6.4. Инфузионно-трансфузионная терапия

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) - это метод лечения, заключающийся в парентеральном (чаще внутривенном) введении различных растворов с целью коррекции нарушений гомеостаза.

Кровь, ее компоненты, препараты и кровезамещающие жидкости используют с лечебной целью по строгим медицинским показаниям. Инфузионно-трансфузионная терапия проводится для устранения гиповолемии, водно-электролитного и кислотно-основного дисбалансов, нарушений реологических и коагуляционных свойств крови, расстройств микроциркуляции и обмена веществ, для обеспечения эффективного транспорта кислорода, дезинтоксикации.

Инфузионная терапия оказывает многогранное действие на организм. Характер этого действия зависит от вводимого препарата, его объема, скорости и путей введения, а также от функционального состояния основных систем жизнеобеспечения. Первой реагирует на инфузии система кровообращения, так как переливаемые препараты оказывают непосредственное воздействие на сосуды, кровь и деятельность сердца. При этом проявляются волемический (объемный), реологический, гемодилюционный эффекты.

Волемия - величина непостоянная. Она изменяется в зависимости от депонирования или экспонирования крови, транскапиллярного обмена и других факторов. В организме всегда имеется определенное количество крови, которое в конкретную единицу времени в общей циркуляции не участвует. Она содержится в так называемом депо, которое представлено нефункционирующими капиллярами, причем преимущественно в скелетной мускулатуре. Регуляция ОЦК путем депонирования или экспонирования может осуществляться довольно быстро с помощью механизма вазомоции, т. е. вазомоторной активности сосудов, регулирующих попеременное продвижение тока крови в капиллярных полях автономно под влиянием местного метаболизма.

Патологическое депонирование является реакцией на стрессовое состояние - острую кровопотерю, травму, интоксикацию и т. д. Для него характерны не только изменения микроциркуляции (застойное кровообращение в капиллярном русле), но и нарушение реологических свойств крови за счет ее сгущения вплоть до агрегации эритроцитов. Патологическое депонирование может быть необратимым.

Регуляция объема циркулирующей крови происходит и на транскапиллярном уровне, где осуществляется обмен между плазмой и интерстициальной жидкостью. В этом обмене важную роль играют белки крови, электролиты и вода, определяющие коллоидно-осмотическое давление по обе стороны диализирующей мембраны капиллярной стенки. Ток жидкости через нее в обычных условиях направлен в сторону большего осмотического давления, поэтому снижение концентрации белков в плазме крови и альбумино-глобулинового коэффициента (А/Г) способствует уменьшению ОЦК за счет снижения объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

Главная цель при терапии гиповолемии – увеличение объема циркулирующей крови (ОЦК). Это может быть достигнуто комплексной инфузионно-трансфузионной терапией.

Волемический эффект складывается из способности связывать воду и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле, а также распределения введенной жидкости между внутри- и внесосудистым секторами и степенью депонирования. Сила связывания воды прямо пропорциональна средней молекулярной массе кровезаменителя.

Волемический эффект создается увеличением ОЦК как в связи с непосредственной циркуляцией в крови переливаемого раствора, так и за счет одновременного поступления жидкости в сосуды из интерстициального пространства. Раствор, даже обладающий низким осмотическим давлением, но введенный внутривенно с большой объемной скоростью (50-100 мл/мин и более), какое-то время полностью циркулирует в сосудистом русле и вызывает возрастание ОЦК на величину, практически равную объему произведенной инфузии. Продолжительность прямого волемического действия зависит от времени циркуляции препарата в крови.

Осмотически активные растворы не только обусловливают непосредственный прирост ОЦК за счет своего объема, но и способствуют дополнительному притоку в сосуды интерстициальной жидкости (за счет увеличения коллоидно-осмотического градиента «сосуды – ткани»). Волемический эффект коллоидных растворов характеризуется волемическим коэффициентом (величина прироста объема внутрисосудистой жидкости в мл на каждый миллилитр кровезаменителя, введенный в сосудистое русло реципиента). У большинства противошоковых кровезаменителей он больше «1», что создает волемический "эффект увеличения" вводимого объема.

Кровоток в системе микроциркуляции имеет определенную структуризацию, которая во многом определяется скоростью движения крови. В центре его, создавая осевую линию, располагаются эритроциты, которые вместе с плазмой движутся один за другим с определенным интервалом. Этот поток эритроцитов создает ось, вокруг которой располагаются другие клетки — лейкоциты и тромбоциты. Эритроцитарный ток имеет наибольшую скорость продвижения. Тромбоциты и лейкоциты, расположенные вдоль стенки сосуда, движутся медленнее. Расположение составных частей крови довольно устойчивое и при нормальной скорости кровотока не меняется.

Вязкость крови - величина непостоянная. Она зависит от ряда физико-химических показателей, диаметра сосудов и варьирует в широких пределах. По мере проникновения в более узкие капилляры текучесть крови повышается. Это особенно выражено в микрососудах, имеющих в поперечнике 7-:8 мкм. Однако в еще более мелких капиллярах вязкость возрастает.

Кровь находится в постоянном движении. По мере увеличения скорости кровотока вязкость крови снижается, а при замедлении его - увеличивается. Со своей стороны вязкость также влияет на скорость кровотока, так как каждый из движущихся слоев крови находится под воздействием силы, определяющей «сдвигающее напряжение» одного слоя по отношению к другому. Эту силу создает систолическое артериальное давление. На вязкость крови определенное влияние оказывает концентрация содержащихся в ней ингредиентов - эритроцитов, ядерных клеток, белков жирных кислот и т. д.

Эритроциты имеют внутреннюю вязкость, которая определяется вязкостью содержащегося в них гемоглобина. Внутренняя вязкость эритроцита может меняться в больших пределах, от чего зависит его способность проникать в более узкие капилляры и принимать вытянутую форму (деформируемость, тикситропия). В основном эти свойства эритроцита обусловливаются содержанием в нем фосфорных фракций, в частности АТФ. Гемолиз эритроцитов с выходом гемоглобина в плазму повышает вязкость последней в 3 раза.

Для характеристики вязкости крови исключительно важное значение имеют белки, так как она напрямую зависит от их концентрации в крови (особенно от глобулинов, а также фибриногена). Реологически активную роль играет альбумин.

Замедление скорости кровотока часто имеет место в тех случаях, когда падает артериальное давление. Агрегация эритроцитов наблюдается, как правило, при всех видах шока и интоксикации, а также при массивных гемотрансфузиях. Генерализованная агрегация эритроцитов проявляется феноменом «сладжа». Агрегаты эритроцитов подвергаются резорбции в ретикуло-эндотелиальной системе.

Геморрагия, гемодилюция и, наоборот, плазмопотеря и дегидратация существенно отражаются на реологических свойствах крови.

Реологический эффект инфузий определяется прежде всего разжижением крови и уменьшением ее вязкости. Это происходит не столько при вливаниях больших количеств растворов, особенно низкомолекулярных, сколько при нормализации или ускорении периферического кровотока в связи с использованием реологически активных кровезаменителей (коллоидные среды, препараты гидроксиэтилкрахмала).

Гемодилюция (разведение крови) изменяет условия периферического кровообращения и эффективного транспорта кислорода и тем самым способствует стабилизации обменных процессов, уменьшению послеоперационных тромбоэмболических и легочных осложнений. В основе механизма развития и поддержания гемодилюции лежит изменение соотношения числа форменных элементов крови и объема плазмы. Оптимальным считается такой уровень гемодилюции, когда разведение крови достигает 30% от нормальных величин. Примечательно, что при этом эффективный транспорт кислорода не только не уменьшается, а даже возрастает.

Гиперволемическая управляемая гемодилюция используется во время операции, когда производят снижение гематокрита быстрой инфузией кровезаменителей, а затем удаляют их с помощью форсированного диуреза.

Транспорт кислорода - одна из важнейших функций системы кровообращения. Тканевая гипоксия чаще является следствием нарушения кровотока, а не уменьшения кислородной емкости в связи с потерей эритроцитарного объема. Доказано существенное уменьшение (в 2-3 раза) транспорта кислорода при сгущении крови. Он увеличивается во всех случаях, когда инфузионная терапия способствует улучшению периферического кровообращения.

Система дыхания также отчетливо реагирует на инфузионную терапию. Известно, что легкие обеспечивают задержку и метаболизм попадающих в кровоток микросгустков, механических микропримесей и т.п. Поэтому продолжительные инфузии могут привести к повреждению легочных капилляров, нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. Возможен выход жидкости в интерстициальное пространство с развитием отека легких. Все это клинически проявляется острой дыхательной недостаточностью.

Под воздействием многокомпонентной инфузионной терапии могут значительно изменяться гемостатические функции крови. В механизмах действия различных растворов на систему гемостаза можно выделить несколько основных, наиболее исследованных: 1) гемодилюция - снижение числа тромбоцитов, концентрации белков системы гемостаза за счет разведения, 2) специфическое взаимодействие с факторами свертывания, компонентами фибринолитической системы и ингибиторами фибринолиза, 3) непосредственное взаимодействие с мембранами тромбоцитов, клетками эндотелия сосудов.

При длительном применении альбумина, кроме того, отмечена возможность угнетения синтеза факторов свертывания в печени по принципу отрицательной обратной связи. Практически все искусственные коллоидные препараты снижают активность свертывающей системы крови. Причиной служит не только эффект гемодилюции, но и непосредственное взаимодействие их с фактором VIII, приводящее к снижению его активности. Все искусственные коллоидные кровезаменители (ИКК) снижают также активность противосвертывающей системы, что по лабораторным тестам выражается в уменьшении содержания антитромбина III.

При применении декстрана в качестве объемозамещающего раствора отмечено усиление фибринолиза. Причина этого - взаимодействие молекулы кровезаменителя с фибриногеном и плазмином с образованием между ними комплекса. Последний препятствует ингибированию плазмина, то есть ослабляет действие антифибринолитической системы. Все ИКК обладают более или менее выраженным антиагрегантным действием.

Водно-электролитный баланс в зависимости от объема и состава инфузируемых препаратов может также изменяться. При проведении инфузионной терапии обязательно надо учитывать электролитный состав кровезаменителей, их фармакодинамику и кинетику.

Инфузии растворов, несущих кислотные или основные свойства, даже в больших объемах не нарушают кислотно-основное состояние, если резервы буферных систем не истощены. Однако при развившемся декопенсированном ацидозе "кислые" растворы глюкозы, аминокислот, жировых эмульсий могут усугубить имеющиеся нарушения. При метаболическом алкалозе переливание растворов, содержащих бикарбонат или избыточное количество натрия, также может привести к усилению расстройства КОС.

Методика разработки и получения кровезаменителей предусматривает исключение влияния их на иммунную систему организма. В полной мере добиться этого не удается. Некоторые высокомолекулярные коллоиды обладают определенной иммуногенностью. Например, высокомолекулярный декстран - тимуснезависимый антиген. Иммуногенность его возрастает с увеличением молекулярной массы. Оксиэтилкрахмал - очень слабый иммуноген, альбумин - неиммуногенен.

Основным путем введения кровезаменителей в организм является внутривенный. Пункцию периферических вен чаще всего осуществляют при необходимости краткосрочных инфузий растворов, не обладающих раздражающим действием на сосудистую стенку. Катетеризацию периферических сосудов проводят у больных, нуждающихся в постоянном введении растворов в течение 2-3 суток; у лиц, подлежащих транспортировке; при возбуждении пациентов. Необходимо помнить, что нахождение катетера в вене более 2-3 суток практически всегда сопровождается тромбированием вены.

Пункция и катетеризация центральных вен относится к малым хирургическим операциям. Она должна проводиться опытным врачом в асептических условиях. Целесообразность катетеризации и ход ее выполнении должны быть отражены в истории болезни.

Внутриартериальная инфузия может быть осуществлена только под давлением, превышающим аортальное. Данный доступ используется для проведения инфузионной терапии и одномоментного введения лекарственных средств в брюшную аорту при лечении воспалительных заболеваний живота, таза и нижних конечностей.

Внутрикостные инфузии в настоящее время не применяются. К ним следует прибегать только тогда, когда другие методы невыполнимы (при обширных ожогах, у детей). Инфузии производят в губчатое вещество крыла подвздошной кости (в середине задней трети, где кортикальная пластинка тоньше и легче пунктируется), большого вертела бедра, проксимального эпифиза большеберцовой кости, тела пяточной кости.

Инфузионная терапия должна осуществляться через системы одноразового использования. Растворы, находящиеся в пластиковом мешке, опорожняются значительно быстрее, чем стеклянные или жесткие пластиковые флаконы. При необходимости управления темпом вливания растворов применяют роликовые и другие перфузионные насосы с программным управлением.

В настоящее время используются одноразовые полимерные системы для переливания крови или растворов закрытого типа — ПК-11-01, ПК-22-02, ПР-11-01 или ПК-11-03 (с возможностью динамического исследования ЦВД). Одновременное вливание двух малосовместимых в одном флаконе сред (кровь и глюкозированные солевые растворы, жировые и аминокислотные смеси) облегчается использованием двойных систем типа ПР-11-02 с независимой регулировкой темпа инфузии каждого компонента инфузионной терапии.

Важный элемент технического обеспечения инфузионной терапии – возможность подогрева растворов до температуры тела. Не меньшее значение имеют микрофильтры, задерживающие агрегаты диаметром более 40 мкм. Микрофильтрация требуется не только при гемотрансфузиях, но и при инфузии любых жидкостей. Различного рода взвеси содержатся практически во всех инфузионных препаратах - коллоидных и кристаллоидных. В настоящее время выпускаются специальные трансфузионные устройства для подогрева препарата до заданной температуры, фильтрации его и инфузии с применением давления, обеспечивающего желаемую скорость инфузии.

Кровезаменители (гемокорректоры, плазмозаменители) - лечебные растворы, предназначенные для замещения или нормализации утраченных функций крови.

Наибольшее практическое значение имеет классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия. С этой позиции различают 7 их групп: 1) гемодинамические (растворы декстрана, желатины, гидроксиэтилкрахмала, полиэтиленгликоля), 2) дезинтоксикационные (растворы низкомолекулярного поливинилпирролидона или поливинилового спирта), 3) регуляторы водно-электролитного и кислотно-основного состояния, 4) препараты для парентерального питания, 5) кровезаменители с функцией переноса кислорода (растворы гемоглобина, эмульсии перфторуглеродов), 6) инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата, сукцината), 7) кровезаменители комплексного действия.

I. Гемодинамические (волемические, противошоковые) кровезаменители способны наиболее эффективно увеличивать ОЦК. Они делятся на две группы: естественные (препараты и продукты переработки плазмы крови – свежезамороженная плазма, альбумин) и синтетические. Последние подразделяют на 4 подгруппы: 1) декстраны: низкомолекулярные (реополиглюкин, лонгастерил 40, реомакродекс) и среднемолекулярные (полиглюкин, лонгастерил 70, макродекс); 2) производные гидроксиэтилкрахмала: среднемолекулярные (волекам, инфукол, нaes-steril, рефортан) и высокомолекулярные (стабизол, нespan); 3) производные желатина (желатиноль, гелофузин, желифундол); 4) производные полиэтилгликоля (полиоксидин).

Из естественных коллоидных растворов наиболее широко используется свежезамороженная плазма (СЗП). Ее получают от одного донора методом плазмафереза или из консервированной крови посредством ее центрифугирования с последующим замораживанием при – 45о С в течение первых 4 ч с момента пункции вены. Перед переливанием СЗП оттаивают в специальных устройствах, на водяной бане или под струей теплой воды при 35-37 о С и переливают немедленно. Свежезамороженная плазма содержит фибриноген, факторы свертывающей системы крови II, V, VII, VIII, IX, X, XI, XIII и фактор Виллебранда. Факторы V и VIII, а также фибриноген присутствуют в самых высоких концентрациях.

Альбумин представляет собой фракционированный препарат плазмы крови человека. Содержит 5, 10 или 20 г белка (альбумины не менее 97%) в 100 мл раствора (5, 10 и 20% раствор соответственно). Альбумин является основным циркулирующим мелкодисперсным белком (молекулярная масса 68000-70000 Д) крови, поддерживающим ее коллоидно-осмотическое давление. Альбумин выполняет и транспортные функции, связываясь с ксенобиотиками, продуктами метаболизма, а также способствует реологической стабильности движущейся крови. Инфузии альбумина показаны при кровопотере, ожогах, гипоальбуминемии любого генеза, отечном синдроме, выраженном катаболизме в послеоперационном периоде. При повышении проницаемости эндотелия альбумин быстро выходит из кровеносного русла в интерстициальное пространство, тянет за собой воду, усиливая отек, в том числе в органах жизнеобеспечения (легкие, тонкая кишка).

Создание коллоидных плазмозамещающих растворов можно отнести к разряду выдающихся изобретений ХХ века. Декстран является полимером глюкозы и продуцируется бактериями Leuconostoc Mesenteroides при выращивании их на среде, содержащей сахарозу (например, свекольном соке). Относительная молекулярная масса получаемого нативного декстрана достигает сотен миллионов дальтон. В последующем он подвергается гидролизу до получения препарата с заданным молекулярно-массовым распределением.

Несмотря на то, что при производстве современных декстранов улучшилась их очистка, побочные реакции на их введение сохраняются. Примерно у 60-70% пациентов на фоне парентерального введения полисахаридов имеется вероятность образования иммунокомплексов в результате реакции антиген-антитело. Декстраны оказывают влияние на свертывание крови: уменьшают активность тромбоцитов, снижают активность фактора Виллебранда, нарушают АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов, оказывают неблагоприятное действие на структуру и функцию фактора VIII, снижая его активность, блокируют молекулы фибриногена, увеличивают чувствительность фибриногена к лизису плазмина.

Единовременное наличие в растворе декстанов как высомолекулярных, так и низкомолекулярных фракций (от 15000 Д до 150000 Д) существенным образом влияет на основные физико-химические свойства препарата. Низкомолекулярная (15000-40000 Д) фракция обладает способностью быстро увеличивать ОЦК, улучшать микроциркуляцию и реологические свойства крови, усиливать гемодилюцию и диурез, оказывать дезагрегантное действие. Высокомолекулярная фракция (120000 - 150000 Д) длительно циркулирует в кровеносном русле, фиксируясь клетками тканей, оказывает слабый волемический эффект, влияет на свертывающую систему крови, усиливая процессы клеточной агрегации и сладжа, способствует генерализации синдрома ДВС и усилению клинических проявлений геморрагического диатеза. Поэтому, например, полиглюкин не должен вводиться в качестве первого средства больным с выраженными клиническими проявлениями централизации кровообращения, геморрагическим диатезом (II - III стадии синдрома ДВС), с необратимым гнойно-септическим шоком. Среднемолекулярная (50000-70000 Д) фракция (около 75-80%) определяет основные свойства полиглюкина как противошокового кровезаменителя. Она обусловливает увеличение и стойкое поддержание коллоидно-осмотического давления плазмы крови в течение 3-4 суток за счет продолжительной циркуляции.

Молекулы полиглюкина (декстран-70, макродекс) оказывают положительное влияние на кровообращение в течении 5-7 ч. Декстраны с молекулярной массой 40000 Д (реополиглюкин, реомакродекс, декстран-40) обеспечивают большее по выраженности, но в то же время и более кратковременное гидродинамическое действие. Увеличение объема плазмы наиболее выражено в первые 90 мин после введения реополиглюкина. Через 6 ч после инфузии содержание декстрана-40 в крови уменьшается примерно в 2 раза. Основной гемодинамический эффект данного класса кровезаменителей связан с их способностью связывать и удерживать в сосудистом русле воду. Доказано, что 1 г декстрана связывает 20-25 мл воды, в то время как 1 г альбумина способен удерживать только 17 мл. Таким образом, прирост ОЦК вследствие внутривенного вливания раствора декстрана-40 может почти в 2 раза превышать объем инфузии.

Декстран с очень высокой молекулярной массой (более 150 000 Д) может привести к агрегации крови. В то же время препараты с молекулярной массой от 40000 Д и ниже не увеличивают скорость агглютинации.

Полиглюкин и реополиглюкин представляют собой соответственно 6% и 10% растворы полисахарида на основе 0,9% раствора NaCl. Возможны варианты производства декстранов без хлорида натрия или со специальным обогащением Ca++, Mg++, K+, лактатом (например, Longasteril - 70 c электролитами) или без хлорида натрия с добавлением 5% и 20% сорбита.

На сегодняшний день разработаны и предложены для широкого клинического применения ряд абсолютно новых и перспективных, с гемодинамической точки зрения, препаратов.

Рондекс - 6% раствор радиализированного декстрана с молекулярной массой 65000±5000 Д в 0,9% растворе хлорида натрия. Препарат похож на полиглюкин, однако обладает преимуществами в виде сниженной почти в 1,5 раза вязкости и уменьшенным размером макромолекул, а также наличием дезинтоксикационных свойств.

Рондекс-М - модифицированный препарат рондекса, насыщенный карбоксильными группами. Препарат дополнительно обладает интерферониндуцирующей активностью. По выраженности гемодинамического действия рондекс-М соответствует полиглюкину, а по влиянию на микроциркуляцию и тканевой кровоток - реополиглюкину.

В настоящее время в мире применяют более 50 различных препаратов на основе желатина. Наиболее известный в нашей стране желатиноль разработан в Ленинградском НИИ гематологии и переливания крови в 1961 г. По своей биологической природе желатин является денатурированным белком, полученным из коллагенсодержащих тканей крупного рогатого скота в результате ступенчатой тепловой и химической обработки.

Современная классификация инфузионных сред на основе желатина предусматривает выделение трех основных типов продукции: 1) растворы на основе оксиполижелатина (Helifundol, Gelofusal ), 2) растворы на основе модифицированного жидкого желатина (Gelofusin, Physioge, Plasmion, Geloplasma), 3) растворы на основе желатина, приготовленного из мочевины (Haemaccel).

Желатиноль - представляет собой 8% раствор частично гидролизированного пищевого желатина, получаемого из коллагеносодержащих тканей крупного рогатого скота, содержит пептиды различной молекулярной массы (5000 - 100000 Д). Волемический эффект непродолжителен (волемический коэффициент  0,5). Средняя молекулярная масса большинства препаратов находится в пределах 30000-35000 Д. В сравнении с ними, весовая молекулярная масса отечественного желатиноля равна 20 000 Д (диапазон молекулярно-массового распределения от 5000 до 100000 Д).

Необходимо учитывать, что сила связывания воды желатиной намного меньше, чем у декстранов (объем замещения 50 - 70%), а эффект менее продолжителен (не более 2 ч). Важнейшей отличительной особенностью кровезаменителей на основе желатина является высокое коллоидно-осмотическое давление (КОД) его растворов - в пределах 220-290 мм. вод. ст., что в 5-7 раз превышает КОД декстрана- 40 (40 мм. рт. ст.) и в 10-14 раз КОД плазмы крови. Именно высокое КОД растворов желатины позволяет им удерживать воду в сосудистом русле и способствовать нормализации ОЦК, однако на короткий срок, так как через 2 ч в организме реципиента остается не более 20% введенного раствора.

Побочные эффекты растворов желатины сопоставимы с таковыми у декстранов. Повышенный выброс гистамина в ответ на инфузию делает целесообразным назначение антигистаминных препаратов перед их парентеральным введением.

Доказано, что производные желатина могут вызывать гемореологические нарушения. Растворы желатина ускоряют реакцию образования "монетных столбиков" так же, как и полиглюкин. Под действием препаратов желатина может увеличиваться время кровотечения, ухудшаться агрегация тромбоцитов, что обусловлено повышенным содержанием в растворах ионов Ca++.

В настоящее время из группы коллоидных кровезаменителей все большую популярность приобретают растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) - инфукол, рефортан, стабизол, волювен, ХАЭС-стерил. Они обладают высоким непосредственным волемическим эффектом (1.0 и более) и большим периодом полувыведения при относительно небольшом количестве побочных реакций.

Растворы гидроксиэтилированного крахмала производятся с начала 60-х годов. За последнее десятилетие во многих странах мира данный класс кровезаменителей стал ведущим, отодвинув на второй план декстраны и производные желатины.

Они нетоксичны, не оказывают отрицательного действия на коагуляцию крови, не вызывают аллергических реакций. Амилопектиновый крахмал по структуре близок гликогену и способен расщепляться амилазой крови с освобождением незамещенной глюкозы. Поэтому молекулярная масса данного препарата не играет существенной роли в определении его свойств, как это имеет место у декстранов. В нашей стране достаточно широко используются следующие плазмозаменители на основе гидроксиэтилового крахмала: волекам, HAES-стерил-6%, HAES-стерил-10%, плазмастерил, рефортан, рефортан - плюс, стабизол.

Сырьем для производства инфузионных растворов ГЭК являются крахмал кукурузы восковой спелости и картофельный крахмал.

Молекулярный вес (ММ) различных растворов ГЭК представлен препаратами с молекулярной массой от 170000 (волекам ) до 450000 (плазмастерил). Чем меньше MМ, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данный аспект следует учитывать при выборе конкретного препарата ГЭКа для проведения целенаправленной инфузионной терапии.

Характерно, что осмоляльность этих препаратов незначительно превышает осмоляльность плазмы крови и составляет в среднем 300 - 309 мосм/кг Н2О, а значения КОД для 10% и 6% растворов крахмала равны соответственно 68 мм. рт. ст. и 36 мм. рт. ст., что в целом делает растворы гидроксиэтилкрахмала более предпочтительными для возмещения дефицита ОЦК. Одной из причин длительной задержки производных гидроксиэтилкрахмала в сосудистом русле считается его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой. Производные ГЭКа оказывают комплексное влияние на системную гемодинамику и реологические свойства у больных в состоянии гиповолемического шока: повышают ОЦК, среднее артериальное давление, ЦВД, давление заклинивания легочной артерии, УО и СИ, снижают ОПСС, тонус сосудов легких, гематокрит, вязкость крови, агрегационные свойства торомбоцитов, гиперкоагуляционные свойства плазмы, улучшают микроцируцляцию, перфузию тканей, оксигенацию, доставку и потребление кислорода.

На основе полиэтиленгликоля был создан полиоксидин – 1,5% раствор, обладающий противошоковым действием. Он улучшает гемодинамику, нормализует реологические свойства, капиллярный кровоток. Препарат выводится почками, период полувыведения из сосудистого русла составляет 8 ч. Введение полиоксидина противопоказано при травме черепа с повышением внутричерепного давления. У данного раствора не выявлено аллергизирующего и иммуннодепрессивного действия. Влияние на центральную гемодинамику аналогично полиглюкину, но препарат в большей степени улучшает реологические свойства крови.

II. Дезинтоксикационные кровезаменители в программах инфузионной терапии используются, учитывая их способность к комплексонообразованию с токсическими веществами. Стимулируя диурез и обладая реологической активностью, они связывают циркулирующие токсины и быстро выводят их из кровеносного русла. Так как большинство образующихся в организме токсических метаболитов имеет молекулярную массу около 500-5000 Д, их связывание могут осуществлять вещества, относительно близкие по величине молекул.

При применении инфузионных дезинтоксикационных средств целесообразно использовать инфузионно-форсированный или медикаментозно-форсированный диурез, обеспечивающий высокий темп мочевыделения (оптимально 4-5 мл/кг/ч) на протяжении часов и суток.

Гемодез представляет собой 6% раствор низкомолекулярного поливинилпирролидона (ПВП), содержит соли калия, натрия, кальция и магния. Средняя молекулярная масса гемодеза 12600±2 700. ПВП дает интенсивный дезинтоксикационный эффект при внутривенном введении, этим и обусловлено действие гемодеза. Гемодез связывает токсины, находящиеся в кровеносном русле, и выводит их из организма, главным образом через почки. Наряду с дезинтоксикационным действием гемодез обладает способностью прекращать стаз эритроцитов в микроциркуляторном русле, который обычно наблюдается при интоксикациях. Гемодез вводят внутривенно со скоростью 40–50 капель в 1 мин. Максимальная суточная доза препарата - 400 мл. В течение 8 ч из организма через почки удаляется 80% препарата. Противопоказания: кровоизлияние в мозг, тяжелые аллергические состояния.

Во время струйного переливания препарата могут наблюдаться реакции в виде покраснения лица, недостатка воздуха, снижения АД. Иногда введение препарата вызывает повышение температуры до +38,5...+39°С. Обычно через несколько часов она снижается до исходного уровня. Таким больным повторно гемодез не назначают.

Глюконеодез представляет 6% раствор поливинилпирролидона (ММ 8 кДа) в 5% растворе глюкозы. Входящая в состав препарата глюкоза усиливает реологическое и дезинтоксикационное действие кровезаментителя.

Неогемодез представляет собой раствор низкомолекулярного ПВП. В отличие от гемодеза имеет меньшую среднюю молекулярную массу и за счет этого быстрее выводится из организма. Более эффективен по сравнению с гемодезом. Методика применения аналогична применению гемодеза.

Полидез представляет собой 3% раствор поливинилового низкомолекулярного спирта с молекулярной массой 10 000± 2 000 в изотоническом растворе хлорида натрия. По характеру действия близок к гемодезу. Обладает высокой способностью адсорбировать токсины. Вводится внутривенно капельно со скоростью 40–60 капель/мин. Обычная доза (на одно вливание) для взрослого составляет 5-10 мл/кг. Побочные реакции возможны при быстром введении препарата (быстрее 50–60 капель/мин). Противопоказаний к назначению полидеза практически нет.

Микродез - новый кровезаменитель, характеризуется сочетанием дезинтоксикационных и реологических свойств. Основой для его изготовления послужил биополимер декстрана, полученный путем микробиологического синтеза. Наличие его в препарате обусловливает способность связывать циркулирующие в крови токсины и быстро выводить их из организма.

III. Регуляторы водно-электролитного и кислотно-основного состояния. Для коррекции водно-электролитного состояния используют растворы 0,9% раствора хлорида натрия, раствор Рингера, раствор Рингера-Локка, раствор Рингера - лактат, раствор Хартмана, лактасол, дисоль, трисоль, ацесоль, раствор Дарроу.

Изотонические и изоосмотические электролитные растворы моделируют состав внеклеточной жидкости, обладают малым непосредственным волемическим эффектом (не более 0,25 от объема введенной среды, даже при отсутствии гипопротеинемии), но являются предпочтительными при сочетании кровопотери и дегидратации.

Изотонический раствор хлорида натрия (физиологический раствор) был первым раствором, примененным в качестве кровезаменителя, в том числе и при острой кровопотере. Он проникает через сосудистые мембраны, быстро (в течение 20-40 мин) покидает сосудистое русло, вызывая гидратацию тканей и ацидоз. Несмотря на это, он применяется практически во всех программах инфузионной терапии как самостоятельный препарат и как основа некоторых комплексных растворов. Изотонический раствор хлорида натрия хорошо совмещается со всеми кровезаменителями и кровью и несколько улучшает при этом реологические характеристики последней за счет ее физического разведения. Препарат используется при различных нарушениях водного баланса организма. Скорость вливания (капельно, струйно) диктуется конкретной клинической ситуацией. Однако предпочтительнее капельные инфузии.

Раствор Рингера было предложено использовать в качестве кровезаменителя еще в 1887 г. В его состав входят: хлорид натрия - 8 г, хлорид калия - 0,3 г, хлорид кальция - 0,33 г, вода для инъекций - до 1 л (натрия - 140 ммоль/л, калия - 4 ммоль/л, кальция — 6 ммоль/л, хлора — 150 ммоль/л). Осмоляльность раствора Рингера - 270 мосм/кг Н2О. Он используется как в чистом виде, так и в виде различных модификаций. Продолжительность его циркуляции в кровеносном русле – 30-60 мин. По электролитному составу он ближе к плазме крови, чем изотонический раствор хлорида натрия, и, следовательно, более физиологичен.

Модификациями раствора Рингера являются препараты ацесоль (содержит 2 г ацетата натрия, 5 г хлорида натрия, 1 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекций) и хлосоль (содержит 3,6 г ацетата натрия, 4,75 хлорида натрия, 1,75 г хлорида калия, до 1 л воды для инъекций).

Раствор Рингера-Локка в первоначальном варианте содержал 9 г хлорида натрия, 0,25 г хлорида калия, 0,23 г хлорида кальция, 0,2 г бикарбоната натрия, 1 г глюкозы, до 1 л воды для инъекций. В последние годы более широко используются сбалансированные солевые растворы с лактатом натрия.

Рингер-лактат (раствор Гартмана): хлорид натрия - 6 г, хлорид калия - 0,3 г, хлорид кальция - 0,2 г, лактат натрия – 3,1 г, вода для инъекций - до 1 л. Раствор обладает буферными свойствами, ибо лактат, включаясь в обменные процессы, превращается в бикарбонат натрия.

Лактасол представляет собой сложный электролитный раствор, близкий по составу раствору Гартмана: хлорид натрия — 6,2 г, хлорид кальция — 0,3 г, хлорид магния — 0,1 г, лактат натрия — 3,36 г, бикарбонат натрия — 0,3 г, вода для инъекций — до 1 л. рН раствора - 6,5; осмоляльность - 295 мосм/кг Н2О. Широко используется в современных инфузионных программах для коррекции нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-основного равновесия. При добавлении к коллоидным противошоковым кровезаменителям и эритроцитной массе улучшает реологические характеристики получаемых смесей, включается в обмен веществ в организме. Необходимо, однако, помнить, что лактасол способен реализовать свои свойства корректора лишь в том случае, если в организме обеспечивается аэробный метаболизм. При анаэробном пути обмена вливание лактасола может усугубить развивающийся лактат-ацидоз!

Раствор Дарроу отличается более высоким содержанием калия и лактата и относительно низким — натрия. Его состав: хлорид натрия — 3,98 г, хлорид калия — 2,68 г, лактат натрия - 5,82 г, вода для инъекций — до 1 л; осмоляльность 312 мосм/кг.

Для коррекции парциальных расстройств электролитного обмена используется ряд препаратов узконаправленного действия.

Раствор дисоль содержит две натриевые соли: ацетат натрия — 2 г/л и хлорид натрия — 6 г/л. Показан для использования в комплексной терапии гиперкалиемического синдрома и гипотонической дегидратации (гипонатриемии). Выпускается стерильным, во флаконах по 400 мл. Хранится при комнатной температуре в течение 2 лет.

Раствор трисоль используется в качестве одного из заменителей раствора Рингера, особенно в случаях, когда одновременно требуется провести коррекцию метаболического ацидоза, ибо содержит бикарбонат натрия (хлорид натрия — 5 г, хлорид калия — 1 г, бикарбонат натрия — 4 г, вода для инъекций — до 1 л). Выпускается стерильным, в герметически укупоренных флаконах по 400 мл. Хранится при комнатной температуре 2 года.

Раствор квартасоль — 1 % раствор комплекса солей следующего состава: натрия хлорида — 4,75 г, калия хлорида — 1,5 г, натрия гидрокарбоната — 1 г, натрия ацетата — 2,6 г, воды для инъекций — до 1 л. Вводится внутривенно капельно до 2—3 л/сут. Противопоказан при декомпенсированном метаболическом алкалозе и гиперкалиемии на фоне острой почечной недостаточности. Выпускается стерильным, в герметически укупоренных флаконах по 400 мл. Хранится при комнатной температуре.

В группу корректоров водно-электролитного баланса входят также препараты, оказывающие осмодиуретическое действие. Это прежде всего растворы маннита и сорбита.

Маннитол является раствором шестиатомного спирта маннита. В обменные процессы вовлекается незначительно. Активно выводится почками. При струйной внутривенной инфузии 0,5—1,5 г/кг массы тела 15 % маннитол оказывает мощное диуретическое действие в связи с повышением осмотического давления плазмы крови и уменьшением реабсорбции воды (растворы ниже 5 % концентрации диуретическим эффектом не обладают). Противопоказано его введение при анурии, выраженной сердечно-легочной недостаточности с анасаркой.

Сорбитол представляет собой шестиатомный спирт сорбит. Способен в организме расщепляться с высвобождением энергии. Введенный внутривенно со скоростью более 120 кап/мин (струйно) 20—30 % сорбитол оказывает осмодиуретическое действие (аналогично таковому маннитола), включаясь, однако, и в этом случае в обмен веществ. Изотонический (6 %) сорбитол оказывает дезагрегантное действие и тем самым улучшает микроциркуляцию и перфузию тканей.

Электролиты-корректоры КОС используются главным образом при метаболическом ацидозе и алкалозе.

Бикарбонат (гидрокарбонат) в зависимости от уровня электролитов в плазме применяется в виде натриевой или калиевой соли в молярной концентрации (8,4 % и 10 % соответственно). Действие его проявляется через 10-15 мин после начала введения. В клетку он поступает с некоторой задержкой, поэтому нормализация рН плазмы не означает одновременной нормализации рН клетки. Противопоказан бикарбонат при нарушении выведения СО2 (гиповентиляция).

В случае необходимости ощелачивания при высокой осмоляльности плазмы крови можно использовать изотонические растворы (1,25 % - для NaHC03 и 1,45 % - для КНС03. Лактатом натрия вполне можно заменить бикарбонат, если у пациента преобладает аэробный путь метаболизма, когда лактат окисляется с высвобождением энергии. При тяжелой недостаточности кровообращения, особенно с нарушением микроциркуляции, лактат натрия противопоказан. Используется он для внутривенного капельного введения в молярном (11,4 %) растворе с расчетом дозы по той же формуле, что и доза бикарбоната. Изотоничным является 1,65 % раствор лактата натрия.

Трис-буфер (тригидроксиметиламинометан, ТНАМ) обладает большой буферной емкостью и связывает избыток водородных ионов как внутри клетки (30 %), так и во внеклеточном секторе (70 %). Выводится через почки, оказывая более сильное диуретическое действие, чем маннитол. При острой почечной недостаточности неэффективен. Препарат не содержит натрия и может быть использован при дыхательном ацидозе, когда бикарбонат противопоказан. Одно из отрицательных свойств ТНАМ — усиленное выведение ионов калия из клетки и способность угнетать вентиляцию легких при передозировке. Вводится в 3,6 % изотоническом (0,3 молярном) растворе в общей дозе до 12,5 мл/кг (750-900 мл для взрослого) со скоростью не более 15 мл/мин.

Для быстрой нормализации электролитного баланса и купирования внутриклеточных электролитных расстройств созданы специальные инфузионные среды (калия-магния аспарагинат, ионостерил). Для инфузионной коррекции некомпенсированных метаболических расстройств кислотно-основного равновесия применяют: при ацидозе - растворы бикарбоната или лактата натрия, трисаминол, трометамоп; при алкалозе - разведенный на растворе глюкозы 1 нормальный раствор HCl, алкамин.

IV. Препараты для парентерального питания: белковые гидролизаты, растворы аминокислот, жировые эмульсии, концентрированные растворы глюкозы.

Белковые гидролизаты содержат заменимые и незаменимые аминокислоты, низкомолекулярные пептиды. Цельные белки не применяются. В комплексе аминокислот обязательно должна содержаться хотя бы одна незаменимая, иначе синтеза белка не произойдет. Гидролизат казеина получают из технического казеина, гидролизин и аминопептид - из белков крови крупного рогатого скота, аминокровин - из цельной донорской крови, сгустков, оставшихся после заготовки плазмы, утильной крови.

Аминокислотные смеси - сбалансированные смеси кристаллически чистых аминокислот в оптимальных для усвоения соотношениях. Препараты содержат все незаменимые и особо ценные заменимые аминокислоты. Наиболее распространены следующие препараты: полиамин (8 незаменимых аминокислот + сорбит), фриамин, аминофузин, мориамин, вамин.

Аминокислотные смеси используются при подготовки больных к операции, патологических состояниях, сопровождающихся нарушением естественного питания и белкового обмена, гнойно-воспалительных заболеваниях (см. гл. 6.10).

Жировые эмульсии - интралипид, липофундин представляют из себя эмульсии соевого масла.

Глюкоза (5%, 10%, 20%, 40% растворы) используется для покрытия энергетических потребностей организма при парентеральном питании. При диабете, стрессе, шоке и других состояниях, сопровождающихся нарушением обмена глюкозы, используют фруктозу (5%, 10%, 20% растворы левулезы), сорбитол (5%).

V. Переносчики кислорода - препараты, способные выполнять функцию транспорта кислорода без участия клеток крови.

Из модифицированных растворов гемоглобина используется геленпол – лиофильно высушенное полимерное производное гемоглобина эритроцитов человека, содержащее вспомогательное вещество декстрозу, аскорбиновую кислоту и натрия хлорид. Раствор геленпола обратимо связывает кислород в легких, транспортирует его в связанном состоянии и отдает клеткам в капиллярах тканей.

Перед применением содержимое флакона растворяют, прибавляя раствор натрия хлорида 0,9% до 400 мл. Перед началом инфузии необходимо обязательно провести биологическую пробу. Недопустимо длительное хранение препарата в растворенном виде. При острой массивной кровопотере геленпол вводят внутривенно капельно или струйно до 25-30 мл/кг. Препарат противопоказан при тромбоэмболических осложнениях, гипергидратации, выраженных нарушениях функции почек.

В последние годы созданы и используются искусственные переносчики кислорода на основе полностью фторированных углеводородных соединений - фторуглеродов (ПФС). К ним относятся химически инертные вещества, все атомы водорода которых замещены атомами фтора. Фторуглероды нерастворимы в воде. Чтобы сделать их функционально пригодными, из них готовят тонкодисперсные эмульсии с использованием в качестве водной фазы поверхностно-активные вещества (плюроник и др.). ПФС способны растворять газы, в частности кислород, до 40-50% на единицу объема, что почти в 3 раза больше по сравнению с водой и плазмой крови. Эмульгированный препарат, содержащий 20% фторорганического соединения, может растворять до 10 об. % кислорода.

Перфторан – препарат, представляющий собой 10 % эмульсию на основе перфторорганических соединений с газотранспортной функцией. Кислородная емкость эмульсии при 760 мм рт. ст. составляет 7 об. %, осмоляльность - 280-310 мосм/кг Н2О, рН=7,2-7,8.

Перфторан обладает полифункциональным действием: улучшает газообмен и метаболизм на уровне тканей, повышает кислородный транспорт крови, является мембраностабилизатором, улучшает кровоток и периферическую микроциркуляцию, восстанавливает центральную гомодинамику, обладает отчетливым протекторным действием на миокард, сорбционными и диуретическими свойствами.

Перфторан рекомендуется применять в качестве кровезаменителя с функцией переноса кислорода и углекислого газа, как противошоковое, противоишемическое и кардиопротекторное средство при острой и хронической гиповолемии (травматическом, геморрагическом, ожоговом и инфекционно-токсическом шоке, черепно-мозговой травме, операционной и послеоперационной гиповолемии), нарушении микроциркуляции и периферического кровообращения (изменении тканевого метаболизма и газообмена, гнойно-септическом состоянии, инфекции, нарушении мозгового кровообращения, жировой эмболии). Его также можно применять для лаважа легких, промывания гнойных ран, брюшной и других полостей.

При острой массивной кровопотере для компенсации газотранспортной функции крови перфторан вводят внутривенно струйно и капельно в дозе от 5 до 30 мл/кг массы тела. Период полувыведения препарата из кровеносного русла составляет 24 ч.

Меры предосторожности: необходимо точно соблюдать условия хранения и размораживания препарата. Перфторан нельзя вводить в одной системе или в одном шприце с полиглюкином, реополиглюкином и оксиэтилкрахмалом с молекулярной массой свыше 100000. Указанные растворы при необходимости следует переливать в другую вену или в ту же, но после окончания инфузии перфторана. Препарат совместим с альбумином, донорской кровью, изотоническим электролитным раствором, глюкозой, антибиотиками.

При введении тест-дозы перфторана возможно покраснение кожных покровов тела, гиперемия кожи лица, учащение пульса, уменьшение артериального давления, повышение температуры, головная боль, боли за грудиной и в поясничной области, затруднение дыхания, анафилактические реакции. Эти явления редки и самопроизвольно исчезают через 10-15 мин. Перфторан противопоказан при гемофилиях. Необходимо также учитывать, что эмульсия ПФС кумулируется в печени и селезенке.

VI. Инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата и сукцината) - препараты на основе янтарной или яблочной кислот. Соли янтарной кислоты способствуют уменьшению постгипоксического метаболического ацидоза различного происхождения. Такой эффект связывают с увеличением синтеза АТФ, торможением гликолиза и усилением глюконеогенеза. Сукцинат положительно влияет на оксигенацию внутриклеточной среды, стабилизирует структуру и функцию митохондрий, является индуктором синтеза некоторых белков, влияет на ионный обмен в клетке.

Отечественный препарат мафусол – гиперосмоляльный электролитный раствор. Фумарат натрия, входящий в его состав, предотвращает или устраняет постгипоксические нарушения энергетического обмена в клетке, способствует устранению ацидоза. Гиперосмоляльность препарата препятствует дегидратации тканей, вызывает постинфузионную гемодилюцию уменьшение вязкости крови, улучшает ее реологические свойства. Инфузии мафусола оказывают гемодинамическое, диуретическое действие.

VII. Комплексные кровезаменители - полуфункциональные кровезаменители, одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (волемический и дезинтоксикационный и т.д.). Например, реоглюман проявляет диуретический эффект за счет маннита и служит энергетическим субстратом благодаря свойствам сорбита. В его состав входят также реополиглюкин, и бикарбонат натрия, что способствует устранению тканевого ацидоза. Полифер является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием как полиглюкин и способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях.

Полиглюсоль - декстран с ММ 60000 - 80000 Д, содержащий соли Na+, K+, Ca++, Mg++. Применение данного препарата позволяет наряду с противошоковым действием осуществлять коррекцию электролитного дисбаланса.

Рондеферрин – радиационно модифицированный декстран с молекулярной массой 60000 ± 10000 Д. В его состав введены железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат обладает плазмоэкспандерным действием, восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию, стимулирует эпитропоэз. Дополнительное введение в макромолекулы рондеферрина карбоксильных и карбонильных групп способствует проявлению у него иммуностимулирующих и дезинтоксикационных свойств.

Разработка кровезаменителей всегда велась для того, чтобы уменьшить применение донорской крови. Однако в полной мере вытеснить ее из клинического применения они не в состоянии.

Существует три основных показания к переливанию крови и ее компонентов: а) обеспечение адекватной кислородтранспортной функции крови; б) восстановление объема циркулирующей крови; в) восполнение дефицита факторов свертывания или тромбоцитов.

При анемии доставка кислорода в ткани может оставаться удовлетворительной, если снижение гемоглобина компенсируется соответствующим увеличением кровотока в тканях или повышением экстракции кислорода. К сожалению, эти компенсаторные механизмы у больных, находящихся в тяжелом состоянии, часто нарушаются. По этой причине концентрацию гемоглобина обычно поддерживают выше 100 г/л (гематокрит более 30 %). Этот уровень особенно важен для пациентов с коронарной болезнью или стенозом сонных артерий, для больных с гипоксемией или сниженным сердечным резервом. Наоборот, более низкий предел для гемоглобина может быть приемлем для пациентов с давно существующей анемией и для тех, чьи ткани и функция сердца приспособились к хронически уменьшенной доставке О2. Однако даже здоровые люди редко могут выдержать острую потерю 1-1,5 л крови без гемотрансфузии. Повышение гематокрита до уровня более 40 % может привести к ухудшению доставки кислорода; при дальнейшем повышении гематокрита происходит увеличение вязкости крови, что в конечном счете препятствует его общему транспорту.

Большинству больных, нуждающихся в трансфузии, не требуются все компоненты, имеющиеся в цельной крови.

Цельная кровь подходит для экстренного восстановления циркулирующего объема и транспорта кислорода, но не может служить источником факторов свертывания и тромбоцитов после хранения в течение 24 ч (к этому времени факторы V и VII присутствуют только в уменьшенных количествах). Кроме того, переливание цельной крови может вызвать циркуляторную перегрузку у пациентов, которым требуются только эритроциты. Объемный эффект цельной крови особенно опасен для пациентов с почечной или застойной сердечной недостаточностью.

500 мл цельной крови содержит примерно 60 мэкв натрия и обычно имеет гематокрит от 35 до 40 %. Цельная кровь содержит микроагрегаты лейкоцитов и тромбоцитов. Единственным прямым показанием для переливания цельной крови в настоящее время является массивное кровотечение. Однако и в этом случае трансфузию цельной крови следует дополнить переливаниями плазмы и плазмозаменителей.

Свежая цельная кровь, взятая менее 6-8 ч назад, полезна больным, нуждающимся в одновременном восполнении ОЦК, эритроцитов, тромбоцитов и факторов свертывающей системы крови. Тромбоциты перестают функционировать через 24 ч после забора донорской крови.

Через 48 ч по существу теряет активность фактор VIII. В пределах одной недели исчерпывается даже дольше сохраняющийся V фактор. Кроме того, когда кровь "стареет", эритроциты становятся менее гибкими и лизируются, уменьшая гематокрит и увеличивая концентрацию калия в плазме. После 3 недель хранения может быть утрачено тридцать процентов эритроцитов. Снижение аденозинтрифосфата (АТФ) и 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) вызывает смещение влево кривой диссоциации оксигемоглобина, затрудняя отдачу кислорода в ткани.

Компонентная терапия расширяет возможности снабжения кровью, допуская длительное хранение стабильных факторов и позволяя нескольким пациентам получить определенные компоненты, в которых они нуждаются, от одного донора. Ограничивая вводимый объем, компонентная терапия уменьшает риск перегрузки жидкостью и опасность инфицирования, а также требует меньшего количества антикоагулянта (консерванта) для переливания.

Эритроцитарную массу (ЭМ) получают путем удаления плазмы из цельной крови, получая 200—300 мл консервированных эритроцитов с гематокритом 65—75 %. Их используют, чтобы восстановить способность крови переносить кислород. Перелитые 200-300 мл ЭМ повышают гематокрит у взрослого пациента приблизительно на 3 %.

Эритроцитарная масса содержит мало тромбоцитов, факторов свертывающей системы крови или лейкоцитов и сама по себе неэффективна как средство увеличения циркулирующего объема. Препарат можно переливать быстро, так же как и цельную кровь, если уменьшить вязкость, добавив около 100 мл физиологического раствора натрия хлорид.

Эритроцитарная масса обладает несколькими преимуществами: для увеличения кислородтранспортной функции требуется меньший объем по сравнению с цельной кровью. Кроме того, в ней содержится меньшее количество консерванта (цитрата), что сокращает потенциальный риск проявления его токсического эффекта.

Риск спонтанного кровотечения, вызванного тромбоцитопенией, возникает, когда концентрация функционирующих тромбоцитов у больного падает ниже 20 000 в 1 мм3. Если тромбоцитов в крови находится более 50 000 в 1 мм3, этого обычно достаточно, чтобы обеспечить гемостаз даже при инвазивных процедурах.

Тромбомассу можно переливать достаточно быстро (1 доза за 5-10 мин). Нормальная продолжительность жизни циркулирующих тромбоцитов составляет 3-4 дня. Соответственно и переливания тромбоцитов обычно осуществляют через 2—3 дня, если нет их ускоренного разрушения. АВО-совместимая тромбомасса минимизирует формирование антитромбоцитарных антител, и тромбоциты дольше остаются жизнеспособными в кровеносном русле. Поскольку с тромбомассой переливае­ся только небольшой объем плазмы, несовместимость между донорской плазмой и эритроцитами реципиента обычно не имеет большого значения. Тромбоциты не содержат резус-антигенов, и поэтому Rh-сенсибилизации не происходит. Хотя для предотвращения агглютинации тромбоциты должны вводиться через фильтр, фильтрация удлиняет время переливания и уменьшает число жизнеспособных перелитых тромбоцитов.

Криопреципитат образуется, когда плазму, отделенную от свежей цельной крови, быстро замораживают и затем нагревают. Препарат содержит большую часть фактора VIII (приблизительно 80-100 ЕД), фибриноген (250 мг) и 40-60 % фактора Виллебранда, присутствующего в дозе обычной плазмы. Криопреципитат можно использовать для лечения: гипофибриногенемии (например, при тромболитической терапии, врожденном дефиците фибриногена и коагулопатии потребления), гемофилии (дефицит фактора VIII), болезни Виллебранда.

В военных лечебных учреждениях инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) применяется как важная составная часть комплексных лечебных мероприятий, направленных на устранение патофизиологических сдвигов, обусловленных заболеванием (травмой, отравлением), на профилактику их осложнений.

Для определения характера и степени тяжести патофизиологических нарушений, требующих коррекции с помощью ИТТ, наряду с общеклиническими признаками используют лабораторные и инструментальные методы исследования. Особое внимание следует уделять выявлению: величины кровопотери, гипоальбуминемии, вида и степени тяжести обезвоживания, нарушений кислотно-основного состояния, электролитного состава, функций сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, а также почек. Учитывают эффект лечебных мероприятий, выполненных на этапе оказания первой врачебной медицинской помощи. На основании полученных данных определяют последовательность и способы коррекции имеющихся нарушений.

Объем и содержание ИТТ предопределяются главным образом величиной кровопотери, ее темпом и временем, прошедшим с момента травмы. Ориентировочную величину кровопотери определяют по характеру и локализации травмы, клиническим и лабораторным данным.

При кровопотере до 1,0 л (20% ОЦК) показана инфузия кровезамещающих растворов общим объемом 2,0-2,5 л в сутки. При кровопотере до 2,0 л (30 - 40% ОЦК) возмещение дефицита ОЦК проводится за счет гемокомпонентов и кровезаменителей в соотношении 1:1 общим объемом до 3,5-4,0 л в сутки. При кровопотере, превышающей 2,0 л (40% ОЦК), потребность в гемотрансфузиях увеличивается, а общий объем вводимой жидкости должен превышать 4,0 л.

В большинстве случаев показанием к переливанию переносчиков газов крови при острой анемии вследствие массивной кровопотери является потеря 20 - 30% ОЦК и более, сопровождающаяся снижением содержания гемоглобина ниже 70 - 80 г/л и гематокрита ниже 25% и возникновением циркуляторных нарушений. Трансфузии эритроцитосодержащих гемокомпонентов должны сопровождаться переливанием свежезамороженной плазмы.

При продолжающемся кровотечении программу ИТТ реализуют в два этапа: на первом (до окончательной остановки кровотечения) используют кровезаменители и кровь с целью поддержания гемодинамики на безопасном для жизни больного (раненого) уровне, регидратации интерстиция. На втором этапе (после окончательной остановки кровотечения) осуществляют коррекцию дефицита эритроцитов, нарушений гемостаза, восстанавливают концентрацию плазменных белков и т.д.

Содержание инфузионно-трансфузионного обеспечения оперативного вмешательства зависит от исходного состояния оперируемого, величины операционной кровопотери, травматичности и продолжительности операции.

Поддерживающая инфузионная терапия при операциях с минимальной кровопотерей и потерей жидкости составляет 2 мл/кг/ч, заместительная (неосложненные операции) — 4 мл/кг/ч. Инфузионная терапия при умеренной хирургической травме (лапаротомия, аппендэктомия, грыжесечение, торакотомия) планируется из расчета 6 мл/кг/ч, а при значительной (резекция желудка, кишечника, радикальная мастэктомия и др.) - 8 мл/кг/ч.

Для поддержания устойчивого периферического кровообращения показаны инфузии реологически активных сред (реополиглюкин 0,5-0,8 л), 10 % раствора альбумина (до 0,3 л), электролитных растворов и 5-10 % растворов глюкозы.

При отсутствии противопоказаний необходимо собрать излившуюся кровь и произвести ее реинфузию. Если у раненого в исходном состоянии не было анемии, а кровопотеря не превышает 1 л для больного средней массы тела, гемотрансфузии не всегда показаны. Лицам с исходной постгеморрагической анемией для возмещения операционной кровопотери более 0,5 л необходимо перелить количество донорской крови или эритроцитосодержащих сред, равное величине операционной кровопотери. При длительных травматичных операциях, потребовавших инфузии больших объемов растворов, показан тщательный мониторинг систем кровообращения и дыхания, водно-электролитного баланса, при необходимости – введение диуретиков.

В послеоперационном периоде содержание инфузионно-трансфузионной терапии предопределяется необходимостью поддержания устойчивой гемодинамики, борьбы с гиповолемией, анемией, гипопротеинемией и нарушениями водно-электролитного баланса, а также необходимостью дополнительного парентерального питания. Достижение лечебного эффекта обеспечивается прежде всего использованием кровезаменителей в сочетании с кардиотоническими средствами (0,5-1,0 мл 0,06 % раствора коргликона), эуфиллином (10—20 мл 2,4 % раствора), комплексом витаминов С, В12 В1, В6.

При нарушениях энтерального питания, а также после продолжительных травматичных операций назначают 10-25 % растворы глюкозы с калием (10-20 мл 8 % раствора калия хлорида) и инсулином (1 МЕ на 3—4 г глюкозы) параллельно с аминокислотными смесями; жировые эмульсии. При продолжении потери эритроцитов и плазменных белков показаны повторные гемотрансфузии в количестве, близком к объему потерянной крови, а также переливания плазмы (альбумина) по 0,25-0,4 л.

В первые-вторые сутки после операции обычно требуется переливание 1,5 - 4 л растворов и крови. За это время уровень гематокрита должен быть стабилизирован на цифрах 0,33—0,35 л/л.

Программа инфузионной терапии должна быть строго индивидуальной, т.е. рассчитанной на конкретного пациента. Во время ее проведения необходимо осуществлять клинический контроль изменений функциональных показателей, отражающих состояние сознания, параметров системной гемодинамики и внешнего дыхания, работу желудочно-кишечного тракта, почек и других органов.

Эффективность ИТТ оценивают по степени ликвидации основных патофизиологических нарушений (восстановление сознания, нормализация окраски кожи и слизистых, тургора кожи, снижение температурного градиента, урежение пульса, нормализация систолического и диастолического АД, подъем центрального венозного давления, восстановление диуреза и др.).

Осложнения ИТТ. При переливании крови гемолитические реакции могут быть немедленными или поздними. Немедленные реакции обычно возникают из-за групповой несовместимости. Их наиболее частая причина – ошибка при определении группы крови больного или донора. Наиболее тяжелые реакции (гемотрансфузионный шок) возникают, когда введены первые 50-100 мл препарата. Тяжелые реакции на гемотрансфузию могут привести к смерти реципиента, поскольку они вызывают внутрисосудистый гемолиз, коагулопатию, шок, почечную и дыхательную недостаточность. Реакцию на переливание иногда распознать трудно, особенно при бессознательном состоянии пациента. Основные ее признаки - впервые выявленная одышка, лихорадка, боли в костях и диффузное кровотечение. В этих случаях надо прежде всего прекратить переливание. По показаниям следует применить инфузию жидкости и вазопрессоры для поддержания перфузии жизненно важных органов. Чтобы предотвратить осаждение свободного гемоглобина в почечных канальцах и последующую острую почечную недостаточность, целесообразно ввести внутривенно бикарбонат натрия для ощелачивания мочи. Салуретики и осмотические мочегонные агенты также могут быть полезны: они поддерживают выведение мочи и предотвращают почечную недостаточность. Донорская кровь и кровь из системы должны быть возвращены в трансфузиологическое отделение (станцию, банк крови) с соблюдением правил асептики. Одновременно туда же передаются образцы свернувшейся крови реципиента, а также его кровь с добавлением консерванта и несколько миллилитров мочи.

Необходимо учитывать происходящие в консервированной крови и эритроцитарной массе так называемые повреждения при хранении. Изменение в результате этого качества крови и жизнеспособности отдельных клеток в конечном итоге снижает ее лечебную эффективность: уменьшается рН, возникает гемолиз, повышается концентрация ионов калия, аммиака, разрушаются тромбоциты и лейкоциты, образуются микроагрегаты из клеточных элементов. Изменение ферментных систем в красных клетках и плазме приводит к инактивации факторов коагуляции.

В консервированной крови к 21-му или 35 дню хранения (в зависимости от применяемых гемоконсервантов) остаются жизнеспособными 70-80% эритроцитов, тромбоциты теряют свои свойства значительно раньше, а гранулоциты не способны к фагоцитозу уже через 24-48 ч после заготовки крови от донора.

В 1 мл консервированной цитратом крови содержится в 1-й день около 200, а при двухнедельном хранении - около 20000 агрегатов и сгустков фибрина диаметром до 200 мкм. Следовательно, при переливании 1 л крови в сосудистое русло больного будет инфузировано 200000 сгустков, а длительно хранившейся крови - около 20 млн. Первый капиллярный фильтр на пути этих взвесей - легкие, которые и страдают при этом в первую очередь.

Неоправданные переливания цельной крови не только неэффективны, но и нередко представляют определенную опасность: больной помимо эритроцитов получает ненужные и нежелательные для него лейкоциты, тромбоциты, белки, антигены и т.д., что может явиться причиной посттрансфузионных реакций. Все это небезразлично для него в последующей жизни (при повторных беременностях, при необходимости продолжительной гемотерапии и пр.), так как может явиться причиной тяжелых посттрансфузионных реакций. Помимо этого при использовании цельной крови нельзя забывать о риске заражения гепатитом А, В, С, Д и другими вирусными заболеваниями - трансфузионным мононуклеозом и т.д., СПИДом.

Осложнения инфузионно-трансфузионной терапии могут быть обусловлены: а) непосредственно методом проведения; б) техническими погрешностями; в) особенностями действия инфузионных растворов; г) недоучетом особенностей функционального состояния пациента.

Метод инфузии сам по себе чреват следующими осложнениями. Во-первых, при внутривенных инфузиях чаще всего страдает сосудистая стенка, что провоцирует тромбообразование, особенно при продолжительных вливаниях в одну вену. При катетеризации вен (в том числе центральных) инородное тело (катетер) в сосудистом русле уже через 30-40 мин покрывается пленкой фибрина, а это приводит к образованию эмболов, способных отрываться и мигрировать в легочные сосуды. Во-вторых, при внутриартериальных вливаниях непосредственно раздражаются сосудистые рецепторы, что способствует возникновению ангиоспазма и нарушению кровообращения в дистальных отделах конечностей. В-третьих, при использовании внутрикостного метода нарушается структура губчатого вещества кости. В последующем происходит склерозирование и нарушение ее трофики, а в дальнейшем - асептические некрозы и гнойно-септические осложнения.

К техническим погрешностям следует отнести повреждения или разрыв сосудов при грубом манипулировании иглой или инструментами, кровотечение, образование гематом, возникновение пневмо-, гемо- или гидроторакса, воздушной эмболии, тампонады сердца, "уплывание" катетера, нагноение.

Состав и физико-химические свойства инфузионных препаратов также могут служить причиной возникновения некоторых осложнений. Практически все кровезаменители имеют кислую реакцию, что при длительных вливаниях обусловливает развитие асептических флебитов (пример: глюкозированные растворы, подкисляемые соляной кислотой с целью исключения карамелизации глюкозы во время стерилизации). Сосудистая стенка повреждается также в связи с гиперосмоляльностью вводимых растворов. Когда осмоляльность превышает 600 мосмоль/л, флебит возникает уже на вторые сутки после начала инфузии.

Нередким осложнением инфузионной терапии является гипергидратация больного ("утопление") пациента.