Лекция №4 физическая реабилитация при остеохондрозе позвоночника

Остеохондроз позвоночника является одним из заболева­ний века, получившим очень широкое распространение, имея в виду дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвоноч­ных дисков. Процесс начинается в пульпозном ядре диска, за­тем переходит на все его элементы, в дальнейшем поражая весь сегмент: тела смежных позвонков, межпозвонковые сус­тавы и связочный аппарат.

Существует свыше 10 теорий, объясняющих начало разви­тия остеохондроза позвоночника: наследственная, инфекцион­ная, ревматоидная, аутоиммунная, эндокринная, обменная и др. По мнению Н.А. Яковлева (1996), для развития данного заболевания необходима генетическая предрасположенность, а для проявления его — воздействие различных средовых факторов, которые делятся на экзогенные и эндогенные: к эндогенным, например, относятся конституционные варианты аномалии позвоночника и др., к экзогенным — физические, биохимиче­ские и инфекционные факторы. По данным В.П. Веселовско-го, остеохондроз позвоночника развивается при наличии двух условий: явлений декомпенсации в трофических системах и ло­кальных перегрузок в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС). Декомпенсация в трофических системах может быть обусловлена сопутствующими заболеваниями, наследственны­ми причинами и другими факторами. Факторами, способству­ющими дегенерации дисков, являются определенные виды про­фессиональной деятельности, связанные с постоянными ста­тическими и динамическими нагрузками на позвоночник, а так­же травмы позвоночника. Значительную, если не решающую, роль в возникновении заболевания имеет длительное мышеч­ное перенапряжение.

Современный человек отличается малоподвижным, сидя­чим образом жизни. Из всех мышечных групп постоянную нагрузку несут только мышцы туловища и шеи, которые сво­им небольшим, но постоянным напряжением сохраняют и под­держивают рабочие и бытовые позы. При нарастании утомле­ния мышцы туловища и шеи уже не в состоянии обеспечить амортизационную функцию, которая переходит на структуры позвоночника. При продолжающейся нагрузке на позвоноч­ник в нем развиваются дегенеративно-дистрофические изме­нения, в первую очередь в межпозвоночных дисках. Постоян­ное мышечное перенапряжение наблюдается у лиц многих профессий, связанных с длительной фиксацией рабочих поз, однотипными мелкими движениями рук, а также подвергаю­щихся вибрации и сотрясению тела. Профессиональный осте­охондроз нередко возникает у лиц таких профессий, как ма­шинистки, кассиры, телефонистки, сборщицы, швеи, вязаль­щицы, водители, операторы и т.д. Большое значение в про­исхождении шейного остеохондроза позвоночника имеют так­же «хлыстовые» движения головой, возникающие при тормо­жении транспорта. Постоянное мышечное перенапряжение приводит к ухудшению кровообращения в мышцах, окружающих позвоночник, плечевой пояс и суставы верхних конечно­стей.

Другой механизм развития остеохондроза наблюдается у спортсменов и лиц тяжелого физического труда (шахтеры, груз­чики, кузнецы и т.п.)- При статических и динамических на­грузках на позвоночник (подъем тяжестей, штанги) или при физических перегрузках рессорных свойств позвоночника (в легкоатлетических прыжках, спортивной гимнастике, акроба­тике, прыжках на лыжах с трамплина, борьбе и др.) в нем раз­виваются дистрофия и воспалительные изменения. Кроме пе­регрузок на возникновение остеохондрозов у спортсменов и лиц тяжелого физического труда влияют и повторяющиеся микро­травмы. Дегенеративный процесс начинается со студенистого ядра межпозвоночного диска, которое, теряя влагу и централь­ное расположение, может сморщиваться и распадаться на от­дельные сегменты. Фиброзное кольцо диска становится менее эластичным, размягчается, истончается, в нем появляются щели, разрывы, трещины. В случаях, когда происходит про­рыв фиброзного кольца с выходом всего ядра или части его за пределы этого кольца, говорят о грыже диска.

Нарастание дегенеративных изменений в диске приводит к изменению его высоты. В связи с этим нарушаются нормаль­ные взаимоотношения в межпозвоночных суставах. При дви­жениях могут появляться небольшие смещения тел позвонков по отношению друг к другу. Развивается так называемая неста­бильность, или разболтанность, позвоночного сегмента. В не­которых случаях в позвоночных суставах возникают подвыви­хи или соскальзывания позвонков (спондилолистез), при этом травмируется спинной мозг и его корешки.

Снижение амортизационной функции мышц повышает тре­бовательность к опорной функции позвоночника. В связи с этим по краям позвонков в различных направлениях могут образо­вываться костные разрастания — остеофиты. С одной стороны, их можно рассматривать как положительную компенсаторную реакцию, улучшающую опорную функцию позвоночника, од­нако, с другой — когда остеофиты направлены в заднебоковые отделы, они могут сдавливать нервные корешки и артерии, питающие спинной мозг, — вызывая различную клиническую симптоматику в этом случае.

Течение межпозвоночного остеохондроза хроническое с обострениями и ремиссиями. Обострения провоцируются ост­рой травмой позвоночника, статико-динамическими нагрузка­ми, переохлаждениями, инфекцией. Различают стадии остро­го периода: обострения, неполной и полной ремиссии.

Лечение и реабилитация больных при остеохондрозах

Лечение и реабилитация при остеохондрозах почти всегда носят комплексный характер: используются лекарственная те­рапия (средства, уменьшающие боль и мышечное напряжение), физиотерапия, тепловые ванны, иммобилизация шеи ватно-марлевым воротником Шанца, поясницы — эластичными бин­тами, поясами, различные виды массажа и средства, умень­шающие взаимодавление позвонков, расширяющие межпозвон­ковые отверстия (различные виды вытяжения и специальные упражнения лечебной гимнастики, что ведет к разгрузке пора­женного сегмента).

Диапазон применяемых физиотерапевтических средств весь­ма велик: эритемные и субэритемные дозы ультрафиолетового облучения, синусоидальные модулированные токи, диадина-мические токи и с их помощью фонофорез лекарственных ве­ществ (новокаина, эуфиллина и др.), ультразвук, УВЧ, элект­ромагнитные поля деци- и сантиметрового диапазона, радоно­вые ванны, грязевые аппликации, различные виды массажа (ручного, вибрационного,точечного, подводного).

Очень эффективным является вытяжение позвоночника. При шейном остеохондрозе оно может производиться лежа с при­поднятым головным концом кровати и петлей Глиссона под подбородок — вытяжение массой тела. Вытяжение может про­изводиться на блоковых установках в положении лежа, сидя, в воде, весом, который может значительно варьировать (у одних авторов от 3 до 10 кг, у других — 13 и даже 22,5 кг). Вытяже­ние может быть постоянным в течение от 3 до 15 минут и бо­лее или прерывистым.

В занятиях лечебной физической культурой при шейном остеохондрозе можно выделить два периода. Первый период характеризуется острыми болями, защитным мышечным на­пряжением, ограничением подвижности в шейном отделе по­звоночника. Во втором периоде воспалительные явления в по­раженном сегменте ликвидируются, сопровождаясь снижени­ем болевых ощущений, устранением мышечного гипертонуса (В.А. Епифанов, 1988).

Задачами лечебной физической культуры в первом перио­де являются: нормализация тонуса центральной нервной системы; усиление крово- и лимфообращения в шейном отделе позвоночника; содействие мышечному расслаблению; увели­чение вертикального размера межпозвонковых отверстий; про­филактика спаечных процессов в позвоночном канале; улуч­шение функционирования основных систем организма. Применение физических упражнений в остром периоде шей­ного остеохондроза требует соблюдения следующих методичес­ких требований (З.В. Касванде):

1. В связи с патологической подвижностью позвонковых сегментов лечебная гимнастика проводится в ватно-марлевом воротнике Шанца, носить который рекомендуется постоянно, в течение всего курса лечения, обеспечивая относительный по­кой шейного отдела позвоночника и предотвращая микротрав-матизацию пораженных сегментов. Одновременно уменьша­ется патологическая импульсация с шейного отдела позвоноч­ника на плечевой пояс.

2. До 10—15—20-го дня с начала обострения исключаются активные движения в шейном отделе позвоночника. После 2-го дня разрешаются активные движения головой, но в медлен­ном темпе, без усилия, повторяют их не более 3 раз.

3. Все гимнастические упражнения чередуют с упражнени­ем на расслабление. Расслабление мышц плечевого пояса спо­собствует уменьшению патологической импульсации с них на шейный отдел. Особенно следует добиваться расслабления тра­пециевидной и дельтовидной мышц, так как они чаще других при этой патологии вовлекаются в процесс и находятся в состо­янии гипертонуса.

4. С первых занятий лечебной гимнастикой вводят упраж­нения для укрепления мышц шеи. Для этого используют уп­ражнения на сопротивление. Инструктор пытается ладонью согнуть или разогнуть голову больного, который, оказывая со­противление, стремится сохранить вертикальное положение головы.

5. Необходимо следить за тем, чтобы во время выполнения упражнений больной не испытывал усиления болей.

6. В связи с тем, что анталгическая поза и болевой синдром снижают экскурсию грудной клетки, в занятия следует вклю­чить дыхательные упражнения.

В остром периоде в занятие лечебной гимнастикой включают физические упражнения для мелких и средних мышечных групп и суставов, упражнения на расслабление мышц плечево­го пояса и верхних конечностей. Упражнения выполняют в положении лежа и сидя на стуле. Широко используются махо­вые движения для верхних конечностей ^условиях максималь­ного расслабления мышц плечевого пояса. При болевой кон­трактуре в области плечевого сустава больной выполняет об­легченные (за счет укорочения рычага или самопомощи) дина­мические движения в суставе.

При плечелопаточном периартрозе применяется методика постизометрической релаксации (ПИР) (О.Г. Коган, В.Т. Ма-левик). Методика состоит в использовании разнообразных ин­дивидуально подбираемых изометрических напряжениях мышц, а затем в проведении пассивных движений в плечевом суставе в период постизометрической релаксации. Движения осуществляются во всех возможных плоскостях. Начинаются движения с тракции (вытяжения), строго по осям конечности, далее выполняются сгибание, разгибание, отведение, приведе­ние, ротации. Количество пассивных движений в каждом на­правлении 3—5, курс лечения — 20—25 процедур.

По мере стихания болевого синдрома лечебная гимнастика направлена на укрепление мышц шеи и плечевого пояса. Од­нако активные движения в шейном отделе позвоночника в пер­вом периоде и начале второго противопоказаны, так как могут привести к сужению межпозвоночного отверстия, вызывая ком­прессию нервных корешков и сосудов. Для укрепления мышц шеи и улучшения кровообращения в позвоночнике применя­ют, как уже указывалось, статические упражнения.

Наряду с лечебной гимнастикой больным назначают лекар­ства, физиотерапию и массаж воротниковой зоны, а при нали­чии корешковой симптоматики — болях в руке — проводится массаж мышц руки. Кроме ручного массажа применяются и другие виды массажа: подводный, вибрационный, точечный. Неплохие результаты дает точечный вибрационный массаж, ко­торый обладает выраженным обезболивающим действием и улучшает трофику.

Во втором периоде занятий ЛФК при шейном остеохонд­розе задачи сводятся к укреплению мышц шеи и плечевого пояса, содействию рубцеванию фиброзного кольца, восстановлению подвижности шейного отдела позвоночника, адаптации больного к бытовым и трудовым нагрузкам. Вначале применя­ют только вышеописанные статические упражнения для укреп­ления мышц шеи больного. Разнообразят упражнения для ук­репления мышц плечевого пояса, применяя постепенно увели­чивающиеся отягощения, используют маховые упражнения в плечевом суставе и ПИР. Затем осторожно начинают приме­нять активные движения головой, в медленном темпе, с не­большим количеством повторений, постепенно увеличивая уси­лия, количество упражнений и их темп.

В комплексной реабилитации больных с шейным остеохон­дрозом также успешно используются плавание и упражнения в воде.

Лечение острого болевого синдрома при поясничном остео­хондрозе выполняется комплексно: ежедневно проводится пар­ный или квадримассаж с ручным вытяжением позвоночника и растяжение мышц в болевой области, втирание обезболиваю­щих мазей (финалгон, апизартрон, никофлекс и др.), кругло­суточное ношение шерстяной ткани на голое тело в области болевого синдрома, фиксация грудных и поясничных позвон­ков 8—12 эластичными бинтами. Физические упражнения при остром болевом синдроме не применяются.

В подостром периоде начинается применение лечебной физической культуры. Задачи ее сводятся к разгрузке позво­ночника от статического отягощения и его вытяжению, укреп­лению мышц спины, повышению тонуса центральной нервной системы, восстановлению нормального кровообращения и лим­фообращения в области патологического очага; нормализации трофики в поврежденных межпозвонковых дисках, трениров­ке сердечно-сосудистой системы.

Важным средством в подостром периоде является вытяже­ние позвоночника. Наиболее простым, пригодным для пассив­ного вытяжения позвоночника является метод, предложенный В.И. Козловым (1971). Вытяжение осуществляется собствен­ной массой тела больного, зафиксированного на наклонном деревянном щите лямками за подмышечные впадины. Дли­тельность процедуры от 5 до 20 мин, наклон щита — 20—25°. Постепенно угол наклона увеличивается до 30—50°, а время процедуры — до 30 мин. С большим успехом используются вытяжения с дополнительным грузом и подводное вытяжение.

Лечебная гимнастика применяется в облегченных исход­ных положениях: лежа на спине, боку, животе, стоя на четве­реньках. При разгрузочном положении на четвереньках напря­жение мышц спины уменьшается, позвоночник освобождает­ся от статического отягощения, позволяя свободнее произво­дить движения туловищем и ногой.

В урок лечебной гимнастики включаются общеукрепляю­щие, дыхательные, а также специальные упражнения. Снача­ла даются элементарные свободные упражнения без усилий и с ограниченной амплитудой. Постепенно объем движений, выполняемых ритмично сначала в медленном, а затем сред­нем темпе, увеличивается. При возникновении болей назнача­ют упражнения на расслабление мышц, тракции, а также гим­настику в теплой воде. По мере уменьшения болей и увеличе­ния объема движений включают упражнения с большим мы­шечным усилием, сопротивлением, отягощением и т.д., спо­собствующие укреплению гипотрофированной мускулатуры. Упражнения для корпуса следует выполнять мягко, с ограни­ченной амплитудой, которую следует постепенно увеличивать. Для увеличения нагрузки на мышцы пояснично-крестцовой области используют упражнения в прокатывании и метании мячей и медицинболов, чтобы уменьшить болевые проявле­ния, специальные упражнения следует чередовать с отвлекаю­щими и дыхательными^ Для вытяжения позвоночника необхо­димо назначать упражнения типа смешанных висов у гимнас­тической стенки (рис. 30), с этой же целью можно использо­вать гимнастические кольца с обязательной опорой ногами о пол (боковые движения таза в разных направлениях). Продол­жительность урока лечебной гимнастики необходимо увеличи­вать от 30 до 40—45 мин.

В подостром периоде занятия проводятся, как правило, индивидуальным методом: сначала у постели больного, а за­тем в кабинете лечебной физкультуры. Из физиотерапевтичес­ких средств в подострый период больному назначают различ­ные тепловые процедуры, ультразвук, лекарственный электро­форез, электромиостимуляцию, массаж ручной, сегментарный и вибрационный. Из тепловых процедур применяют индукто-терапию, которую целесообразно чередовать с парафином или озокеритовыми аппликациями в первые дни на область пояс­ницы и крестца, а затем — на всю ногу. Температура озокерита не выше 45—50°, продолжительность процедуры от 30 мин до часа, на курс 15—20 процедур. Эту процедуру можно сочетать с электрофорезом новокаина.

В стадиях неполной и полной ремиссии больному назна­чают щадяще-тренировочный и тренировочный режим. Заня­тия проводятся групповым методом в зале лечебной физкуль­туры и состоят из самых разнообразных общеукрепляющих и специальных упражнений, в том числе с отягощениями в раз­личных исходных положениях, упражнения для корпуса с большой амплитудой. Нежелательны только резкие подско­ки, резкие наклоны туловища, подъем тяжестей. Широко при­меняются полувисы, висы, исходные положения лежа и стоя на четвереньках. Хорошие результаты дает применение в те­чение одного дня выполнение специально подобранного ком­плекса упражнений в зале и плавание в бассейне (Г.В. Полеся, В.Н. Макареня). Для укрепления мышц спины, живота и конечностей широко применяются различные силовые трена­жеры, но с очень постепенным увеличением грузов. Хорошие результаты в укреплении мышц дает и электростимуляция. Продолжительность занятия 40—45 мин и более. Могут быть также использованы циклические нагрузки: ходьба, гребля, ходьба на лыжах и др.

Одним из новых направлений в лечении и профилактике остеохондроза позвоночника является использование стретчин-га, получающего широкое распространение у нас и за рубежом, т.е. статических растягивающих упражнений.

В процессе онтогенеза мышечные группы, регулирующие осанку, подвергаются постоянному стабилизирующему напря­жению, приводящему к укорочению последних, в результате чего возникает мышечный дисбаланс. Он в свою очередь ведет за собой нарушение нормального положения позвоночно-двигательных сегментов, что может явиться причиной остеохонд­роза позвоночника. Основными принципами коррекции мышеч­ного дисбаланса являются: повышение эластичности сильных и увеличение силы слабых мышечных групп. В этом отноше­нии наиболее эффективным средством и является стретчинг. (В.А. Чесноков, Н.Б. Мальцева, 1991, О. А. Иванова, И.Р. Пол-торапанова, Ж.В. Поддубная, 1991).