Тема 10. Принципы диспансеризации детей с хроническими заболеваниями.

Большинство заболеваний начинается в детском возрасте. Отсутствие своевре­менной диагностики, правильного ле­чения, диспансеризации и дальнейшей реа­билитации у детей может привести к развитию хронического процесса и инвалидности ребёнка.

Самостоятельная работа.Составление индивидуального графика диспансеризации детям, перенесшим пневмонию, бронхиты, пиелонефрит, гломерулонефрит, гастродуоденит, ДЖВП, ЖДА, заболевания соединительной ткани, заболевания ССС, заболевания нервной и эндокринной системы.

Цель занятия:

Изучить вопросы диспансерного наблюдения за детьми различных возрастных групп при наиболее распространенных заболеваниях детского возраста.

Студент должен:

знать:

• Предрасполагающие факторы формирования врожденных аномалий сердечно-сосудистой, бронхолегочной и мочевыделительной системы, обменных нарушений.

• Этиологию и патогенез наиболее распространенных заболеваний детского возраста.

• Классификацию и основные клинические симптомы наиболее распространенных заболеваний детского возраста.

• Лабораторную и инструментальную диагностику данных заболеваний.

• Дифференциальную диагностику наиболее распространенных заболеваний детского возраста.

• Методы лечения наиболее распространенных заболеваний детского возраста.

• Объемы оказания медицинской помощи детям с различными заболеваниями (Приказ №151).

понимать:

• Особенности диспансеризации и реабилитации детей с наиболее распространенными заболеваниями детского возраста.

• Догоспитальная диагностика наиболее распространенных заболеваний детского возраста. Тактика участкового врача при установлении диагноза.

• Показания к госпитализации с целью обследования и лечения детей с наиболее распространенными заболеваниями детского возраста.

• Показания для оформления инвалидности у детей с наиболее распространенными заболеваниями детского возраста.

уметь:

• Собрать анамнез, выявив предрасполагающие факторы в формировании наиболее распространенных заболеваний детского возраста.

• Провести обследование больного с наиболее распространеннми заболеваниями детского возраста.

• Составить план дополнительных исследований.

• Интерпретировать данные клинического, лабораторного и инструментальных методов обследования.

• Поставить диагноз согласно классификации.

• Назначить лечение.

• Составить индивидуальный план диспансерного наблюдения и реабилитации.

• Уметь оформить необходимую документацию.

• Оформить инвалидность на ребёнка.

• Уметь заполнить необходимую документацию при направлении больного на санаторно-курортное лечение.

МАТЕРИАЛ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

Вопросы для самоподготовки:

• Предрасполагающие факторы формирования врожденных аномалий сердечно-сосудистой, бронхолегочной и мочевыделительной системы, обменных нарушений.

• Объемы оказания медицинской помощи детям с различными заболеваниями (Приказ №151).

• Методы лечебно-профилактических оздоровительных мероприятий.

• Значение массажа и гимнастики для физического развития и профилактики различных заболеваний у детей.

• Методы физического воспитания и реабилитации.

• Основы лечебного питания.

• Характеристику типов и вариантов часто и длительно болеющих детей.

• Расчёт показателей заболеваемости, диспансеризации.

• Тактика ведения ЧДБ в условиях поликлиники.

• Оздоровительные мероприятия у ЧДБ в условиях поликлиники.

• Закаливание детей раннего возраста. Принципы, методы.

Содержание:

Детей, перенесших острую пневмонию, наблюдает участковый педиатр в первые 6 мес после выздоровления:

• в возрасте до 3 мес жизни (период реконвалесценции) — 2 раза в месяц;

• в возрасте до 1 года — 1 раз в месяц;

• от 1 года до 3 лет — не реже 1 раза в 1,5—2 мес;

• старше 3 лет — в зависимости от состояния здоровья и течения заболевания, но не реже 1 раза в квартал, в дальнейшем — 1 раз в 2—3 мес.

За это время ребенок должен быть проконсультирован у отоларинголога, физиотерапевта, стоматолога и по показаниям у других врачей-специалистов. При проведении осмотров особое внимание необходимо обращать на эмоциональный статус ребенка, общее состояние и тонус, температуру тела в период между наблюдениями, характер окраски кожных покровов, наличие дыхательной недостаточности (характер дыхания, степень цианоза), особенности кашля, изменения в легких, состояние сердечно-сосудистой системы, а также на проявления рахита, анемии, экссудативного диатеза, гипотрофии, гиповитаминоза, изменение гематологических показателей (лейкоцитоз, нейтрофилез, СОЭ и др.). Отмечается масса тела в динамике.

На протяжении всего периода наблюдения проводят клинический анализ крови и мочи 1—2 раза в месяц, рентгенологическое исследование, по показаниям биологическиепробы на туберкулез.

Каждому ребенку назначают индивидуальные лечебные и оздоровительные мероприятия: режим питания, витаминотерапию, пребывание на свежем воздухе, лечебную физкультуру, массаж, закаливание Проводят лечение хронических очагов инфекции, рахита, анемии, гипотрофии, экссудативного диатеза, по показаниям направляют на санаторное лечение.

Критериями эффективности диспансеризации и снятия с учета являются удовлетворительное общее состояние и хороший эмоциональный тонус, длительно стойкая нормальная температура, отсутствие клинических и рентгенологических данных заболевания.

Снимают детей с учета спустя 10—12 мес после перенесенной острой пневмонии.

В настоящее время разработаны также методики диспансеризации детей, перенесших острый гломерулонефрит, пиелонефрит.Так, детей после перенесенного острого нефрита наблюдает после лечения в стационаре участковый педиатр 1 раз в месяц. При этом учитывают общее состояние ребенка, наличие отеков, систематически измеряют артериальное давление, исследуют глазное дно, мочу по Каковскому — Аддису, проводят пробу Зимницкого. Детей, перенесших острый нефрит, по показаниям госпитализируют в специализированные отделения для повторного обследования и уточнения диагноза.

В период реконвалесценции в течение 6 мес назначают диету с исключением соленых и острых блюд, жареного мяса, крепкого бульона, копченостей. Тщательно санируют очаги хронической инфекции — носоглотку; придаточные пазухи носа, кариозные зубы. Ограничивают физическую нагрузку. При наличии показаний проводят тонзиллэктомию через 3—4 нед после ликвидации клинических симптомов заболевания. При необходимости педиатр консультирует ребенка у уролога.

Ребенка, перенесшего острый нефрит, снимают с учета при нормальных анализах крови, мочи и концентрационной способности почек в течение 2 лет.

В последние годы детские поликлиники проводят диспансеризацию больных, «угрожаемых» по ревматизму с хроническими очагами инфекциии хроническим тонзиллитом, синуситом, кариозными зубами в комбинации с аллергией, общей интоксикацией, субфебрильной температурой, артралгией и неясными изменениями сердечно-сосудистой системы.

Этот контингент детей наблюдает участковый педиатр и кардиолог-ревматолог до санации очагов инфекции 1 раз в квартал, после санации—через 1 мес, 6 мес и 1 год. Помимо санации очагов инфекции, проводят сезонную бициллинопрофилактику и систематические закаливающие процедуры.

При наблюдении за ребенком особое внимание уделяется общему состоянию, жалобам, динамике сердечных изменений, субфебрилитету, артралгиям. Каждый случай заболевания острыми респираторными вирусными инфекциями тщательно анализируется.

Вопрос о снятии с учета больных данной группы решается строго индивидуально, при этом учитывают уменьшение предъявляемых жалоб, снижение частоты заболеваний ангинами, острыми респираторными инфекциями после проведения санации очагов инфекции. Ребенка снимают с учета через 2 года после стабилизации его общего состояния.

Важно правильно организовать диспансеризацию детей — реконвалесцентов после дизентерии и других кишечных заболеваний.

Участковый педиатр проводит диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими:

• острую дизентерию, клинически здоровыми с наступившей нормализацией стула и не выделяющими возбудителя — в течение 3 мес со дня выписки из стационара или при лечении на дому — со дня клинического выздоровления, имея в виду нормальный стул в течение 10 дней после проведенного курса лечения и 3 отрицательных бактериологических анализа. За это время ежемесячно, помимо осмотра ребенка, участковый педиатр бактериологически исследует кал на дизентерию;

• кишечные заболевания иной этиологии или заболевания, этиология которых остается невыясненной (диспепсия, энтериты, колиты и др.), в течение 1 мес с обязательным 2-кратным бактериологическим исследованием кала перед снятием этих детей с учета;

• хроническую дизентерию в течение 6 мес со дня выздоровления с ежемесячным осмотром педиатром и бактериологическим исследованием не реже 2 раз в месяц.

При осмотрах участковый педиатр особое внимание уделяет общему состоянию ребенка (аппетиту, прибавке в массе тела и др.), характеру стула. При обострении или выделении возбудителя дизентерии ребенок подлежит госпитализации. В настоящее время разработана и успешно функционирует система этапного лечения больных детей, перенесших инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта. Созданы отделения для реконвалесцентов и санатории, где проводят общеукрепляющую терапию (витамины, ферменты и др.), направленную на профилактику и лечение гипотрофии и рахита; массаж и гимнастику; водные, закаливающие процедуры; лечат сопутствующие заболевания; широко используют воздух. Больше внимания следует уделять организации полноценного питания, дифференцированного по возрасту, и правильной организации режима дня и воспитательной работы. Для реконвалесцентов, оставленных на дому, соблюдаются те же принципы организации общеукрепляющих мероприятий, питания и режима.

Критериями эффективности диспансеризации являются полное клиническое выздоровление, отсутствие жалоб, прибавка в массе тела, удовлетворительное состояние, стойкая нормализация стула в течение всего периода диспансеризации, отрицательные данные бактериологических исследований и эпидемическое благополучие в очаге. Ребенка снимают с учета в порядке комиссионного решения участкового педиатра и эпидемиолога.

Дети, перенесшие инфекционный гепатит,находятся под диспансерным наблюдением в течение 6 мес, а при необходимости - и более длительный срок.

Первый осмотр после выписки из стационара проводит врач того же стационара, где ребенок находился на лечении, или участковый педиатр (если отсутствует возможность диспансерного наблюдения реконвалесцента при стационаре) через 1 мес. В зависимости от состояния ребенка при выписке и от тяжести заболевания этот срок может быть сокращен. В последующем ребенка осматривают через 3 мес участковый педиатр или врач стационара (если при первом осмотре и обследовании реконвалесцента в стационаре были обнаружены субъективные или объективные отклонения от нормы). При осмотрах следует оценивать общее состояние реконвалесцента, учитывая субъективные жалобы, аппетит, а также объективные данные об окраске кожньгх покровов, размере печени, селезенки, характере стула. При ухудшении состояния переболевшего лечение продолжается в поликлинике или стационаре с учетом показаний. Проводятся анализ крови и мочи, биохимические исследования (билирубин, трансаминаза, тимоловая проба). При некоторых заболеваниях объем биохимических исследований может быть расширен (белок и белковые фракции, холестерин, протромбин и др.), проводят дуоденальное зондирование.

Дети с железодефицитной анемией, получающие препараты железа, наблюдаются каждые 10–14 дней. Проводится клинический осмотр больного, выполняется анализ крови с подсчетом числа эритроцитов, ретикулоцитов, гемоглобина, оценивается морфология эритроцитов и лейкоцитарная формула.

После нормализации гемограммы целесообразно продолжение ферротерапии в поддерживающих дозах еще 2–3 месяца. При этом диспансерный осмотр проводится 1 раз в месяц. В дальнейшем — ежеквартально. Гематологический контроль (клинический анализ крови) осуществляется ежеквартально с обязательным определением содержания гемоглобина, эритроцитов, цветовых индексов, уровня ретикулоцитов и анализом лейкоцитарной формулы. В идеальных условиях, которых сегодня в широкой практике нет, снятию ребенка с диспансерного учета должно предшествовать исследование не только клинического анализа крови, но и содержания сывороточных железа и ферритина, а также железосвязывающей способности сыворотки крови. Через 6–12 месяцев от нормализации клинико-лабораторных показателей ребенок снимается с диспансерного учета и переводится из второй группы здоровья в первую.

Диспансерное наблюдение за детьми с аллергическими заболеваниями представлено в таблице.

Диспансерное наблюдение за детьми с хроническими заболеваниями органов пищеварения представлено в таблице.

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Содержание:

1.Работа в кабинете участкового педиатра: знакомство с учетной медицинской документацией. Правила оформления медицинской документации при первичном обращении больного ребенка.

2.Оформление мед.документации по диспансерному наблюдению за детьми с хронической патологией.

Задание к самостоятельной работе:

1.Организация диспансерного наблюдения за ребенком:

Ф.И.О.__________________________________________________________

Возраст______________________________________

Диагноз______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

Основная литература:

1.Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

2.Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Дополнительная литература:

1. Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

2. Виноградов А.Ф. ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ ЗДОРОВЬЯ. – Тверь, 2004.

3. Руководство участкового педиатра / под ред. Т.Г. Авдеевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008.- 352 с.

4. Участковый педиатр: справочное руководство: учебное пособие / под ред.Рзянкиной М.Ф., Молочный В.П. - издание 3-е. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 313 с.

5. Черная Н.Л. Участковый педиатр. Профилактическая медицинская помощь: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 284 с.

6. Ладодо К.С. Рациональное питание детей раннего возраста. – Москва, 2007.

7. [Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Электронный ресурс: режим доступа: // www.Consilium-medicum.com.

каталог медицинских ресурсов INTERNET

2.«Медлайн»,

3.e-library,

4.Каталог «Корбис»,

5.Профессионально-ориентированный сайт: http://www.Medpsy.ru

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня :

1. Тимофею Х., 11 лет, рекомендовано санаторно-курортное лечение. Какие документы будет оформлять участковый врача до момента отправки ребенка в санаторий?

ОТВЕТ:

а.справку для получения путевки, ф. 070/у;

б.историю развития ребенка, ф. 112/у;

в.санаторно-куротную карту, ф. 072/у.

3. У Ксении Т., 4 лет, выявлена остарая пневмония, по поводу чего она направляется на стационарное лечение. Какие документы будут ее сопровождать?

ОТВЕТ:

а.талон для направления на госпитализацию, ф. 028/у;

б.выписка из истории развития, ф. 027/у.

4. Дмитрий Д., 8 лет, предположительно заболел дизентерией.

Какие документы, оформленные участковым врачом, являются специфичными для данной патологии?

ОТВЕТ:

а.экстренное извещение об инфекционном заболевании, ф.058/у. б.лист учета работы в очаге инфекционного заболевания.

5. Какие документы оформляет участковый врач при первичном обращении ребенка с острым заболеванием? ОТВЕТ:

а.история развития ребенка, ф. 112/у;

б.статистический талон, ф.025-2/у;

в.книга записи вызовов врача на дом, ф.031/у.

Вопросы и типовые задачи заключительного уровня :

1. Кратность исследования капиллярной крови при рахите в стадии разгара?

* а. Ежемесячно

б. Ежеквартально

в. 1 раз в полугодие.

г. 1 раз в 2 недели.

д. 1 раз в год.

2. Кратность исследования капиллярной крови при рахите вне стадии разгара?

а. Ежемесячно

* б. Ежеквартально.

в. 1 раз в полугодие.

г. 1 раз в 2 недели.

д. 1 раз в год.

3. Кратность осмотра педиатром диспансерного больного с ревматоидным артритом?

* а. Ежеквартально.

б. Ежемесячно

в. 1 раз в полугодие.

г. 1 раз в 2 недели.

д. 1 раз в год.

4. Кратность осмотра педиатром диспансерного больного с острой пневмонией детей до 3-х месяцев?

* а. 1 раз в 15 дней.

б. Ежемесячно

в. 1 раз в полугодие.

г. 1 раз в 3 недели.

д. 1 раз в год.

5. Кратность осмотра педиатром диспансерного больного с рецидивирующим бронхитом?

а. Ежемесячно.

* б. Ежеквартально.

в. 1 раз в полугодие.

г. 1 раз в 3 недели.

д. 1 раз в год.

6.Вы участковый педиатр. К Вам в поликлинику на диспансерный прием пришла мама с ребенком. При осмотре: мальчику 1 год, масса тела 10800 г, длина 76 см, окружность головы 48 см, окружность грудной клетки 51 см. Родители ребенка здоровы, матери 26 лет. Ребенок от первой, нормально протекавшей беременности, срочных благополучных родов. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Течение неонатального периода не осложнено. К груди приложен в первые сутки. Пуповинный остаток отпал на 4-е сутки. БЦЖ привит в роддоме. Выписан из роддома на 6-е сутки в удовлетворительном состоянии. В течение первого года жизни не болел. Привит трехкратно от дифтерии, столбняка, коклюша и полиомиелита. Осмотрен ортопедом в 4-х месячном возрасте - выявлена дисплазия правого тазобедренного сустава, по поводу чего до настоящего времени получает лечение (физиопроцедуры, массаж). Осмотрен невропатологом - здоров; офтальмологом - патологии не выявлено. Мальчик активный, хорошо кушает, приучен к соблюдению режима сна и бодрствования. Ходит самостоятельно, выполняет разученные движения с предметами, произносит до 10 облегченных слов, подражает новым слогам, узнает по фотографии взрослых (маму, папу), самостоятельно пьет из чашки. При осмотре отклонений в деятельности основных органов и систем не выявлено. Частота сердечных сокращений – 120 в 1 мин., частота дыханий - 36 в 1 мин, артериальное давление 95/45 мм рт. ст., Нв - 126 г/л.

Через 3 дня после посещения мамой поликлиники у ребенка поднялась температура до 39,5ºС; появились слизистое отделяемое из носа; редкий, сухой, непродуктивный кашель. Мама вызвала врача. При осмотре: общее состояние средней тяжести, аппетит снижен, сон беспокоен, кожные покровы бледные, выраженный периорбитальный цианоз, лимфоузлы не увеличены. Слизистые зева слегка гиперемированы, из носовых ходов обильное слизистое отделяемое. При перкуссии грудной клетки определяется укорочение перкуторного звука справа в нижних отделах. Дыхание жесткое, выслушиваются мелкопузырчатые хрипы в области укорочения перкуторного звука. Тоны сердца ритмичные. По остальным органам и системам без патологических изменений. Стул и диурез не нарушен.

Задания:

А. На приеме в поликлинике:

1. Оцените критерии здоровья.

2. Определите группу здоровья ребенка.

3. Проведите оценку эффективности диспансеризации.

4. Выработайте оздоровительные и профилактические назначения на следующий эпикризный срок.

5. Дайте рекомендации по рациональному питанию.

Б. Ваша тактика при посещении ребенка на дому:

1. Диагноз, дифференциальный диагноз, лабораторные назначения, лечение. Где лучше лечить ребенка (дома или в стационаре)?

2. Диспансерное наблюдение за ребенком после перенесенного заболевания.

Эталон ответа к задаче №31

А.

1. Неотягощенный генеалогический, биологический и социальный анамнез; нормальная длина при нормальной массе тела ;1 группа НПР; высокая резистентность; хорошее функциональное состояние; выявлена дисплазия правого тазобедренного сустава.

2. Группа здоровья 2 «Б».

3. Не соблюдены сроки осмотра ортопедом.

4. Режим N5, воспитательные воздействия на 1 г 3 мес, продолжать выполнять оздоровительные назначения ортопеда (массаж, парафин, широкое пеленание), на прием к педиатру в 1 г 3 мес.

5. Диета – общий протертый стол.

Б.

1. Острая правосторонняя очаговая нижнедолевая пневмония, неосложненная, ДН₀. Лечение лучше проводить в стационаре.

1. В крови лейкоцитоз выше 10 х 10⁹/л, нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ более 20 мм/ч;

2. Рентгенологически - локальные изменения в легких, усиление легочного рисунка.

Дифференциальная диагностика. При пневмониях: возникают чаще после ОРВИ. Возбудителем является вирус или бактериальная флора. Начинается с резкого повышения температуры, резко выраженной интоксикации, головные боли. Боль при дыхании в грудной клетке на стороне поражения, часто выражена дыхательная недостаточность. Перкуторно – притупление на стороне поражения, аускультативно – ослабление дыхания, бронхофония усилена, крепитация. В стадии разрешения – влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких. Рентгенологически – усиление бронхолегочного рисунка и инфильтрация на стороне поражения. Лабораторно – увеличение СОЭ, выражен лейкоцитоз со сдвигом влево, возможен моноцитоз, эозинофилия.

При бронхите: возбудитель - вирус парагриппа, возможно присоединение бактериальной флоры. Болеют чаще дети 2-го – 3-го года жизни на второй третий день ОРВИ, характерен аллергологический анамнез. Клинические симптомы: незначительное повышение температуры, характерен кашель со свистящим дыханием, экспираторные шумы. Перкуторно - коробочный звук над легкими. Аускультативно – жесткое дыхание с обилием сухих и крупно-, среднепузырчатых влажных хрипов. Интоксикация зависит от течения заболевания, лихорадка умеренная. Рентгенологически: усиление бронхолегочного рисунка. Лабораторно: лейкопения, эозинофилия, при аллергическом анамнезе - положительные кожные пробы, увеличение иммуноглобулина Е.

Лечение:

1. госпитализация при тяжелых проявлениях или наличии осложнений;

2. обильное питье, частое дробное кормление ребенка, постельный режим не менее 3 - 5 дней;

3. антибиотикотерапия (пенициллин 200000 ЕД/сутки, при неэффективности смена на ампиокс 100-150 ЕД/кг/сутки или гентамицин 4-8 мг/кг/сут);

4. детоксикационная терапия (инфузионная терапия при среднетяжелом и тяжелом течении, оральная гидратация);

5. жаропонижающие препараты (рекомендуется назначать после назначения антибиотиков);

6. биопрепараты – бифидобактерин;

7. интерферон 1 раз/2часа интраназально;

8. симптоматическая терапия;

9. физиолечение (УВЧ, электрофорез);

10. постуральный дренаж, вибрационный массаж.

2. Диспансерное наблюдение:

1. От 3-х месяцев до 1 года: педиатр 1 раз в месяц, клинический анализ крови и общий анализ мочи – 1 раз в месяц. От 1 года до 3-х лет - : педиатр 1 раз в 1,5 месяца; клинический анализ крови и общий анализ мочи – 1 раз в месяц.