкое развитие симптомов на холодном фоне), с коклюшем.

3.Оксигенотерапия, спазмолитики, нейролептики, глюкокортикоиды

4.Немедленная госпитализация (транспортировка с приподнятой головой).

5.Стеноз III - IV степени, пневмония, как результат нарушения вентиляции легких, нейротоксикоз на фоне ОРВИ.

Задание 2:

Вы выполняете вызов на дом к ребенку. Мальчику 1 год, масса тела 11100 г, рост 77 см, окружность головы 47 см, окружность грудной клетки 52 см. Родители ребенка здоровы. Мальчик от третьей беременности, протекавшей с токсикозом второй половины, срочных благополучных родов. Первые 2 беременности закончились медицинским абортом. Масса тела при рождении 3250 г, длина тела 51 см. Течение неонатального периода не осложнено. К груди приложен в первые сутки. Выписан из роддома на 7 сутки в удовлетворительном состоянии. В течение первого года жизни болел 5 раз ОРВИ.

Заболел остро, в день вызова. Жалобы на подъем температуры тела до 38⁰С, слабость, снижение аппетита, кашель. Из анамнеза известно, что два дня назад в семье отмечали День рождения ребенка и было много приезжих родственников, в том числе с детьми.

При осмотре: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, выражен периорбитальный цианоз. Слизистые зева незначительно гиперемированы, из носовых ходов определяется слизистое отделяемое. Вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания. Наблюдается экспираторная одышка. ЧД 40 в мин. Над легкими - перкуторный звук с коробочным оттенком, сухие свистящие и влажные хрипы по всей поверхности грудной клетки. Тоны сердца ритмичные. Со стороны органов пищеварения патологии нет. Стул и диурез не изменены. Врач поставила диагноз, назначила лечение и в заключение сказала, что ребенок заболел исключительно по вине матери, которой добрые отношения с родственниками дороже здоровья ее ребенка.

Задания:

Диагноз основного заболевания.

1. Критерии диагностики на участке.

2. Тактика участкового педиатра.

3. Принципы обследования, в том числе на дому.

4. Принципы лечения, в том числе на дому.

5. Особенности диспансерного наблюдения по данному заболеванию

6. Оцените действия участкового врача с точки зрения этики и деонтологии.

Эталон ответа к задаче

1.ОРВИ, бронхообструктивный синдром, ДН I.

2. Данные объективного осмотра, анамнеза, консультация аллерголога – пульмонолога.

3. Показания для госпитализации в специализированное отделение – возраст ребенка, ДН, диагностика атопии (при невозможности госпитализировать – организация стационара на дому).

4. Рентгенография грудной клетки, клинический анализ крови.

Рентгенологически можно увидеть: двухстороннее усиление легочного рисунка, расширение корней легких, расширение легочных полей, низкое стояние и уплощение диафрагмы, горизонтальное расположение ребер.

5. Лечение: отхаркивающие и разжижающие мокроту средства, запрещаются средства, подавляющие кашлевой рефлекс. Бронхолитики, 2 - адреномиметики

6.Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев проводится с целью выявления аллергических реакций и предотвращения сенсибилизации; детям старше года с повторными обструктивными эпизодами целесообразно провести кожные пробы с наиболее распространенными аллергенами.

7.Нарушены деонтологические принципы врач-родители ребенка

Вопросы и типовые задачи заключительного уровня :

Задача 1

Родители одинадцатимесячной девочки, у которой диагностирован острый ларинготрахеит, отказались от предложенной госпитализации. Врач в резкой форме заявила, что она не будет отвечать за жизнь ребенка, раз родители знают больше чем врач, и взяла расписку об отказе от госпитализации.

Девочка больна 2-ой день. Жалобы на грубый кашель, осиплость голоса, лихорадку. Состояние средней тяжести. Отмечаются выраженные катаральные явления со стороны носоглотки, умеренные симптомы интоксикации, температура 37,5 градуса. Инспираторная одышка (ЧДД до 70 в 1 мин), грубый лающий кашель. Перкуторный звук над легкими – ясный, легочный. Дыхание жесткое проводится во все отделы легких. Со стороны других органов и систем отклонений не выявлено.

В анамнезе еще два респираторных вирусных заболевания в 7-ми и 9-тимесячном возрасте.

Задание:

1. Ваша тактика, как участкового врача.

2. Назначьте лечение.

3. Опишите систему наблюдения за этой больной.

4. Укажите ошибки допущенные врачом при осмотре.

5. Какие данные из анамнеза или клинико-лабораторного обследования Вам требуются для уточнения диагноза?

Эталоны ответов к задаче

1. Попытаться еще раз убедить родителей госпитализировать ребенка. В случае отказа организовать лечение и наблюдение за больной по типу "стационар на дому".

2. Постельный режим, гипосолевая, молочно-растительная диета, увлажненный свежий воздух в помещении, антибиотикотерапия (учитывая неблагоприятный преморбидный фон).

3. Ежедневный осмотр участкового педиатра и патронажной медицинской сестры до полного выздоровления; консультация заведующего педиатрическим отделением поликлиники в первые три дня заболевания; организация осмотра отриноларинголога на дому; организация забора материала для лабораторных исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала ) на дому; ведение документации: вводный, текущие (каждые 10 дней) и заключительные эпикризы, ежедневные дневниковые записи, лист врачебных назначений с регулярными отметками медицинской сестры о выполнении, температурный лист.

Задача 2

У девочки 9 лет развились катаральные явления (сухой кашель, слизистые выделения из носа, гиперемия зева), повысилась температура до 37,4С. Через неделю катаральные явления стали уменьшаться. Однако субфебрильная температура (37С) сохранялась, кашель участился, стал влажным, иногда приступами. Серия кашлевых толчков прерывалась свистящим звучным вдохом. Иногда в конце приступа кашля возникала рвота. Вызванный на дом врач нашел состояние девочки удовлетворительным. Кашля во время посещения больной не было. Зев слегка гиперемирован, чистый. Кожа нормальной окраски. В легких выслушивались рассеянные сухие хрипы и единичные влажные крупнопузырчатые в паравертебральных областях. Одышки не наблюдалось. Видны несколько мелких кровоизлияний на коже лица.

Назначены клинический анализ крови и общий анализ мочи (результаты прилагаются).

Врач поставил диагноз «остаточные явления после ОРВИ» и высказал маме неудовольствие по поводу его вызова на дом, указав, что надо было записаться к нему на прием в поликлинику.

Из анамнеза известно, что ИГО (индекс генеалогической отягощенности) 0,4. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом и угрозой прерывания, срочных стремительных родов. Первая беременность – мед. аборт. Масса тела при рождении 4500 г, длина тела 55 см. Прививки - по возрасту. Родители девочки имеют среднее образование, живут в общежитии, курят. В течение последнего года девочка болела ОРВИ 2 раза, о. пневмонией. Осмотр Лор- врача: искривление носовой перегородки без нарушения функции дыхания. Осмотр окулиста: миопия слабой степени. Масса тела - 38 кг. Длина тела - 135 см. Окружность грудной клетки - 67 см.

Задание:

1.Ваш диагноз.

2.Какими дополнительными методами исследования можно подтвердить диагноз.

3.Проведите дифф. диагностику данного заболевания с ОРВИ.

4. Перечислите возможные осложнения.

5. Назначьте лечение

6.Проведите экспертизу временной нетрудоспособности в данном случае, при условии, что мать работает.

7. Оцените факторы, определяющие и критерии, характеризующие здоровье. Определите группу здоровья (предполагая, что ребенок находится в «холодном периоде»).

8.Оцените поведение врача с точки зрения этики и деонтологии.

Эталоны ответов к задаче

1.Коклюш, спазматический период.

2. Клинический анализ крови (лейкоцитоз и лимфоцитоз). Эпидемический анамнез, бактериологическое исследование глоточной слизи для выявления коклюшных бактерий (забор тампоном или методом «кашлевых пластинок») или люминисцентно-серологическое исследование глоточной слизи и мокроты.

3.В отличие от ОРВИ катаральные явления и интоксикация выражены меньше, температура ниже, кашель не стихает параллельно уменьшению катаральных явлений, а наоборот нарастает. Появляется приступообразный кашель с репризами, характерен лейкоцитоз с лимфоцитозом.

4. Специфические - апноэ, нарушение мозгового кровообращения, эмфизема, пневмоторакс; неспецифические - бронхит, пневмония, отит, наслоение интеркуррентных заболеваний, обострение хронической патологии.

5. Лечение на дому.

Режим домашний с обязательными индивидуальными прогулками на свежем воздухе. Оптимальна для прогулок температура от + 10 до -5 С, продолжительность – от 30 мин. до 1,5 – 2 час. Диета механически щадящая. Антибактериальная терапия (макролиды: эритромицин, рулид, сумамед, клацид) 5 - 7 дней. Лечение пенициллином, оксациллином при коклюше неэффективно. Препараты, подавляющие кашель - либексин, тусупрекс, синекод, пакселадин. На ночь седативные средства. Дыхательная гимнастика и массаж.

6.Больного изолируют на 25 дней от начала болезни. К данному ребенку врач вызван на 8 день болезни. Материнский уход – на оставшиеся 17 дней (на 14 дней больничный лист-5+5+4 через ВКК; на 3 дня справка по уходу – ф.138/у). Справка дает основание для оформления административного отпуска.

7. Группа здоровья – II Б (физическое развитие; искривление носовой перегородки, миопия слабой степени).

Генеалогический анамнез не отягощен (умеренная отягощенность), биологический и социально - средовой анамнез отягощены.

Группа внимания по физическому развитию (диспансерная). (Масса в 7 , длина в 5, окружность грудной клетки в 5 коридорах). Высокая масса при средней длине тела. Уровень физического развития –средний. Дисгармоничное развитие. Макросоматотип.

Средняя резистентность.

Патологические отклонения: искривление носовой перегородки, миопия слабой степени.

8.Врачебная ошибка. Нарушение в системе врач - родители.

Задача 3

Участковый педиатр выполняет вызов на дом к ребенку 2,5 лет. Вчера вечером у мальчика поднялась температура до 39,5º С; появились слизистое отделяемое из носа; редкий, сухой, непродуктивный кашель. Мама вызвала врача.

Из анамнеза известно, что ИГО (индекс генеалогической отягощенности) 1,2. Ребенок от первой беременности, протекавшей с угрозой прерывания, срочных стремительных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 52 см. На искусственном вскармливании с 7 мес. Родители мальчика имеют среднее специальное образование, вредных привычек нет. В течение последнего года мальчик болел ОРВИ 3 раза, острым двухсторонним этмоидитом. Наблюдается у невропатолога с диагнозом: натальная травма шейного отдела позвоночника, синдром мышечной гипотонии. Осмотр ортопеда: плоско-вальгусные стопы. У мальчика настроение бодрое, сон неспокойный, аппетит хороший, бодрствование активное. Масса тела – 13,5 кг. Длина тела - 91 см. Окружность грудной клетки - 51 см.

Мальчик легко повторяет слова и фразы, во время игры обозначает свои действия словами, употребляя при этом предложения из 2 - 3 слов. Подбирает к образцу разнообразные предметы 4-х цветов. Игра носит сюжетный характер; ребенок отражает взаимосвязь и последовательность действий; самостоятельно делает простые постройки при игре со строительным материалом и называет их; полностью одевается, но не умеет застегивать пуговицы и завязывать шнурки; перешагивает через препятствие чередующимся шагом, поднимается на высоту на 15 см и спускается с нее.

При осмотре: общее состояние средней тяжести, аппетит снижен, сон беспокоен, кожные покровы бледные, выраженный периорбитальный цианоз, лимфоузлы не увеличены. Слизистые зева слегка гиперемированы, из носовых ходов обильное слизистое отделяемое. При перкуссии грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука справа в нижних отделах. Дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в области укорочения перкуторного звука. Тоны сердца ритмичные. По остальным органам и системам без патологических изменений. Стул и диурез не нарушен. Частота сердечных сокращений – 130 в 1 мин., частота дыхания - 37 в 1 мин, артериальное давление 95/45 мм рт. ст., температура тела 37,8ºС. По cito были сделаны анализы крови и мочи (результаты прилагаются).

Врач, оценив состояние ребенка и поставив предварительный диагноз, предложила маме для его подтверждения и лечения срочную госпитализацию ребенка в специализированное отделение детской больницы. Мама в резкой форме отказалась, сказав, что раз участковый врач настолько некомпетентна, что не может поставить точно диагноз, она никуда не поедет.

1. Задания:

Поставьте диагноз

2. Критерии диагностики на участке.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

4. Принципы лечения, в том числе на дому.

5. Особенности диспансерного наблюдения по данному заболеванию

6. Расскажите о первичной и вторичной профилактике острой пневмонии у детей.

7. Оцените факторы, определяющие и критерии, характеризующие здоровье. Определите группу здоровья (предполагая, что ребенок находится в «холодном периоде»).

8. Как должен поступить участковый доктор с точки зрения этики и деонтологии в подобной ситуации?

Эталоны ответов к задаче

1.Острая правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония, неосложненная, ДН₀.

2.Данные объективного осмотра, анамнеза, клин. анализ крови и рентгенография грудной клетки по cito