Кетоацидоз. Врачебная тактика при кетоацидозе.

1. При подозрении на кетоацидоз определите содержание глюкозы в крови лабораторным методом (кетоновые тела снижают точность экспресс-теста): результат < 10 ммоль/л исключает диагноз ДКА, при гликемии > 11 ммоль/л ДКА возможен. В этом случае, для подтверждения или исключения диагноза ДКА определите бикарбонаты венозной крови или рН артериальной крови.

2. При уровне глюкозы крови > 30 ммоль/л, но отсутствии ацидоза или выраженной кетонемии подозревайте гиперосмолярную некетонемическую гипергликемию. Лечение в этом случае похоже на лечение ДКА, но имеет важные отличия.

3. При подтверждении диагноза кетоацидоза начните внутривенное введение жидкости и электролитов через катетер в периферической вене.  • Дефицит жидкости у пациентов с кетоацидозом обычно составляет 6—10 л. В течение первых 4 ч введите 3 л 0,9 % раствора хлорида натрия (скорость инфузионной терапии — 1 л/ч в первые 2 ч и 500 мл/ч в течение следующих 2 ч), затем продолжайте возмещение жидкости под контролем состояния, диуреза, наполнения яремных вен или ЦВД, глюкозы крови.  • Если у пациента с кетоацидозом при поступлении имеется артериальная гипотензия (систолическое АД < 90 мм рт. ст.), инфузионную терапию начните с коллоидных кровезаменителей: введите 500 мл в течение 15 мин, затем 500 мл в течение последующих 30 мин, после чего перейдите на введение 0,9 % раствора натрия хлорида, как указано выше, под контролем ЦВД.  • Не добавляйте препараты калия в первый флакон с 0,9 % раствором хлорида натрия до получения результатов исследования концентрации калия в плазме. В среднем, в каждый литр 0,9 % раствора хлорида натрия добавляют 20 ммоль калия, но конкретная доза зависит от концентрации калия в плазме. Имейте в виду, что гипокалиемия является потенциально смертельным осложнением ДКА.

• Пока идет приготовление раствора инсулина для внутривенной инфузии, введите внутривенно 10 ЕД инсулина, затем наладьте инфузию в соответствующей скоростью.  • Контролируйте содержание в глюкозы крови каждый час.  • Если содержание глюкозы в крови не снижается, проверьте работу системы для инфузии инсулина.  • При отсутствии технических проблем увеличьте скорость инфузии инсулина на 2—4 ЕД/ч.

5. Симптоматическая терапия кетоацидоза:  • Если пациент заторможен и не отвечает на вопросы или имеется риск аспирации желудочного содержимого, установите назогастральный зонд, аспирируйте содержимое желудка и оставьте зонд для длительной аспирации. Имейте в виду, что попадание рвотных масс в дыхательные пути является потенциально смертельным осложнением ДКА.  • При отсутствии мочи в течение 4 ч или недержании мочи катетеризируйте мочевой пузырь.  • При выявлении у пациента гипо- или гиперкалиемии, а также при наличии заболевания сердца в анамнезе наладьте длительное мониторирование ЭКГ.  • При сатурации < 92 % или Ра02 < 10 кПа обеспечьте подачу кислорода (концентрация 35 % или более).

6. Организуйте перевод пациента в отделение интенсивной терапии или другое отделение, где возможно постоянное наблюдение.