6.1.4. Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на легких

ЛФК применяется при оперативных вмешательствах на легких, связанных с травмами, заболеваниями органов груд­ной полости и их осложнениями.

Травмы грудной клетки бывают закрытые и открытые. Зак­рытые повреждения возникают вследствие ушиба или сдавли­вания грудной клетки. При этом возможны множественные переломы ребер, ранение легкого, кровеносных сосудов, гемо­торакс (кровоизлияние в плевральную полость), пневмоторакс (попадание воздуха в плевральную полость), возникновение ателектаза (спадение легкого). Открытые травмы грудной клет­ки сопровождаются повреждением плевры, легких, возникно­вением гемоторакса и пневмоторакса, спадением легких, что вызывает серьезные нарушения деятельности дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Хирургическое лечение при лег­ких травмах заключается в восстановлении герметичности плев­ральной полости, остановке кровотечения. При тяжелых трав­мах грудной клетки (разрыв крупных сосудов, ранение легких) применяется экстренное хирургическое вмешательство, кото­рое включает удаление части или всего легкого.

Оперативное лечение заболеваний легких применяется при их безуспешном консервативном лечении: чаще всего это нагноительные процессы: бронхоэктатическая болезнь; абсцес­сы легкого; хронический деструктивный туберкулез. Наряду с этим оперативные вмешательства на легких применяются при доброкачественных и злокачественных опухолях. Во время опе­рации производят удаление или сегмента легкого (сегментэктомия), доли (лобэктомия) или даже целого легкого (пульмонэктомия). При вскрытии грудной клетки, в зависимости от до­ступа к очагу, рассекают различные группы мышц, реберные хрящи, нередко несколько ребер.

Как и при оперативных вмешательствах на органах брюш­ной полости, при операциях на легких выделяют предопераци­онный и послеоперационный (ранний, поздний, отдаленный) периоды.

Применение ЛФК в предоперационном периоде. Ввиду чрез­вычайной травматичности и тяжести состояния больных после торакальных операций проводится длительная их подготовка с применением ЛФК, исходя из клинической картины заболева­ний легких, которая в основном проявляется симптомами гной­ной интоксикации. Снижается сопротивляемость организма, повышается температура (колебания ее зависят от скопления мокроты в бронхах), больные ослаблены. Часто наблюдается кашель с гнойной мокротой, кровохарканье, невротическое со­стояние, снижение показателей дыхательной и сердечно-сосу­дистой системы. Поэтому основными задачами лечебной гим­настики в предоперационный период являются: снижение гной­ной интоксикации; улучшение функции внешнего дыхания и функционального состояния сердечно-сосудистой системы; улучшение психоэмоционального статуса больного; повыше­ние резервных возможностей здорового легкого; овладение упражнениями, необходимыми больному в раннем послеопе­рационном периоде.

Противопоказания ЛГ: легочное кровотечение; сердечно-со­судистая недостаточность III стадии; повышение температуры до 38—39 °С, не обусловленное скоплением мокроты.

При наличии мокроты Л Г начинают с упражнений, способ­ствующих выведению мокроты: применяют постуральный дре­наж; дренирующие упражнения и их сочетание (см. разд. 4). При выделении большою количества мокроты больным реко­мендуют выполнять упражнения, дренирующие бронхи, до 8— 10 раз в день: утром до завтрака в течение 20—25 мин, через 2 ч после завтрака, обеда, каждый час до ужина и за час перед сном. С уменьшением количества мокроты у больного снизит­ся и интоксикация, а значит, улучшатся самочувствие, аппетит, сон и можно будет приступить к выполнению упражнений, направленных на активацию резервных возможностей кардио-респираторной системы, формирование компенсаций, увели­чению подвижности диафрагмы и силы дыхательной мускула­туры. Применяются дыхательные упражнения статического и динамического характера, упражнения в локализованном ды­хании, упражнения для всех мышечных групп, игровые, ходь­ба по ровной местности и лестнице.

Для решения этих вопросов В.А. Силуянова (1998) пред­лагает следующие упражнения:

1. В исходном положении сидя на стуле или лежа на кушетке развести руки в стороны (глубокий вдох), поочередно под­тягивая к грудной клетке ноги, согнутые в колене (выдох). В конце выдоха — покашливание и отхаркивание мокроты. Из этого же положения после глубокого вдоха сделать мед­ленный выдох, руками надавливая на нижние и средние отделы грудной клетки.

2. Сидя на стуле после глубокого вдоха на форсированном выдохе резко наклонить туловище вправо (влево) с подня­той вверх рукой. Это упражнение активизирует межребер­ные мышцы, усиливает дыхательную мускулатуру, трени­рует форсированное дыхание.

3. Из того же положения после глубокого вдоха наклонить туловище вперед, на медленном выдохе, покашливая, дос­тать руками пальцы вытянутых ног. При этом высоко под­нимается диафрагма, максимальный наклон туловища обес­печивает дренирование бронхов, а покашливание в конце выдоха способствует выведению мокроты.

4. Для увеличения подвижности диафрагмы, повышения то­нуса мышц брюшного пресса и межреберной мускулатуры при выполнении описанных выше упражнений вводят отя­гощение в виде мешочка с песком (1,5 — 2 кг), гантелей, медицинболов, булав и т.д.

5. Для улучшения вентиляции преимущественно здорового легкого пациента укладывают на больной бок на жесткий валик, чтобы ограничить подвижность грудной клетки с больной стороны. Поднимая руку вверх, больной делает глу­бокий вдох, на медленном выдохе подтягивая к грудной клетке ногу, согнутую в колене. Таким образом, на выдохе грудная клетка сдавливается бедром, а сбоку — рукой, за счет чего выдох получается максимальным.

6. На боковой поверхности грудной клетки больного мешочек с песком (1,5—2 кг) Сидя, поднять руку вверх, стремясь как можно глубже вдохнуть и максимально поднять мешо­чек с песком. На выдохе, опуская руку на грудную клетку, медленно выдохнуть.

Методика ЛФК в послеоперационном периоде. Хирургичес­кие вмешательства на грудной клетке связаны с большой травматизацией тканей, так как при ее вскрытии хирург рассекает различные группы мышц, производит резекцию ребер, мани­пулирует вблизи рецептивных полей (корень легкого, средо­стение, аорта), удаляет легкое или его часть. Все это приводит к раздражению большого количества нервных окончаний и вы­зывает сильные боли после прекращения действия наркоза. Боли, угнетение дыхательного центра при наркозе, снижение дренажной функции бронхиального дерева из-за скопления слизи нарушают функцию дыхания, оно становится частым, поверхностным, снижается экскурсия грудной клетки. Отсут­ствие глубокого дыхания, выключение из газообмена доли или целого легкого, а также снижение массы циркулирующей кро­ви (из-за потери во время операции) приводит к кислородному голоданию организма.

В области плечевого сустава формируется болевая контрак­тура из-за повреждения во время операции мышц груди и вер­хнего плечевого пояса. Как и при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости (см. разд. 6.2), вследствие нарко­за, длительного постельного режима могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, ателектаз легкого, тромбозы, эм­болии, атония кишечника, возможно также образование меж­плевральных спаек. Степень выраженности всех симптомов определяется объемом резекции легких и общим состоянием здоровья пациента.

Исходя из вышеизложенного, задачами ЛФК в ранний пос­леоперационный период являются: профилактика осложнений (пневмония, тромбоз, эмболия, атония кишечника); активация резервных возможностей оставшейся доли легкого; нормали­зация деятельности сердечно-сосудистой системы; профилак­тика межплевральных спаек; профилактика тугоподвижности в плечевом суставе. В раннем послеоперационном периоде при­меняют постельный (1—3 сутки) и палатный (4—7 суток) двига­тельные режимы, смена которых зависит от объема оператив­ного вмешательства и состояния больного. Лечебную гимнас­тику назначают через 2—4 ч после операции. В целях санирова­ния бронхиального дерева больного побуждают к откашлива­нию мокроты. Чтобы сделать откашливание менее болезнен­ным, методист фиксирует руками область послеоперационно­го шва. В занятие ЛГ включают статические и динамические дыхательные упражнения (преимущественно в первые дни — диафрагмальный тип дыхания); для улучшения деятельности сердечно-сосудистой системы — упражнения для дистальных отделов конечности. Для предупреждения развития тугопод­вижности плечевого сустава уже на 2-й день добавляют актив­ные движения рук в плечевых суставах.

Для улучшения вентиляционной функции оперированного легкого больным рекомендуют 4—5 раз в день ложиться на здо­ровый бок, надувать резиновые игрушки, баллоны. Очень эф­фективен массаж спины и грудной клетки (легкое поглажива­ние, вибрация, поколачивание), что способствует отхождению мокроты, повышению тонуса дыхательной мускулатуры. Лег­кое поколачивание и вибрацию проводят на вдохе и в момент покашливания. Со 2—3-го дня больному разрешают поворачи­ваться на больную сторону для активизации дыхания в здоро­вом легком, подтягивать ноги к животу (поочередно), «ходить» в постели.

При отсутствии осложнений на 4—5-Й день больной вы­полняет упражнения сидя на стуле, а на 6—7-е сутки встает и ходит по палате, коридору. Продолжительность занятий в за­висимости от времени после операции от 5 до 20 мин. Занятия индивидуальные или малогрупповые. Задачи ЛФК в поздний послеоперационный период (режим: палатный, свободный): улучшение функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы; стимуляция трофических процессов; вос­становление правильной осанки и полного объема движений в плечевом суставе; укрепление мышц плечевого пояса, тулови­ща и конечностей; адаптация к физическим нагрузкам. Поми­мо упражнений раннего послеоперационного периода в заня­тия включают упражнения на координацию, грудной тип дыха­ния; общеразвивающие упражнения без и с гимнастическими предметами, у гимнастической стенки. Больному можно пере­двигаться в пределах отделения, спускаться и подниматься по лестнице, гулять по территории больницы.

Занятия проводят в гимнастическом зале малогрупповым и групповым методом в течение 20 мин.

Задачи ЛФК в отдаленный послеоперационный период: по­вышение функциональных возможностей различных систем организма; адаптация к трудовой деятельности. В занятиях ЛГ увеличивают время, количество и сложность упражнений. При­меняется дозированная ходьба, терренкур, бег трусцой, мор­ские купания (температура воды не ниже 20 °С). Рекомендуют подвижные и спортивные игры по упрощенным правилам (во­лейбол, настольный теннис, бадминтон).

Нарушенные функции обычно восстанавливаются через 6— 8 месяцев.