Часть I

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Глава 1.

ОБЩЕЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ОБ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ КАК РАЗДЕЛЕ МЕДИЦИНЫ КРИТИЧЕСКИХ СОСТОЯНИЙ

1.1. Современная трактовка медицины критических состояний

Анестезиология – наука об управлении жизненными функциями организма больного в связи с оперативным вмешательством или агрессивной диагностической процедурой. Предмет ее интереса претерпел эволюцию от «обезболивания» к «наркозу» и «анестезии». Сегодня она призвана не только защищать пациента от операционной травмы и недопускать развития у него болевого синдрома, но и целенаправленно повышать резервные возможности его организма, при необходимости целенаправленно осуществлять коррекцию возникающих вследствие операции функциональных сдвигов. Используемые с этой целью средства и методы интенсивной терапии позволяют расширить границы «функциональной операбельности» тяжело больных и повысить эффективность анестезиологической защиты. С этих позиций «интенсивная терапия интраоперационного периода» является ни чем иным, как компонентом комплексного анестезиологического обеспечения. Она не только не должна противопоставляться анестезии, а, наоборот, служить на благо ее совершенствования и быть неотъемлемой составной частью.

Реаниматология – наука, изучающая механизмы развития критических состояний (в том числе терминального) и разрабатывающая методы их предупреждения и лечения. Первоначально область интереса реаниматологии ограничивалась исключительно проблемой сердечно-легочной и мозговой реанимации. Однако постепенно она распространилась и на состояния, предшествующие клинической смерти и реализовалась в интенсивной терапии как комплексе мер, используемых при лечении тяжело больных и пострадавших. В таком развитии событий нет ничего удивительного, так как понятно, что значительно проще не дожидаться прекращения дыхания и кровообращения и только после этого приступать к реанимационным мероприятиям, а стремиться предупредить такой ход событий. Сегодня при лечении тяжелобольных часто просто нельзя сказать, когда заканчивается интенсивная терапия и когда начинается реанимация. В научной области осуществить такой раздел еще труднее. Поэтому и реанимация, и интенсивная терапия совместно составляют предмет внимания реаниматологии. Объектом же ее изучения является больной в критическом состоянии или с угрозой его развития.

Под критическим состоянием следует понимать крайнюю степень любой, в том числе ятрогенной, патологии, при которой требуется искусственное замещение или поддержание жизненно важных функций (Зильбер А.П., 1995), так как собственные компенсаторные механизмы оказываются несостоятельными.

По мере развития реаниматологии стремление максимально быстро вывести больного из угрожающего жизни состояния привело к организации системы оказания неотложной и скорой помощи на догоспитальном этапе, которое постепенно оформилось в виде неотложной медицины как раздела здравоохранения. Интенсивная терапия в виде организованной системы вышла за пределы хирургических стационаров и пришла в терапевтическую клинику. Сформировалось понятие об интенсивном наблюдении, как самостоятельном элементе системы лечения больных при угрозе развития критического состояния, а также после выведения из него, предусматривающем использование особых инструментальных методик и лабораторных тестов. Являясь по-прежнему составной частью интенсивной терапии, интенсивное наблюдение все активнее стало внедряться в практику других клинических направлений (кардиология, инфектология, психиатрия, неврология и пр.), поскольку явилось основой раннего выявления признаков неблагоприятного течения заболеваний и позволило оперативно корригировать возникающие опасные изменения. Данное обстоятельство, а также суть самого критического состояния вследствие его полиэтиологичности и разнообразий проявлений, привели к переплетению в этой области интересов представителей разных специальностей – анестезиологов и реаниматологов, хирургов, терапевтов, организаторов здравоохранения и пр.

При общей тенденции в медицине к профилизации и самостоятельности направлений провести четкую грань между анестезиологией, реаниматологией, неотложной медициной оказалось весьма сложно, особенно при ориентации не на организационные рамки, а на их содержание. Они взаимосвязаны, дополняют и обогащают друг друга. В экстремальных условиях, например (катастрофы, войны), неотложная помощь на догоспитальном этапе рассматривается в качестве важнейшей составной части реаниматологической помощи. Наоборот, разработанная в стране в последние годы концепция развития системы скорой помощи, ориентированная на повседневную практику, в определенной мере распространяется и на анестезиологическую помощь, и на интенсивную терапию в стационарах. Более того, когда анестезия выполняется у тяжело больного или пострадавшего, очень трудно провести грань даже между анестезиологией и реаниматологией, тем более что в прикладном аспекте они являются составными частями единой специальности (анестезиологии и реаниматологии - 14.00.37).

Неверно, однако, стремиться и к тому, чтобы один из этих разделов полностью поглотил бы другие, так как каждый из них при единстве объекта своего внимания (больной в критическом состоянии или с угрозой его развития) значительно обширнее той части, которая их связывает. Например, неотъемлемой составляющей неотложной медицины может быть хирургическая операция, направленная на ликвидацию причины, обусловившей развитие критического состояния. Анестезию (как общую, так и особенно сочетанную) все чаще выполняют для обеспечения комфортности ощущений пациента при производстве вмешательств в амбулаторно-поликлиническом звене, в том числе в стоматологической практике, когда к использованию методов интенсивного лечения прибегать нет оснований. Да и сама интенсивная терапия, которая может быть проведена только специально подготовленным персоналом, оснащенным специальным оборудованием и в специальных условиях, по своему содержанию значительно богаче неотложной помощи, как составной части неотложной медицины и интенсивного наблюдения.

Единство анестезиологии, реаниматологии, неотложной медицины может быть достигнуто, а противоречия преодолены в рамках медицины критических состояний (раздел медицины, призванный заниматься больными в критическом состоянии или с большой вероятностью его развития). Представляется, что понятие «медицина критических состояний» это не столько раздел здравоохранения, сколько теоретический фундамент для идеологического объединения анетезиологии, реаниматологии и неотложной медицины, дающий возможность разрабатывать новые организационные формы или обосновывать правомочность уже существующих. Например, с этих позиций становится более понятной происходящая в настоящее время в крупных больницах скорой медицинской помощи страны трансформация приемных отделений в отделения неотложной терапии (приемно-диагностические блоки) с возможностями не только купирования угрожающих жизни состояний, но и проведения анестезии и кратковременной интенсивной терапии. Подобные представления, но на иной уже теоретической основе, позволяют обосновать идею создания центров анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, а также совершенствовать систему оказания помощи тяжело больным и пострадавшим не только в экстремальных условиях (катастрофы, вооруженные конфликты, войны), но и в повседневной практике. Данный подход диктует и необходимость изменения «социального заказа» на подготовку специалистов как по неотложной медицине (с обязательным изучением не только специфических аспектов деятельности врача скорой и неотложной помощи, но и базисных положений анестезиологической и реаниматологической помощи), так и анестезиологии и реаниматологии (причем не только хирургического, но и терапевтического направлений).

В организационном отношении формы взаимодействия разделов медицины критических состояний (анестезиологии, реаниматологии, неотложной медицины) могут быть разными. В обычных условиях они реализованы в виде традиционной системы медицинской помощи больным (неотложная и скорая помощь на догоспитальном этапе с линейными и специализированными бригадами, приемные отделения, отделения анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии различного профиля и пр.). В различных лечебных и научных учреждениях они могут приобретать свои очертания (например, в виде создания центров анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, противошоковых блоков и т.п.). Разрушительные землетрясения последних десятилетий, рост техногенных катастроф привели к формированию медицины катастроф, специфика которой определяется не сменой объекта и предмета внимания, а лишь особенностями организации в этих трудных условиях оказания неотложной, а также анестезиолого-реаниматологической помощи. Многочисленные вооруженные конфликты и локальные войны позволили говорить о наличии военной анестезиологии и реаниматологии.

Военные анестезиологи и реаниматологи призваны решать задачи по оказанию помощи тяжелораненым и больным в повседневной практике, в чрезвычайных ситуациях мирного времени, в локальных вооруженных конфликтах и войнах, а также при ведении крупномасштабной войны. Такое многообразие задач, требующее особых организационных решений для достижения оптимального результата в различных условиях деятельности медицинской службы, и выделило военную анестезиологию и реаниматологию в особое направление в медицине. Именно специфические организационные аспекты и позволили также говорить о ней как об отдельной научной и учебной дисциплине, предмет внимания которой – содержание, организация, материально-техническое обеспечение анестезиологической и реаниматологической помощи в рамках системы этапного лечения в разных условиях деятельности войск (мирное время, катастрофы, конфликты и войны). Поэтому рамки военной анестезиологии и реаниматологии шире представлений о военно-полевой анестезиологии и реаниматологии, а также медицине катастроф.

1.2. Очерк истории военной анестезиологии и реаниматологии

Как в истории анестезиологии и реаниматологии вообще, так и в развитии военной анестезиологии и реаниматологии может быть выделено несколько периодов. Первый (эмпирический) период охватывает много веков, он начинается примерно за 3-5 тысяч лет до нашей эры и заканчивается открытием обезболивающих свойств закиси азота и эфира. Второй (донаучный) ведет отсчет с 1847 г., когда для обезболивания при операциях в военно-полевых условиях был применен сначала эфир, а затем хлороформ и другие анестезирующие средства. Он растянулся почти на 100 лет и характеризовался сначала эйфорией от возможностей, которые давал наркоз хирургии, а затем привыканием к нему и постепенным отодвиганием его на задний план, так как обезболивание не было органически связано с выполнением операций, а являлось лишь условием для ее осуществления. По мере накопления опыта становилось все очевиднее, что общая анестезия несет в себе определенный риск, который при неумелом ее проведении может проявиться осложнениями, угрожающими жизни больного. Это обстоятельство, в основном, и заставляло искать новые способы устранения боли. Причем данный процесс имел скорее прикладной, чем научный характер.

Примерно в середине ХХ века он завершился выделением анестезиологии, а в последующем и реаниматологии в самостоятельное направление в военной медицине. В основе подобного развития событий лежали объективные факторы, порожденные необходимостью не только предотвращать возникновение боли при хирургических манипуляциях, но и целенаправленно корригировать возникающие в ходе операции функциональные расстройства. «Анатомическое направление» в хирургии, предусматривавшее изучение топографической анатомии и на этой основе разработку и освоение новых хирургических доступов, себя в значительной степени исчерпало. Возникла потребность решать стоявшие перед медициной проблемы не на чисто анатомической, а на анатомо-функциональной основе. При этом надо было рассчитывать не только на силы больного, но и искусственно помочь ему преодолеть наиболее ответственный период, когда в связи с хирургической травмой могли возникнуть опасные функциональные расстройства. Расширение задач и их усложнение обусловили необходимость специализировать в данном направлении медицинский персонал, поскольку одному человеку оперировать, проводить наркоз и одновременно осуществлять «функциональную», как тогда говорили, терапию уже не представлялось возможным. Появление таких специалистов, призванных целенаправленно заниматься аспектами защиты пациентов от травматической агрессии, дало новый толчок сначала развитию анестезиологии, а затем и послеоперационной терапии и, следовательно, реаниматологии в целом. Данное событие ознаменовало начало третьего, современного этапа развития этой специальности.

Эмпирический период. Памятники древности свидетельствуют о том, что еще в далеком прошлом усилия людей найти средства, утоляющие боль, не были безрезультатными. Так, например, упоминания об обезболивающих средствах, применявшихся более чем за 2000 лет до нашей эры, содержатся в клинописи древнего Вавилона, в трудах медиков Египта, Индии, Китая, Греции, Рима и других древних государств. В основном это были настои и отвары трав, губки, пропитанные летучими снотворными веществами, различного рода вина. Есть основание предполагать, что многие из этих средств в умелых руках были относительно безопасными, проявляя положительный эффект. Греческий хирург Диосконид (54-68 г.г. н.э.), служивший в армии Нерона, в своем фундаментальном труде по фармации описал вино мандрагоры, даваемое раненым для устранения боли при операциях и прижиганиях. Те же средства упоминаются в трудах многих хирургов раннего средневековья, в том числе в работах Авиценны (980-1037 г. н.э.), усвоившего классическое наследие древнегреческой и арабской медицины.

Однако с приходом христианства достижения предшествующих поколений в области обезболивания, так же как и во многих других разделах медицины, были постепенно забыты. Церковь в борьбе с язычеством отвергала все, что было в какой-то мере связано с этим культом. В результате обезболивающие средства, наряду с другими, оказались почти полностью исключены из практики хирургии. Операции, которые в тот период предпринимали, в основном по поводу военных повреждений, производились, как правило, без всякого обезболивания. Попытки хирургов использовать с целью уменьшения боли физические методы (перетягивание раненых конечностей жгутом, раздавливание нервных стволов, местное охлаждение и другие), часто оказывались тщетными.

Отсутствие сколько-нибудь надежных способов анестезии вынуждало их совершенствовать оперативную технику. Производя операции как можно быстрее, они стремились уменьшить страдания раненых. Тем не менее, часто смерть наступала вследствие нестерпимой боли и реакции организма на хирургическое вмешательство.

К концу XVIII и началу XIX столетий были получены в чистом виде закись азота, эфир, кислород, хлороформ, углекислота и некоторые другие вещества, тщательно изучены их свойства, что обеспечило основу для разработки и реализации в хирургической практике эффективных методов устранения болевого синдрома. Открытие и внедрение наркоза (Дэви, 1800; Хикмэн, 1824; Лонг, 1842; Уэллс, 1844; Мортон, 1846) явилось величайшим событием в медицине, сопоставимым с открытием асептики и антисептики. Оно создало условия для ускорения развития хирургии, позволило разрабатывать новые приемы хирургического лечения и определило новый этап в истории военно-полевой хирургии.

В России данное направление также вызывало пристальное внимание. В частности, в газете «Русская мысль» еще в 1844 г. была заметка о проведении ампутации бедра русским хирургом, выпускником Медико-хирургической академии, Я.А. Чистовичем. В 1844 г. он напечатал свою первую работу «Об отнятии бедра под наркозом эфира». Однако работа прошла незамеченной. 3 марта 1847 г. Я.А. Чистович наркотизировал в условиях бригадного лазарета – фактически в полевых условиях – больного, которому производилась ампутация бедра. Начиная с 1947 г. исследования по эфированию начали проводить и другие русские хирурги. В частности, первые операции под эфирным наркозом в начале 1847 г. выполнили: Б.Ф. Бернес (Виксна) (Рига, 27.01 – 10.02), профессор Московского университета Ф.И. Иноземцев (7 и 13 февраля), харьковский хирург Т.Л. Ванцетти (12 и 14 февраля), профессор Н.И. Пирогов (Санкт-Петербург, Обуховская больница - 14 февраля; 2-й военно-сухопутный госпиталь - 16 февраля 1847 г.).

В этом ряду, безусловно, следует выделить, Николая Ивановича Пирогова, работавшего в тот период времени в Императорской Медико-хирургической академии. В конце 1846 г. он приступил к основательному изучению эфирного наркоза в эксперименте, и лишь оценив его достоинства и недостатки, а также получив представление о вероятных осложнениях, он счел возможным применить этот вид обезболивания в клинических условиях. Блестящее владение техникой наркотизации позволило ему в дальнейшем впервые в акушерской практике провести роды с применением эфира. Н.И. Пирогов явился автором первой к мировой литературе монографии об эфирном наркозе, он сконструировал специальную наркозную маску, разработал ректальный способ эфирного наркоза, заложил (в эксперименте) основы внутривенной и спинномозговой анестезии. Именно он впервые предложил использовать наркоз с диагностической и лечебной целью, комбинировать пути введения анестетиков (ингаляционно+ректально). В открытии эндотрахеального метода анестезии, приоритет, безусловно, также принадлежит ему. Он впервые в мире в 1847 г. в опытах на собаках вскрывал трахею и давал животным вдыхать эфир через трахеотомическую рану. Только через 5 лет эти эксперименты были повторены Snow, которого за рубежом считают основоположником эндотрахеального наркоза.

Особо следует подчеркнуть, что ему же принадлежит приоритет в применении наркоза непосредственно в боевых условиях при массовом потоке раненых (война на Кавказе, 1847 г.). В 1848 г., опираясь на опыт работы в военно-полевой обстановке, он написал: «Мы надеемся, что отныне эфирный прибор, так же как и хирургический нож, составит необходимую принадлежность каждого врача во время его действий на бранном поле». Во время боевых действий на Кавказе при непосредственном участии Н.И. Пирогова было проведено более 100 наркозов. Наряду с ингаляционным эфирным наркозом, Н.И. Пирогов применил разработанный им новый метод – прямокишечный эфирный наркоз. Впоследствии он описал основные физиологические сдвиги, вызываемые наркозом, а также своеобразие течения последнего у различных категорий раненых. Специально исследуя последствия действия анестетиков на организм раненых, он пришел к заключению о том, что эфир не причиняет сколько-нибудь выраженных повреждений организму и не мешает заживлению ран.

Видя в наркозе одно из непременных условий для успешного развития военно-полевой хирургии, Н.И. Пирогов настойчиво пропагандировал его среди военных врачей. В пути следования на Кавказ он успешно демонстрировал в ряде военных госпиталей (Пятигорск, Киев, Одесса, Керчь, Владикавказ и др.) применение оригинального наркозного прибора, весьма совершенного для того времени.

Следует заметить, что в 1847 г. во время войны с Мексикой попытка проведения анестезии эфиром при ампутации обеих ног раненому была также предпринята американским хирургом E.H. Barton из 3-й американской драгунской бригады. Так что именно 1847 год можно считать годом рождения военно-полевой анестезиологии.

Второй (донаучный) период. Еще в период пребывания Н.И. Пирогова на Кавказе, сотрудниками руководимой им в академии клиники госпитальной хирургии (27 декабря 1847 г.) было впервые испытано действие хлороформа. По возвращении с Кавказа Н.И. Пирогов активно занялся его изучением и в результате предложил применять хлороформ вместе с эфиром в виде смеси, чем положил начало так называемой смешанной анестезии.

В период Крымской войны (годы) практически все операции, выполняемые Н.И. Пироговым или под его руководством, производились под наркозом. Во время обороны Севастополя в течение 12 месяцев его использовали почти при 12000 операциях. Н.И. Пирогов продолжал широко применять наркоз и во время войны в Болгарии (годы).

Первый опыт Н.И. Пирогова по использованию наркоза на поле боя быстро стал достоянием военных хирургов других стран. Во время Крымской войны его широко применяли в английской и французской армиях. В 1859 г. общую анестезию (хлороформный наркоз) впервые применили на действующем флоте.

Во время гражданской войны в Америке (1861-65 гг.) наркоз был проведен более чем у 80000 раненых. Хлороформ при этом использовали в 76,2%, эфир – в 14,7% и смесь эфира с хлороформом – в 9,1%. Хлороформ обычно применяли в полевых госпиталях, а эфир – в госпиталях, более отдаленных от линии фронта. Характерно, что если на начальном этапе войны анестезию должен был выполнять оперирующий хирург, то с осени 1862 г. для этой цели предписывалось выделять специального ассистента. Однако к формированию анестезиологического звена это не привело, вопросы обезболивания при операциях по-прежнему оставались в ведении хирургов.

Кроме Н.И. Пирогова, вопросам хирургического обезболивания придавали большое значение и другие ученые Медико-хирургической академии. В частности, профессор И.В. Буяльский (1789-1866 гг.), руководивший кафедрой физиологической анатомии, впервые (8 августа 1848 г.) применил наркоз хлороформом при операции восьмимесячному ребенку (в то время в качестве противопоказаний к наркозу фигурировал детский возраст). Много сделал для популяризации общей и местной анестезии профессор С.П. Коломнин (1842-1886 гг.). Он активно использовал хлороформный наркоз и местную кокаиновую анестезию при операциях, первым предложил внутриартериальное переливание крови в военно-полевых условиях, стал тампонировать полость рта при ингаляционном наркозе через трахеостому, упростив тем самым способ Тренделенбурга, предусматривавший введение в трахеостому специальной серебряной трубочки, окруженной мешочком для нагнетания воздуха с целью герметизации трахеи. Впервые же способ Тренделенбурга в отечественной практике применил сотрудник в клиники общей хирургии академии Н.В. Склифосовский (1873 г).

Серьезный вклад в развитие анестезиологии внес профессор С.Н. Делицин (1858-1918 гг.), возглавлявший в академии кафедру оперативной хирургии и топографической анатомии. Он первым в России стал настойчиво говорить о том, что в большинстве своем печальные исходы зависят не от действия эфира или хлороформа, а от того, кто пользуется этими веществами, т.е. поднял вопрос о квалификации анестезиологов. Он же явился автором первого отечественного руководства по "общему и местному обезболиванию", изданному на русском языке. С.Н. Делицин первым на трупах изучил количество воздуха, поступающего в легкие при различных способах искусственной вентиляции, и дал им сравнительную оценку, чем заложил основы для развития этого метода.

Постепенно эфир уступил свое место хлороформу. Хотя оба они имелись на снабжении, известно, что наиболее широко используемым анестетиком во время всех колониальных войн второй половины XIX века, был именно хлороформ. По свидетельству С.Н. Делицина, хлороформный наркоз многие хирурги предпочитали эфирному и в начале 1900 годов.

Русским хирургам принадлежит приоритет в использовании местной анестезии в военно-полевой хирургии: она с успехом была использована во время греко-турецкой войны (1897), но более широкое применение получила в годы русско-японской войны (1904-1905 гг.).

За несколько лет до первой мировой войны интерес к вопросам хирургического обезболивания заметно увеличился во всех странах. Это можно объяснить тем, что в процессе развития хирургии на очередь встали проблемы, в решении которых совершенное обезболивание приобретало важную роль. Известное значение имели новые средства и методы анестезии. К этому времени в плановой хирургии хлороформ почти полностью был вытеснен другими препаратами. Многолетний клинический опыт и специальные экспериментальные исследования показали, что он значительно токсичнее эфира, чаще дает опасные осложнения. В хирургическую практику постепенно вошла закись азота, чему во многом способствовало создание аппаратов, позволяющих точно дозировать и подводить газы в необходимых соотношениях больному.

В России первым изучил действие закиси азота и приступил к ее практическому применению С.К. Кликович. Задачу эту ему, ординатору клиники Медико-хирургической академии, поставил С.П. Боткин. Результатом его работы стала диссертация, которая вышла в 1881 г.

В 1902 г. начальник кафедры фармакологии с рецептурой и учением о минеральных водах (в последующем фармакологии) академии профессор Н.П. Кравков (1865-1924 гг.) предложил производить наркотизацию с помощью внутривенного введения гедонала. Для выполнения экспериментов, необходимых, чтобы отработать методику, из клиники факультетской хирургии профессора С.П. Федорова ему был выделен молодой хирург А.П. Еремич. 7 ноября 1909 г. С.П. Федоров впервые использовал при операции анестезию на основе фракционного внутривенного введения 0,75% раствора гедонала на изотоническом растворе натрия хлорида. Тем самым было положено начало неингаляционной анестезии. Непосредственный участник внедрения гедонала в клинику А.П. Еремич обобщил сведения о нем в диссертации "О внутривенном гедоналовом наркозе" (1910).

В 1909 г. в этой же клинике по предложению Н.П. Кравкова был применен наркоз гедоналом (per os) совместно с хлороформом (ингаляционно). Тем самым было положено начало комбинированной анестезии, проводимой препаратами, принадлежащими к разным фармакологическим группам. Другими разновидностями комбинированного метода явились сочетания эфира и хлороформа, эфира, хлороформа и хлорэтила, хлорэтила и эфира, местной анестезии с неглубоким ингаляционным наркозом.

Начало XX века характеризовалось необходимостью распространения практики выполнения сложных полостных операций за пределы клиник и крупных лечебных учреждений – в периферийные больницы. При этом очень серьезно встал вопрос о методах обезболивания. Наиболее распространенные эфирный и хлороформный наркозы были далеки от совершенства и в руках малоопытного медицинского персонала таили в себе значительную опасность.

После того как в 1905 г. Эйнгорн синтезировал новокаин, токсичность которого оказалась во много раз меньше чем у кокаина, создались предпосылки для расширения показаний к местной анестезии как в хирургии мирного времени, так и в военно-полевой хирургии. А.Ф. Бердяев в «Военно-медицинском журнале» (1907) писал: «Преимущество местной анестезии перед общей слишком очевидно, и, несомненно, хирургия отпразднует одну из больших побед, когда получит возможность совершенно обходиться без общей анестезии».

Местная анестезия привлекла внимание безопасностью и возможностью выполнения ее в любых условиях самим хирургом, без помощника. При многих операциях она позволяла получать хороший обезболивающий эффект и уменьшить риск, которым неизбежно сопровождалось применение наркоза.

Наряду с местной инфильтрационной активно разрабатывались и вопросы регионарной, спинномозговой, эпидуральной анестезии. Родоначальником проводниковой анестезии явился А.И. Лукашевич, опубликовавший свою работу в 1886 г. Метод спинномозговой анестезии в России стал развиваться после публикации работы Я.Б. Зельдовича (из клиники Г.Ф. Цейдлера в Обуховской больнице) в 1899 г. В 1909 г. из клиники С.П. Федорова вышла диссертация Н.А. Куковерова «О спинномозговой анестезии». Огромный вклад в разработку и широкое применение данного метода в клинике внес С.С. Юдин. Его монография «Спинномозговая анестезия» (1925) получила большую известность.

Между тем частота осложнений при наркозе со временем не уменьшалась. Такое положение объяснялось несовершенством методов общей анестезии, которую к тому же проводили, как правило, малоквалифицированные врачи и нередко – случайные люди. Жизнь повседневно подтверждала справедливость слов Н.И. Пирогова, сказанных еще в первые годы применения наркоза, о том, что от состояния выключения рефлекторной деятельности до смерти – один шаг, и что проведение наркотизации требует определенных знаний и навыков.

Перед первой мировой войной выбор средств для анестезии был довольно большим. Исходя из опыта прошлых войн и реальной оценки новых обезболивающих средств, хирурги предлагали использовать хлороформ и эфир, отдавая предпочтение первому. То обстоятельство, что более 50 лет в военной медицине использовался хлороформ, не могло не отразиться на выборе его в качестве основного анестетика.

Воспламеняемость, раздражающее действие, медленное насыщение и выделение из организма эфира мешали его широкому применению. Представлялось целесообразным использовать также закись азота, хлорэтил, местную инфильтрационную и проводниковую анестезии. В целом же перед войной преобладало мнение об ограниченной возможности применения в военно-полевой хирургии местной анестезии, так как проводниковой владели очень немногие, а инфильтрационная требовала значительного времени и не всегда создавала хорошее обезболивание. Некоторые хирурги, как отечественные, так и зарубежные, надеялись на широкое применение спинномозговой анестезии. Они видели ее преимущества перед наркозом в относительной безопасности и отсутствии токсического эффекта, в простоте техники и оснащения.

В нашей стране в тот период активно внедрял достижения обезболивания в военную медицину В.А. Оппель. Основываясь на опыте военных действий в Восточной Пруссии, он писал, что наркоз следует применять как можно шире, начиная с главного перевязочного пункта; проводить его при ранениях, чревосечениях, при хирургической обработке ран конечностей, перевязке крупных сосудов и наложении неподвижных повязок, особенно при переломах бедра и внутрисуставных переломах крупных трубчатых костей. Сам В.А. Оппель предпочитал применять эфир. Только когда его было недостаточно, использовал хлороформ или смесь анестетиков. Он полагал, что сложные и болезненные перевязки также должны осуществляться под наркозом, который при правильном применении безвреден. Последнее положение подтверждалось наблюдениями за ранеными, которым в процессе лечения проводили наркотизацию до 70 раз без каких-либо видимых последствий.

В армиях Англии и США к началу первой мировой войны наркотизация постепенно выделялась в самостоятельную специальность, которая требовала от врачей и медицинских сестер соответствующей подготовки. Конечно, и в этих странах анестезию нередко проводил недостаточно подготовленный медицинский персонал. Тем не менее, отмеченное выше стремление специализироваться в области обезболивания нашло уже определенное отражение в оказании хирургической помощи раненым. В некоторых, преимущественно крупных госпиталях английской армии, например, были врачи и сестры, которые занимались только обезболиванием. В ряде госпиталей американской армии также были военные врачи, закончившие 6-ти месячные курсы по анестезиологии. Это обеспечивало, с одной стороны, более высокий уровень проведения обезболивания на этапах медицинской эвакуации, а с другой, - более обстоятельное последующее обобщение военного опыта. Такой подход дал толчок разработке новых аппаратов и принадлежностей для наркоза в полевых условиях. В частности, уже через 2 месяца после начала войны в Европе (октябрь 1914), American Journal of Surgery впервые издал специальное приложение, посвященное вопросам анестезии и аналгезии (Quarterly Supplement of Anesthesia and Analgesia).

В начале первой мировой войны, как и предполагалось, во всех армиях широкое применение получил хлороформный наркоз. Его использовали отдельно и в смеси с другими анестетиками путем накапывания на маску и при помощи специальных испарителей.

В ходе войны (1914-1918 гг.) ряд положений был пересмотрен. Опыт показал, что при больших сложных операциях у раненых с проявлениями шока или сепсиса применение хлороформа связано с серьезной опасностью, о чем в свое время писал еще Н.И. Пирогов. В этих ситуациях хорошо показала себя наркотизация закисью азота в смеси с кислородом. Для достижения хорошего расслабления закись азота комбинировали с местной анестезией или добавляли эфир, интерес к которому вновь возрос. Дозировку закиси азота и кислорода осуществляли примитивно, посредством водяных дозиметров. Поэтому анестезию должен был проводить довольно опытный врач, способный по клиническим признакам быстро ориентироваться в отношении глубины наркоза. Кроме этих анестетиков встречались попытки применять хлорэтил, смесь паров эфира и этилена.

Ингаляционный наркоз во всех армиях осуществляли в основном довольно просто: чаще применяли маски типа Эсмарха. В американской и английской армиях большой популярностью пользовался обогреваемый испаритель Виднаса, который придавался аппарату Шипвея (F. Shipway). По общему мнению, он позволял в значительно уменьшить частоту легочных осложнений.

Прямокишечный наркоз в первую мировую войну не получил распространения. Непригодность этого метода для военных условий была признана и Н.И. Пироговым (1866), который его разработал и впервые испытал на войне. С того времени, серьезно внедрять прямокишечный эфирный наркоз в военно-полевую хирургию никто не пытался, хотя в обычной практике попытки использовать его были. Не нашла применения и внутривенная анестезия, хотя положительный опыт наркотизации гедоналом был многим известен.

По мере накопления военного опыта менялось отношение к местной анестезии, показания к ней постепенно расширялись. К концу войны ее успешно применяли почти при всех операциях на голове (в том числе при проникающих ранениях черепа) и шее, при хирургической обработке небольших ран в других областях. Она хорошо себя зарекомендовала почти при всех операциях у раненых в состоянии тяжелого шока и сепсиса. Местную анестезию наиболее широко применяли в немецкой армии, где в полевых лазаретах на ее долю приходилось 50-54,6%.

Надежды хирургов на широкое использование в военно-полевых условиях спинномозговой анестезии во многом не оправдались. Этот метод, нередко сопровождавшийся гипотензивным эффектом даже при плановых операциях, у раненых вызывал тяжелейший коллапс. Практика показала, что при хирургической обработке свежих ран применять его вообще не следует. Он оказался приемлемым только в тыловых госпиталях.

Впервые в практике военной медицины нашел применение кислород, благоприятное влияние которого было должным образом оценено при выведении раненых из тяжелого шока.

Высокая летальность при операциях по поводу проникающих ранений груди побудила некоторых хирургов попытаться внедрить интратрахеальный наркоз, который в тот период времени проводили в основном инсуфляционным способом.

В ходе войны были усовершенствованы не только многие подходы к наркотизации, но и предложены новые аппараты и принадлежности для наркоза в полевых условиях, уточнены показания к различным видам анестезии в зависимости от этапов медицинской эвакуации и характера операций. Англичане, кроме того, убедились в целесообразности введения в штат специалистов по обезболиванию. Таким образом, впервые в истории военно-полевой хирургии проявилась необходимость иметь специально подготовленных врачей и медицинских сестер для проведения анестезии.

После первой мировой войны в ряде западных стран, прежде всего в Англии и США, было продолжено развитие тех положений, которые сформировались в ее ходе. В этих странах проведение анестезии постепенно переходило в руки специально подготовленных врачей и медицинских сестер. Привлечение к выполнению общей анестезии достаточно квалифицированных специалистов создавало условия для разработки и внедрения в практику более безопасных способов наркотизации. Отмеченные обстоятельства и явились одной из основных причин, определивших менее широкое, чем в России, распространение местного обезболивания.

Существенной предпосылкой для совершенствования общей анестезии явилось также создание новых моделей наркозных аппаратов, основанных на рециркуляции газов и поглощении углекислоты в замкнутой или полузамкнутой системах. Это позволило заменить инсуфляционный способ интратрахеального наркоза интубационным. В условиях последнего предпринимались попытки выключать собственное дыхание больного и проводить искусственную вентиляцию легких. Апноэ первоначально достигали посредством гипервентиляции легких большим потоком газа и введения относительно больших доз опиатов. Иногда выключение естественного дыхания обеспечивали углублением наркоза тиопенталом или циклопропаном.

В этот период вошли в практику некоторые новые анестетики. В 1924 г. был предложен внутривенный вероналовый наркоз, а через пять лет испытан в клинике внутривенный авертиновый наркоз. Оба этих анестетика в тридцатые годы были постепенно вытеснены эвипан-натрием и пентоталом. С 1938 г. вошел в практику циклопропановый наркоз. В 1940 г. стали успешно применять трихлорэтиленовый наркоз.

Барбитураты короткого действия получили широкое распространение не только в нашей стране, но и за рубежом, особенно при непродолжительных операциях, не требующих расслабления мышц. Метод однократного или фракционного введения использовали чаще, чем непрерывное капельное вливание слабого раствора. Были разработаны, а затем вошли в клиническую практику способы комбинированного обезболивания барбитуратами в сочетании с другими анестетиками, а также с местной или спинномозговой анестезией. Однако все равно в течение 20 лет после первой мировой войны значительный прогресс за рубежом касался в основном общей анестезии.

В 1935 г. E. Dickson (1935) впервые сформулировал главные требования к обезболивающим средствам с точки зрения военного хирурга и анестезиолога. По его мнению, идеальное средство должно было быть безопасным (это свойство должно быть настолько выражено, чтобы наркотик или анестетик мог применяться в любых случаях без опасности серьезных осложнений, независимо от обстановки, состояния и возраста раненого), с контролируемым действием (т.е. поддерживать наркоз в течение того времени, которое необходимо для операции), с отсутствием побочных эффектов (раздражения, воспалительной реакции и т.д.), портативным, стойким при хранении, иметь небольшой вес в упаковке. Техника его применения должна была быть простой, чтобы ее мог быстро применить сам хирург в случае отсутствия наркотизатора, а для обеспечения анестезии и наблюдения за больным в ближайший период после нее не требовалось много персонала. Он должен был обладать быстрым гарантированным действием; применяться с помощью простой аппаратуры, не иметь противопоказаний к применению, выраженного последействия, быстро восстанавливать сознание.

Такими качествами, конечно, не обладал ни один из имевшихся тогда анестетиков, и трудно было представить реальную возможность получения подобного средства. Автор перечисленных требований прекрасно понимал это. Он, как и ряд других анестезиологов и хирургов, обращался к этому перечню для того, чтобы в соответствии с приведенными требованиями оценить каждое из применявшихся в то время анестетических средств.

Уровень развития анестезиологии в армиях западных стран не был одинаковым. Наиболее серьезное внимание этому разделу уделялось в Англии и США. Обособление анестезиологии, как специальности, в них нашло свое выражение в создании специальных обществ и издании ряда новых журналов. В частности, в 1922 г. в США начали издавать “Current Researches in Anesthesia et Analgesia”, c 1923 г. в Англии - “British J. of Anaesthesia”, с 1928 г. в Германии - “Narkose und Anaestesia”, а с 1933 г. в США - “Bulletin of Natrion Association of Nurseanesthesist”.

Перед второй мировой войной основными методами анестезии по-прежнему считались хлороформная и эфирная. Поскольку войны могли вестись не только в северных, но и южных широтах, воспламеняемость и высокая летучесть эфира побудили англичан изыскивать конструкции наркозных аппаратов, которые бы дали возможность достичь надежной стабилизации испарения и, таким образом, позволили бы применить этот анестетик в любых условиях. Он рассматривался как наиболее перспективный для военного времени еще и потому, что с методикой и клиникой эфирного наркоза были очень хорошо знакомы все анестезиологи, многие хирурги и медицинские сестры, а производство его было достаточно простым и недорогим.

Несмотря на то, что наркоз закисью азота в смеси с кислородом хорошо зарекомендовал себя еще в годы первой мировой войны, его широкому применению в полевых условиях продолжала препятствовать необходимость наркозных аппаратов, баллонов и некоторых других принадлежностей. Учитывалось также, что наркоз закисью азота требовал квалифицированного анестезиолога. Другой газовый анестетик – циклопропан, ставший к тому времени весьма популярным, также считали малоприемлемым средством для использования в военно-полевой хирургии из-за его воспламеняемости и высокой стоимости, хотя он почти всеми признавался лучшим при операциях у раненых в состоянии травматического шока. Считалось, что циклопропаном предпочтительнее работать в больших тыловых госпиталях, где условия оказывались близкими к условиям мирного времени.

Местную анестезию предусматривалось использовать на самых передовых этапах, обеспечивающих хирургическую помощь, и на кораблях, а также при операциях в условиях шока и при ранениях головы. Показания к ее применению были довольно ограничены по ряду причин: 1) отсутствию у большинства хирургов достаточного опыта, 2) необходимости значительного времени для хирургической обработки множественных ран, 3) ограничению операционного поля, сохранению активных движений раненого, развитию (хотя и редкому) некрозов кожи, возможности больших повреждений в глубоких тканях при наличии небольшой наружной раны и неизбежных болезненных ощущений во время проведения местной анестезии. Кроме того, подавляющее большинство зарубежных хирургов предпочитали проводить хирургическую обработку при выключенном сознании оперируемого.

Весьма заманчивым представлялось применение в военно-полевых условиях внутривенного барбитурового наркоза. Помимо эвипан-натрия (гексенала), зарубежные специалисты располагали пентоталом. Особенно рекомендовали применять барбитураты для индукции наркоза при непродолжительных операциях и хирургических процедурах у пораженных отравляющими веществами, обработке обожженных, для индукции и базис-наркоза при хирургической обработке ранений груди, лица и у раненых в состоянии психоза. Предполагали также использовать гексенал для подкрепления действия других анестетиков, в частности, закиси азота, морфия, местных анестетиков при инфильтрационной и спинномозговой анестезии. Подавляющее большинство анестезиологов предпочитали внутривенный способ введения барбитуратов.

Столь серьезный подход в Англии и США к вопросам обезболивания в военно-полевых условиях можно объяснить наличием высококвалифицированных специалистов и анестезиологических центров, поступивших в предвоенные годы к изучению наиболее актуальных проблем обезболивания и к широкой подготовке анестезиологических кадров.

В Германии, Франции, Италии и других участвовавших в войне странах средства и методы, предусматриваемые для обезболивания в военное время, были более ограниченными: в них к тому времени четкой специализации по анестезиологии не было, вопросами интраоперационного обезболивания занимались хирурги.

В целом, перед началом второй мировой войны отмечалось давнее стремление найти более или менее идеальное средство. При общей ориентации на наркоз такой подход априори был неверным, так как опыт мирного времени тогда уже убедительно показал, что безопасность и эффективность общей анестезии зависит не столько от анестетика, сколько от правильного его применения. Не случайно в Англии, где наркотизация считалась делом, требующим участия квалифицированного врача-специалиста, перед войной и особенно в ходе нее проявлялась серьезная забота об укомплектовании лечебных учреждений анестезиологами.

В начале войны медицинской службой были приняты срочные меры, направленные на мобилизацию анестезиологов из гражданских медицинских учреждений. Однако призыв их в армию оказался делом очень сложным, так как больницы тоже испытывали большую нужду в этих специалистах, тем более что среди гражданского населения было значительное число пострадавших от бомбардировок и обстрелов. Отмеченные обстоятельства привели к тому, что на должностях анестезиологов в военно-медицинских учреждениях оказалось много недипломированных врачей, которые не имели достаточных знаний и опыта. Были начаты срочная их специализация и усовершенствование по анестезиологии, для чего в главных госпиталях соответствующих родов войск были организованы специальные курсы. В сухопутных, военно-морских и военно-воздушных силах учреждены посты советников по анестезиологии (Макинтош, Дейли и Вульмер), началась работа по оснащению лечебных учреждений необходимой аппаратурой.

В соединениях, расположенных на большом удалении от метрополии (на Среднем Востоке, в Индии, в Северной Африке и Италии), были также учреждены должности советников по анестезиологии. Советники отдельных групп войск поддерживали связь с лечебными учреждениями своих армий, оценивали состояние кадров, заботились о материальном обеспечении и принимали активное участие в подготовке и усовершенствовании анестезиологов.

Предпринятые организационные мероприятия позволили англичанам в относительно короткий срок улучшить состояние анестезиологической службы. Через 1-1,5 года после начала войны почти все лечебные учреждения были укомплектованы нужным числом анестезиологов и обеспечены соответствующим оснащением.

В американской армии в предвоенные годы также предпринимались определенные меры с целью создания самостоятельного анестезиологического звена в хирургических госпиталях, на которое предполагалось возложить решение следующих задач: обеспечение поступления раненого на операционный стол в оптимальном состоянии (т.е. проведение предоперационной подготовки), 2) обеспечение переливания крови и жидкости раненым, находящимся в состоянии шока и дегидратации, 3) осуществление премедикации, 4) обеспечение анестезии.

В отличие от англичан, которые проведение анестезии считали делом врачей-специалистов не только в мирное, но и в военное время, американцы к решению тех же задач широко привлекали анестезиологических сестер. Последние были достаточно хорошо подготовлены, так как призывались в армию только после специализации и какого-то периода практической работы. В их задачу входило проведение ингаляционной анестезии. Местную, спинальную и регионарную анестезию призваны были обеспечивать хирурги. Врачи анестезиологи, находившиеся в штате почти всех крупных хирургических учреждений, занимались главным образом организацией анестезиологической работы. Сами они включались в проведение анестезии лишь при наиболее ответственных операциях или в связи с угрозой каких-либо осложнений.

В армиях других государств (Франция, Италия, Германия и др.) организационные вопросы, относящиеся к обезболиванию, не привлекали сколько-нибудь серьезного внимания. По-видимому, это было обусловлено тем, что анестезия входила в сферу деятельности хирургов, которые были заняты решением многих других сложных проблем. В этих странах переход к специализированной анестезиологической помощи начался лишь в первое послевоенное десятилетие.

В отношении обеспечения анестезиологическими средствами и наркозной аппаратурой положение в зарубежных армиях также было неодинаковым. У англичан и американцев кроме эфира, хлороформа, гексенала, пентотала и хлорэтила на снабжении имелись закись азота и в ограниченном количестве циклопропан. Они имели большую возможность, чем другие армии, использовать при наркотизации кислород.

К началу войны в этих странах модифицировали стационарные наркозные аппараты и даже создали специальные аппараты, пригодные к работе в полевых условиях. В первый период войны в английских госпиталях применяли громоздкие и неудобные аппараты Бойля и испарители Кловера (J.T.Clover). Положение значительно улучшилось после того, как в 1941 г. медицинские учреждения английских вооруженных сил получили так называемый «оксфордский испаритель». В 1944 г. была принята на снабжение его усовершенствованная модель – аппарат ЭМО. Американцы в начале войны также пользовались довольно громоздким аппаратом фирмы Маккесон (McKesson), в последующем они приняли на снабжение более портативный, прочный и очень надежный в работе аппарат фирмы Хайдбринг (Heidbrink), который с успехом выдержал испытание войной.

Английские и американские анестезиологи помимо аппаратов имели в своих комплектах ларингоскопы, интубационные трубки, бронхоскопы, катетеры для отсасывания мокроты, воздуховоды, обычные маски для капельного наркоза и некоторые другие принадлежности.

В немецкой армии было некоторое количество наркозных аппаратов фирмы «Дрегер». Они использовались в основном в тыловых госпиталях. Вопрос об обеспечении наркозными аппаратами полевых медицинских учреждений, по-видимому, во время войны не рассматривался. Аналогичное положение с аппаратурой и принадлежностями для общей анестезии существовало и в других странах – Франции, Италии, Японии.

Таким образом, можно констатировать, что к началу второй мировой войны в Англии и США анестезиология фактически выделилась в самостоятельное направление в военной медицине.

В нашей стране основные положения военно-полевой хирургии, относящиеся к проблеме обезболивания при хирургических вмешательствах, в данный период также формировались на основе опыта первой мировой войны и в последующие годы. Однако активное обсуждение этих вопросов развернулось лишь за несколько лет до начала Великой Отечественной войны, к чему обязывали достижения и проблемы хирургии мирного времени, а также опыт, приобретенный во время военных событий в Монголии и в ходе Финской войны.

В тот очень сложный для страны исторический период трудно было рассчитывать на быструю подготовку достаточного числа квалифицированных наркотизаторов и снабжение периферийных лечебных учреждений сколько-нибудь сложным оснащением. Политическая и экономическая нестабильность, особенно на первом этапе формирования государства, диктовали необходимость поиска и внедрения в практику более простых и дешевых способов уменьшения интраоперационной боли.

В этих условиях таковой представлялась местная анестезия. С начала 30-х годов в практику стала широко внедряться разработанная А.В. Вишневским инфильтрационная местная анестезия по способу тугого ползучего инфильтрата. Данное событие, безусловно, явилось выдающимся достижением отечественной медицины. Простота, надежность, доступность и другие преимущества этого метода привели к быстрому распространению его по всей стране, что, несомненно, оказало прогрессивное влияние на развитие хирургии. Это позволило привлечь к большой оперативной деятельности многих хирургов, в том числе и на периферии в небольших лечебных учреждениях.

То обстоятельство, что этим методом быстро и хорошо овладели все хирурги, то что он не требовал специального оснащения и был доступным в любых условиях, несомненно, повлияло на тактику разработки проблемы применительно к военно-полевой хирургии. Нельзя было также не учитывать, что в стране отсутствовали врачи и средний медицинский персонал, имевшие специальную подготовку в области обезболивания. На оснащении медицинских учреждений армии, так же как и гражданских клиник и больниц, были лишь примитивные наркозные маски и самые простые принадлежности, что не позволяло рассчитывать на более или менее совершенное и безопасное проведение общей анестезии. Не предусматривалось снабжение кислородом. Все это делало местную анестезию наиболее приемлемым методом и для военной медицины.

Произошедшее снижение интереса к общей анестезии и активное внедрение в практику военной медицины местного инфильтрационного обезболивания разделялось далеко не всеми. Отмечалась необходимость совершенствования одновременно и общей анестезии. Такая точка зрения была подтверждена при медицинском обеспечении боевых действий у озера Хасан, на реке Халхин-Гол, а также во время войны с Финляндией (ноябрь 1939 – март 1940). В опытных руках местная анестезия позволяла спокойно производить операции по поводу самых тяжелых повреждений. Однако многие хирурги оказывались не в состоянии обеспечить ее адекватность. Зачастую операции сопровождались более или менее значительным беспокойством раненых, иногда стонами и криками, что в ряде случаев не позволяло произвести радикальную хирургическую обработку. Исходя из опыта данной войны, М.Н. Ахутин (1941), П.А. Куприянов (1941), В.И. Попов (1939, 1941) и некоторые другие возражали против признания местной анестезии в качестве универсального метода. Они считали, что при обширных размозженных ранах местная анестезия себя не оправдывала и иногда была причиной недостаточно радикальной обработки. По их данным, общая анестезия применялась во время этой войны примерно у 20-30% раненых, подвергаемых хирургической обработке, что свидетельствовало против абсолютизации местного обезболивания.

Отношение хирургов к общим анестетикам после этой войны наиболее полно определил М.Н. Ахутин (1940). Хлороформ продолжали считать тем препаратом, который для военно-полевой хирургии не потерял своего значения. Считалось, что его достоинства в значительной степени нивелировали его недостатки. Эфир вообще в Финскую войну занял ведущее место. Хирурги охотно применяли его из-за малой токсичности и большой терапевтической широты. Опасность взрывов и воспламенений паров эфира оказалась слишком преувеличенной. Даже при освещении керосиновыми лампами и свечами не было зарегистрировано ни одного несчастного случая. Имело значение и то обстоятельство, что врачи и средний медицинский персонал в предшествовавшие годы накапливали в основном опыт применения эфирного наркоза. Хлорэтил, широко использовавшийся при кратковременных хирургических вмешательствах во время боевых действий у Озера Хасан, в Финскую войну нашел еще более широкое применение. Отдельные хирурги применяли его при каждой третьей-пятой операции. Некоторые полагали, что показания к нему могли быть расширены за счет тех ранений, хирургическая обработка которых под местной анестезией представлялась трудной.

В Финскую войну продолжали присматриваться к возможности использования в войсковом районе гексенала. Предпринимались попытки применять его не только для введения в наркоз и базис-наркоза, но и в качестве основного анестетика при продолжительных операциях. Опыт показал, что успех при гексеналовом наркозе во многом зависит от правильной методики его проведения. М.Н. Ахутин (1940, 1941), выражавший перед войной с Финляндией сомнения в возможности широкого применения гексенала на фронте, после войны существенно изменил свое мнение. Он стал считать, что гексенал является очень удобным анестетиком для полевых условий, особенно при наличии у раненых бронхитов, а также для хирургической обработки ран, плохо поддающихся местной анестезии (в частности, при ранениях глаз, челюстей и множественных ран).

В итоге в инструкции по неотложной хирургии (1940 г.) в военных условиях был рекомендован индивидуальный подход к выбору метода обезболивания. После военных событий в Монголии весьма категорично сформулирована необходимость специализации сестер и санитарных инстукторов с целью подготовки наркотизаторов. Однако постановление Наркомздрава СССР об этом было утверждено только в 1940 г. и до начала Великой Отечественной войны не успело войти в действие. Серьезной работы по подготовке анестезиологических кадров, разработке специального материально-технического оснащения по-прежнему не велось. В результате Великую Отечественную войну страна начинала без специалистов-наркотизаторов, а на табельном оснащении имелись только маска Эсмарха, капельница для хлороформной анестезии, роторасширитель, языкодержатель и штопор для открывания бутылочек с эфиром и хлороформом. На всех этапах медицинской помощи наркоз должны были проводить медицинские сестры, не имевшие специальной подготовки. Говорить поэтому о выделении в нашей армии анестезиологии в самостоятельное направление, как это произошло в Англии и США, не было оснований.

В ходе Великой Отечественной войны отношение к общей анестезии в значительной степени изменилось, хотя приоритетное отношение к местной анестезии сохранилось. В частности, к 1944-45 гг. применение общей анестезии в лечебных учреждениях войскового района возросло по сравнению с 1941 г. с 18,5% до 43% (даже при отсутствии анестезиологов и остром дефиците анестезирующих средств). На этапах медицинской помощи войскового района, в МСБ и ХППГ, наркоз применяли значительно чаще, чем в госпиталях армейской и фронтовой баз. Это объяснялось тем, что в войсковом районе операции обычно предпринимали по поводу тяжелых повреждений. На последующих этапах относительно чаще обрабатывали менее тяжелые раны. Имело значение и то, что операции здесь выполняли специалисты, многие из которых хорошо владели местной анестезией.

Среди методов общей анестезии самым распространенным был эфирный наркоз. Его проводили самым примитивным образом, пользуясь маской Эсмарха и флаконом эфира, из которого последний накапывали на маску через марлевый фитилек. Маска Омбредана была лишь в некоторых тыловых госпиталях. В конце войны в страну было завезено значительное количество американских аппаратов фирмы «Хайдбринг». Они поступили на оснащение некоторых военно-медицинских учреждений, что в значительной степени облегчило проведение анестезии.

В целом в ходе Великой Отечественной войны выяснилось, что показания к общей и местной анестезии одинаково широки. Несовершенная техника анестезирования и отсутствие специалистов-анестезиологов вынуждали хирургов при выборе общей анестезии соблюдать крайнюю осторожность. Этим же определялись и поиски методов наркотизации, которые можно было бы использовать с помощью самых простых принадлежностей. Однако эти попытки оказались безуспешными. Серьезное расширение показаний к общей анестезии могло в полной мере проявиться лишь при наличии врачей, специализирующихся в этой области. Необходимость появления таковых к концу войны стала очевидной.

В западных странах в ходе войны наиболее широкое применение нашли те методы, на которые акцент делался в довоенный период. На ранних этапах оказания помощи (батальонный медицинский пункт) считалось необходимым вводить раненому морфий. Стремление как можно раньше устранить болевой синдром побудило американцев обеспечить солдат перед боем шприц-тюбиками с тем, чтобы они могли ввести анальгетик в порядке само- или взаимопомощи.

Показания к тому или иному виду анестезии при производстве операции определяли не только с учетом состояния раненого, но и в зависимости от условий работы лечебного учреждения. Многое ставилось в зависимость от опыта, приобретенного анестезиологом или хирургом в мирное время. В целом во всех иностранных армиях, так же как и у нас, наиболее часто наркоз проводили эфиром, нередко комбинируя его с другими средствами. Проведение его значительно облегчилось после того, как на снабжение лечебных учреждений английской и частично американской армий поступил аппарат ЭМО. Он позволил одному анестезиологу с помощью медицинских сестер и даже санитаров проводить наркоз на двух-трех операционных столах. Введение в практику этого аппарата позволило успешно применять эфир для наркотизации в странах с жарким климатом.

К местной анестезии в иностранных армиях прибегали значительно реже чем к общей. Ее использовали, главным образом, при операциях на черепе, челюстно-лицевой области, на груди и при хирургической обработке небольших ран в других областях, иногда комбинируя ее с поверхностным барбитуратовым или газовым наркозом.

В английской и американской армиях значительное распространение получил интубационный метод ингаляционного наркоза. Осуществление его оказывалось возможным лишь в руках достаточно опытных анестезиологов. Использовали интубационный наркоз только при наиболее травматичных операциях по поводу ранений груди, реже живота, челюстно-лицевой области и др. В ходе войны анестезиологи все более убеждались в преимуществах интубационного способа и в том, что опасности и трудности, связанные с ним, не так уж велики. Операции на груди с открытым пневмотораксом производили под интратрахеальным наркозом со вспомогательным дыханием под повышенным давлением. Для этой цели применяли наркозные аппараты, позволявшие осуществить гипервентиляцию и тем самым вызвать искусственное апноэ. Препараты кураре, однако, широкого распространения не получили.

Довольно успешное решение задач, связанных с наркотизацией, явилось следствием того, что в предвоенные годы и в Англии, и в Америке обезболивание становилось уделом самостоятельной специальности, и поэтому в них интенсивно проводилась подготовка специалистов этого профиля. Хотя к началу войны анестезиологов и анестезиологических сестер там было немного, они оказались в состоянии обеспечить применение наиболее совершенных для того времени методов анестезии в военно-медицинских учреждениях, что не могло не сказаться положительно на организации всей хирургической деятельности и результатах лечения раненых.

В армиях других стран вопросы, связанные с обезболиванием, вынуждены были решать хирурги, которые, ориентируясь в основном на применение ингаляционной анестезии, не могли обеспечить квалифицированного ее проведения. Отсутствие специалистов и соответствующего технического оснащения вынуждало прибегать в полевых условиях к менее совершенным методам наркотизации, чем в мирное время.

Результаты лечения тяжелораненых во многом зависели и от организации противошоковой терапии. До начала второй мировой войны шок, как патологическое состояние, часто возникающее при тяжелых ранениях, широко изучали во всех странах. Война 1914-18 гг. явилась первой серьезной проверкой практических результатов многолетней исследовательской работы. Она показала, что частота и тяжесть травматического шока в связи с ростом огневой мощи армий были значительно бóльшими, чем ожидалось, а проводимая терапия нередко оказывалась малоэффективной. Это побудило расширить исследования в этом направлении. Например, W.B. Cannon, известный физиолог и офицер резерва армии США, по результатам, полученным при изучении боевой травмы в американских и английских войсках во Франции и в Англии, рекомендовал организовывать специальные противошоковые команды, состоящие из врача и сестры, которые должны были готовить раненых к операции, и в том числе переливать им кровь. Это предложение было реализовано американцами во время Второй мировой войны в ходе боев в Северной Африке (апрель 1943 г.). Если сил противошоковой команды было недостаточно, к работе в противошоковой палате подключались хирург и анестезиолог. Они переливали раненым кровь, плазму, воду или 5% декстрозу, обеспечивали ингаляцию кислорода через носовые катетеры. Если позволяло время, анестезиолог оценивал состояние раненого и осуществлял медикаментозную подготовку к операции, вводя внутривенно атропин и морфин.

В нашей стране в решении рассматриваемой проблемы приняли участие виднейшие специалисты. В 1938 г. по инициативе Н.Н. Бурденко была учреждена центральная комиссия по изучению шока. К началу Великой Отечественной войны по основным вопросам его терапии была выработана более или менее единая точка зрения. Для войскового района была разработана определенная система противошоковых мероприятий, которая в ходе войны последовательно совершенствовалась: в батальоне производили иммобилизацию и вводили морфий, на ПМП с целью обеспечения безопасной эвакуации противошоковые мероприятия включали согревание, новокаиновые блокады, введение противошоковых растворов и даже крови. В МСБ и ХППГ первой линии противошоковую терапию проводили в полном объеме. За пределы войскового района раненых в состоянии шока поступало немного.

К концу войны, когда уже были выработаны четкие представления об этиологии и патогенезе шоковых состояний, лечебные мероприятия против них приняли более планомерный характер и вылились в конечном счете в определенную систему комплексной терапии травматического шока, предусматривающую: прекращение потока раздражающих болевых импульсов из очага травмы и нормализацию процессов возбуждения и торможения в центральной нервной системе, ликвидацию развивающегося при шоке расстройства кровообращения и зависящего от него кислородного голодания, нормализацию обмена веществ. Широкое применение нашла новокаиновая блокада нервных проводников, а также области переломов костей и повреждения суставов, при ранениях грудной клетки – вагосимпатическая блокада по А.В. Вишневскому. Большое значение в целях создания максимального покоя для раненой конечности приобретала и надежная его иммобилизация. Для обезболивания и седатации весьма активно назначали морфин, алкоголь, бромистый натрий (бромид натрия), снотворно-наркотические препараты (гедонал, уретан, веронал, амитал-натрий, гексенал). Все эти средства в разных комбинациях с добавлением глюкозы вводились в составе различных противошоковых жидкостей, получивших большое распространение на фронте.

В целях ликвидации расстройств кровообращения особое внимание уделяли согреванию раненых (противошоковые палаты), а также систематическому применению переливаний кровезамещающих жидкостей и крови как внутривенным, так и внутриартериальным путем. Наконец, для нормализации обмена веществ рекомендовано вдыхание кислорода с углекислотой, а также применение аскорбиновой кислоты и витамина В1.

Существовало твердое мнение, совпадавшее с официальными указаниями, в отношении того, что раненых нельзя было оперировать, пока они не выйдут из состояния тяжелого шока. Исключение делали только при неостановленном кровотечении или угрожающим жизни нарушении дыхания при повреждении груди. Лечебные мероприятия были комплексными, но их осуществление часто было шаблонным, недостаточно учитывались особенности патогенеза шока. Это объяснялось, главным образом, тем, что работу в шоковой палате возглавляли малоопытные врачи. Хотя терапия шока и возлагалась на хирургов, при большом потоке раненых они не имели возможности непосредственно заниматься лечением шока. В лучшем случае один из старших хирургов время от времени заходил в шоковую палату, чтобы осмотреть раненых. В основном пострадавшие в состоянии шока были на попечении молодого терапевта, зубного врача или врача, возглавлявшего отделение санитарно-химической защиты, и медицинской сестры (Б.С. Уваров).

Опыт войны показал, что противошоковая терапия является своеобразным видом неотложной помощи, требующим значительных сил и средств, и выявил необходимость выделения для работы в противошоковой палате специальной бригады, возглавляемой врачом, знакомым с патогенезом травматического шока и его терапией.

В английской и американской армиях задачи, связанные с противошоковой терапией были возложены, как и у нас, на хирургов. Но там к выведению раненых из шока довольно часто привлекали и анестезиологов. В частности, в военно-воздушных силах английской армии была разработана целая система мер по оказанию неотложной помощи летчикам, сбитых над морем, которая находилась под контролем Макинтоша, возглавлявшего тогда анестезиологическую службу ВВС. Таким образом, во время второй мировой войны в военно-медицинской службе Англии и США фактически произошло не только утверждение анестезиологии как самостоятельной специальности, но и появились предпосылки для выделения из хирургии реаниматологии. Что касается нашей страны, то необходимость выделения анестезиологии в самостоятельную специальность также стала довольно очевидной. Однако ни в ходе Великой Отечественной войны, ни сразу после ее окончания никаких принципиальных решений по организации анестезиологической и реаниматологической помощи в нашей армии принято не было.

Опыт, накопленный во время второй мировой войны, был положен в основу анестезиологической деятельности и в послевоенный период. Многие ее уроки, тем не менее, постепенно оказались забытыми, появилось мнение, что все технологии, применявшиеся в повседневной практике, вполне могут быть использованы и в военных условиях. Однако во время войны в Корее (1951-1953 гг.) специфика боевых условий внесла в эти представления некоторые коррективы. Так как на передовых этапах не хватало квалифицированных анестезиологов, знакомых со спецификой боевых ранений, врачам учреждений было разрешено применять те методы, с которыми они были лучше всего знакомы. Технически, однако, обеспечить многообразие выбора средств для анестезии и современное оборудование не представилось возможным. Отсутствие стандартизации материально-технических средств затрудняло его использование или приводило к ошибкам (например, зеленый американский баллон содержал кислород, а такой же британский – двуокись углерода). Хотя к этому моменту минуло почти 10 лет со дня успешного применения миорелаксантов в клинической практике, американские анестезиологи использовать их не решались (Wilk H., 1956). ИВЛ осуществляли вручную, применяя мех или мешок наркозного аппарата, выключая самостоятельное дыхание, как и ранее, в основном посредством гипервентиляции (Dripps R.D., 1956). Среди методов анестезии основное место в конце концов опять отошло эфиру, хотя применяли и циклопропан, и закись азота с кислородом, и тиопентал натрия, а также местную анестезию прокаином.

Важно, что вполне востребованным оказался и накопленный ранее опыт в области реаниматологии, особенно в отношении инфузионно-трансфузионной терапии.

Проблемы с медицинским обеспечением данной войны отчетливо показали необходимость сохранения полученных ранее знаний и подтолкнули к учреждению в 1954 г. в армии США трехлетней программы резидентуры по анестезиологии, организации новых форм переподготовки врачебного и сестринского персонала, а также введению поста главного консультанта по анестезиологии при начальнике медицинской службы Министерства обороны.

Война во Вьетнаме (1965-1972 гг.) явилась наиболее серьезной проверкой состояния и возможностей военной анестезиологии. Большое влияние на результаты лечения оказала новая концепция, предусматривавшая единство организации и функционирования систем "реанимации-анестезии-хирургии". Быстрая эвакуация пострадавших вертолетами в специализированные медицинские учреждения с хорошо оборудованными отделениями интенсивной терапии и с оказанием в процессе транспортировки неотложной помощи позволила начинать им полноценную реаниматологическую помощь почти сразу после получения ранения. В госпитали стали поступать те раненые, которые ранее погибали на догоспитальном этапе. Данное обстоятельство обусловило необычайно высокий интерес к изучению типичных синдромов травматической болезни, таких как респираторный дистресс-синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, синдром полиорганной дисфункции, что, несомненно, дало толчок развитию интенсивной терапии. Анестезиолог перестал быть простым "эфиродателем". Он превратился в специалиста, играющего важную роль на всех этапах лечения раненых (до, во время и после вмешательства). Задачи анестезиологической бригады значительно расширились. Наряду с обеспечением адекватного обезболивания и оптимальных условий для работы хирурга, она должна была заниматься и интенсивной терапией оперируемого (Adams D.B., 1983). При лечении тяжело раненых, наряду с традиционными мерами по устранению боли, гипоксии, профилактике столбняка, особое внимание уделяли инфузионно-трансфузионной терапии, нормализации кислотно-основного состояния, предупреждению и лечению анурии, антибиотикотерапии. Впервые в военно-полевых условиях была применена свежезамороженная плазма крови, лечились коагуляционные нарушения. Война во Вьетнаме была первой, где анестезиологи использовали специальное полностью стандартизированное оборудование.

Опыт, приобретенный американскими специалистами во Вьетнаме, сыграл главную роль в формировании представлений об организации анестезиологической и реаниматологической помощи в военно-полевых условиях в армиях различных стран. Именно он послужил основой создания системы ее оказания не только в локальных, но и предполагаемых крупномасштабных войнах и нашел свое отражение в последующем при оказании помощи раненым во время событий в Бангладеш, Камбодже, Анголе, республике Чад, Нджамене, на Фолклендских (Мальвинских) островах Собственно, именно во время войны во Вьетнаме завершилось формирование основных представлений о роли анестезиолого-реаниматологической помощи при лечении раненых на войне.

В последующем развитие военной анестезиологии и реаниматологии происходило под влиянием двух существенных моментов: а) необходимости считаться с постоянным усложнением условий оказания медицинской помощи раненым в связи с интенсификацией боевых действий и оснащением войск новыми мощными средствами поражения, б) быстрым совершенствованием тактики анестезиологического и реаниматологического обеспечения, внедрением в практику мирного времени более рациональных форм организации, новых методов оценки характера и степени нарушений жизненно важных функций организма, их коррекции.

Большинство военных анестезиологов придерживалось мнения о необходимости максимального упрощения методов анестезии и интенсивной терапии, полагая, что при массовом поступлении пострадавших главное значение имеет не столько качество оказания помощи, сколько необходимость спасения жизни как можно большему числу раненых. При этом они считали, что в любой экстремальной ситуации всегда должно преобладать стремление с минимумом затрат достигнуть наибольшего успеха. Некоторые анестезиологи высказывались в пользу того, чтобы добиться и качества, и количества, предлагая использовать современные методы анестезиологической защиты, а также интенсивной терапии, которые хорошо зарекомендовали себя в мирное время или в локальных военных конфликтах.

Со временем стало очевидно, что от четкой организации оказания анестезиологической и реаниматологической помощи зависит очень много, так как деятельность отделений анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии в военное время связана с неизбежным рассредоточением сил и средств. При всем своем громадном значении опыт, приобретаемый медицинской службой в локальных военных конфликтах, не мог быть автоматически перенесен на условия "большой" войны, проводимой с использованием оружия массового поражения. Необходимость высокой пропускной способности операционных полевых лечебных учреждений при весьма ограниченном штате анестезиологов, трудности с обеспечением продленной вентиляции легких и наблюдения в послеоперационном периоде, сложности со снабжением медицинским имуществом оказывали существенное влияние на тактику и стратегию анестезии. Считалось важным, чтобы используемый метод не задерживал начала операции, давал возможность восстановить сознание и эффективное самостоятельное дыхание к моменту ее окончания, был максимально простым, не требующим применения сложной медицинской аппаратуры.

В соответствии с этим позиция ингаляционной анестезии была достаточно прочной примерно до начала 70-х годов, когда в распоряжение военных анестезиологов поступили новые препараты для неингаляционной анестезии (оксибутират натрия, кеталар, фентанил и др.). Сильное и быстро наступающее анальгетическое действие кеталара (кетамина, калипсола), относительная безопасность, простота введения, сохранение глоточных рефлексов, минимальные нарушения дыхания и отсутствие угнетения сердечно-сосудистой системы делали его весьма перспективным для использования в военно-полевых условиях. Поэтому практически во всех странах он был быстро включен в перечень лекарственных средств, рекомендуемых для использования в экстремальной обстановке.

Но и после этого отношение к ингаляционной анестезии изменилось мало, был лишь активизирован поиск новых, более удобных чем фторотан и эфир, анестетиков. Связано это было с тем, что поворот в сторону абсолютизации значения неингаляционной общей анестезии во многом не отвечал требованиям военной медицины, так как после нее часто наблюдались остаточные явления от введенных средств. Они проявлялись в более или менее выраженном угнетении центральной нервной системы, способном привести к изменению психики, нарушениям дыхания или даже кровообращения, что затрудняло работу с ранеными в послеоперационном периоде.

В Советском Союзе, как уже было отмечено, основания для выделения анестезиологии в самостоятельное направление появились еще в ходе Великой Отечественной войны. Однако реальные шаги в этом направлении были предприняты далеко не сразу. Новый виток интереса к ней обусловила грудная хирургия, в которой дальнейшее развитие во многом было связано с решением проблемы пневмоторакса и связанных с ним функциональных расстройств. Самым действенным способом оказался интратрахеальный наркоз. Внедрение в практику его интубационного метода, позволявшего достигать обезболивания и искусственного поддержания одной из основных функций организма – дыхания, ознаменовало собой первые шаги хирургии в новом направлении.

Одним из людей, которые много делали для развития этого нового направления, был академик П.А. Куприянов, руководивший в тот период времени клиникой факультетской хирургии №2 Военно-медицинской академии. В 1947 г. он сумел командировать в Швецию своего сотрудника М.Н. Аничкова для освоения методом эндотрахеальной анестезии, а к 1954 г. в его клинике уже сформировалось нештатное анестезиологическое отделение (из врачей в его состав вошли старший ординатор подполковник медицинской службы Борис Степанович Уваров и несколько позже - младший научный сотрудник старший лейтенант медицинской службы Юрий Николаевич Шанин). С 1956 г. на базе этого отделения им была начата цикловая подготовка военных анестезиологов, а в 1958 г. учреждена кафедра анестезиологии, которую он по совместительству и возглавил^.

Основными задачами кафедры в тот период явились: подготовка анестезиологов и реаниматологов для Вооруженных Сил и научная проработка аспектов анестезиологической и реаниматологической помощи в мирное и военное время.

Поскольку первоначально в других учебных заведениях страны таких кафедр еще не существовало, ей пришлось самостоятельно заниматься разработкой системы подготовки кадров, адаптированной не только к российским особенностям, но и к требованиям военной медицины. Первоначально обучали только анестезиологии, причем на подготовку специалистов отводилось лишь 5 месяцев. Через некоторое время первичную специализацию, как первый этап становления анестезиолога, стали проводить в интернатурах округов (флотов). На кафедре же основное внимание сконцентрировали на усовершенствовании специалистов. Соответственно появился цикл общего усовершенствования (5 месяцев). С 1963 г. кафедра стала готовить клинических ординаторов. Важным событием явилось введение в 1964 г. двухлетнего усовершенствования анестезиологов-реаниматологов на факультете руководящего медицинского состава (I факультет). В 1989 г. длительность их обучения как на I факультете, так и в клинической ординатуре была доведена до трех лет. В 80-х годах в качестве третьей ступени обучения было введено тематическое усовершенствование по узким вопросам специальности.

Подготовленные кафедрой анестезиологи-реаниматологи военных округов и флотов, центральных лечебных учреждений сыграли важную роль в становлении отечественной анестезиологии и реаниматологии. Именно военные анестезиологи в 60-е годы явились в ряде регионов страны пионерами организации анестезиологической и реаниматологической помощи на новых для того времени принципах.

В 1956 г. анестезиолог появился в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко (С.А.Богомолов), в 1957 г. - в ЦВГ им. П.В.Мандрыка (В.Г.Борисов), 442 ОВГ ЛенВО (А.М. Левит), в 1-м Военно-морском госпитале (А.П. Чистов). В Хабаровском крае одним из первых дипломированных анестезиологов (1958 г.) явился выпускник кафедры Ю. Крупников, работавший в окружном госпитале. Аналогичная картина складывалась и в других городах, где находились госпитали такого уровня.

В 60-х годах формирование военной анестезиологии и реаниматологии стало осуществляться еще более энергично. В октябре 1960 г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко было создано первое штатное анестезиологическое отделение. Оно, также как и другие отделения анестезиолого-реаниматологического профиля, образованные в госпитале в последующем, сыграло важную роль в оформлении анестезиологии и реаниматологии в ее нынешнем виде. В том же году в академии была создана научно-исследовательская лаборатория шока и терминальных состояний, которая внесла существенный вклад в развитие учения о шоке. В 1960 г. также при проведении учения по организации медицинской помощи во фронтовой операции впервые в качестве ведущих специалистов госпитальных баз выступили анестезиологи.

В 1964 г. Б.С. Уваровым была сдана в Ученый совет академии докторская диссертация на тему «Вопросы военной анестезиологии и реаниматологии» (защищена в 1965 г.). В ней впервые были сформулированы и обоснованы основные положения системы анестезиологической и реаниматологической помощи в Вооруженных силах в военное время, определено содержание военно-полевой анестезиологии и реаниматологии, организационно-штатная структура и материально-техническое оснащение соответствующих подразделений, определены направления совершенствования системы подготовки кадров. В этом же году введена должность заместителя главного хирурга Министерства обороны по анестезиологии (Б.С. Уваров), а на заседании хирургической секции Ученого совета ЦВМУ МО впервые произошло обсуждение вопросов организации анестезиологической помощи в ВС СССР.

В 1965 в 442 ОВГ нештатное анестезиологическое отделение переведено в разряд штатного, а в следующем году штатные отделения появились во всех остальных окружных и наиболее крупных гарнизонных госпиталях. В окружных (флотских) госпиталях начальники этих отделений стали исполнять обязанности нештатного главного анестезиолога военного округа (флота). В ГВКГ им. Н.Н. Бурденко организована лаборатория искусственного кровообращения. Осенью 1967 г. там же создан сектор послеоперационных больных, который вскоре был объединен с анестезиологическим отделением в единое отделение анестезиологии-реаниматологии.

Опыт лечения тяжелораненых во Вьетнаме и в других вооруженных конфликтах, растущее участие анестезиологов в ведении ближайшего послеоперационного периода, а также в лечении пострадавших с тяжелой механической и термической травмой, показали необходимость совершенствовать не только систему анестезиологической, но и реаниматологической помощи. В связи с появившимися новыми задачами кафедра анестезиологии академии переименована в кафедру анестезиологии и реаниматологии (1966 г.).

В 1969 г. в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко появилась лаборатория оксибаротерапии (с 1981 г. - отделение гипербарической оксигенации). В 1971 г. нештатное анестезиологическое отделение во 2 ЦВКГ им. П.В. Мандрыка трансформировано в штатное. Были введены в штат отделения анестезиологии и в более мелких военных госпиталях. В медико-санитарных батальонах появились противошоковые отделения во главе с анестезиологом.

В 1975 г. ГВКГ им. Н.Н. Бурденко был создан Центр анестезиологии и реанимации. В его состав самостоятельными отделениями вошли отделение анестезиологии и отделение реанимации. Подобное деление анестезиологии и реаниматологии в организационном отношении произошло в нашей стране впервые. В последующем (с конца 80-х гг.) формирование штатных центров произведено во всех окружных (флотских), а также наиболее крупных гарнизонных госпиталях. Кроме отделений анестезиологии и реанимации в их состав вошли экспресс-лаборатория, отделение «Искусственная почка», отделение гипербарической оксигенации.

Таким образом, в 60-70-х гг. фактически было завершено штатно-организационное оформление анестезиологической помощи в Советской Армии. С теоретических позиций это означало полную замену идеологии банального обезболивания при хирургических вмешательствах представлениями о необходимости защиты организма больного от всех неблагоприятных воздействий операции. Накопленный десятилетиями опыт послужил основанием для целенаправленного поиска новых методов анестезии и ведения послеоперационного периода, определения подходов к подготовке кадров, разработке специфических материально-технических средств и оборудования.

С этого момента, собственно, начался принципиально новый (третий) этап развития отечественной военной анестезиологии. С признанием ее в качестве самостоятельного направления поиск путей дальнейшего развития стал происходить более целенаправленно.

С учетом военной доктрины государства концепция оказания помощи раненым в военно-полевых условиях была ориентирована прежде всего на войны с массовыми санитарными потерями. Исходя из опыта Великой Отечественной войны, акцент делался на проведение анестезии (в операционной, перевязочной, при необходимости и в анаэробной) и противошоковой терапии. Анестезиологическая и реаниматологическая помощь изначально рассматривалась как вид специализированного лечения, независимо от того, где ее оказывали – в омедб (омо) или полевом госпитале.

Первой серьезной проверкой эффективности сложившейся системы стала война в Афганистане. В ходе нее была продемонстрирована не только важная роль анестезиологической, но и реаниматологической помощи. При этом стало окончательно ясно, что ориентации лишь на противошоковую терапию явно недостаточно, и что анестезиолог не может одновременно работать в операционной и заниматься интенсивным лечением раненого. Поэтому уже в начальный период были приняты меры по усилению организационно-штатной структуры отделений анестезиологии и реанимации в госпиталях, изменению материально-технического обеспечения, внесению корректив в подготовку кадров по реаниматологии.

Анализ состояний, потребовавших оказания реаниматологической помощи, показал, что если в омр, омедб, гарнизонных госпиталях основными показаниями для направления раненых в ОАР являлись травматический шок и острая кровопотеря, то на этапе специализированной медицинской помощи (центральный армейский и окружной военные госпитали) - гнойно-септические осложнения и полиорганная недостаточность. Соответственно, выявилось различие и в подходах к интенсивной терапии и анестезии. Это впервые дало основание говорить о необходимости дифференцированного подхода к организации деятельности ОАР (ОАРИТ) медицинских частей и лечебных учреждений, решающих в системе этапного лечения разные задачи, и впервые породило сомнение в правильности утверждения, что анестезиологическая и реаниматологическая помощь – это исключительно вид специализированного лечения.

Опыт медицинского обеспечения войны в Афганистане дал отчетливый толчок развитию анестезиологии и реаниматологии в Вооруженных силах, что нашло выражение в совершенствовании организационно-штатных форм ее оказания, материально-технического обеспечения, внедрению в практику новых методов анестезии и интенсивной терапии. С этого момента, в частности, ингаляционная анестезия полностью уступила свои позиции неингаляционной, у тяжелораненых широко стали применять продленную искусственную вентиляцию легких, методы экстракорпоральной детоксикации, искусственное лечебное питание и пр. Изменился социальный заказ на подготовку кадров – наряду с анестезиологической ее направленностью встал вопрос о хороших знаниях и в области реаниматологии как применительно к хирургии, так и терапии. В связи с этим произведена реорганизация деятельности кафедры анестезиологии и реаниматологии академии, в ее состав введена клиника анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (1997 г.) и увеличен штат преподавателей, во всех других клиниках появились полноценные отделения анестезиологии и реанимации, началась реорганизация центров (ЦАРИТ) в госпиталях с появлением в их составе отделений реанимации и интенсивной терапии терапевтического профиля. Продолжительность обучения на факультете руководящего медицинского состава и в клинической ординатуре увеличена до трех лет (с 1989 г.), в Москве (1996 г.) при кафедре общей хирургии Государственного института усовершенствования врачей МО РФ введен курс по анестезиологии и реаниматологии для расширения возможностей тематического усовершенствования анестезиологов и реаниматологов войскового звена.

Опыт медицинского обеспечения вооруженного противостояния в Чеченской Республике (1994-96 гг.) показал, что выводы, сделанные во время войны в Афганистане, оказались верными. Роль анестезиологической и реаниматологической помощи в системе лечения раненых была еще раз подтверждена. В зоне боевых действий, например, с участием анестезиолога проводилось 94% всех операций. В очередной раз выявлена дифференциация в деятельности ОАРИТ учреждений, оказывающих квалифицированную и специализированную помощь, а также невозможность реализации в омедб (МОСН) в ходе боевой операции всех достижений современной анестезиологии и реаниматологии.

В целом, сопоставление опыта, полученного в Афганистане и в Чечне, позволило выявить ряд закономерностей, определяющих организацию реаниматологической и анестезиологической помощи в вооруженных конфликтах и локальных войнах. По крайней мере, на этом основании стало окончательно ясно, что система анестезиологической и реаниматологической помощи, ориентированная как на повседневную практику, так и на крупномасштабные войны, в подобных условиях не может быть применима.

После завершения военных действий в соответствии с этим и сформировались новые направления развития доктрины работы военных анестезиологов и реаниматологов. В частности, в апреле 1996 г. на XXVI пленуме УМС ГВМУ МО было признано целесообразным наряду с квалифицированной хирургической и терапевтической помощью выделять квалифицированную реаниматологическую помощь. Это решение позволило более целенаправленно заниматься разработкой организационных вопросов и с иных позиций оценить опыт войны в Афганистане и вооруженного противостояния в Чечне.

На этой основе была разработана новая концепция анестезиологической и реаниматологической помощи в ВС РФ (утверждена начальником ГВМУ МО РФ в 1999 г.), предусматривавшая отказ от одного из прежних основных положений - универсальности реаниматологической и анестезиологической помощи как специализированного вида помощи и признавала дифференциацию лечебных учреждений по возможностям ее оказания свершившимся фактом. Исходя из задач, решаемых ОАРИТ, принималась градация анестезиологической и реаниматологической помощи на уровни, каждому из которых было определено конкретное содержание, степень материально-технического обеспечения и подготовки кадров. Перевод на более высокий уровень работы предписывался лишь при наличии соответствующего штата, квалификации кадров и оснащения. И наоборот, выход из строя аппаратуры, потеря кадров может привести к сокращению объема оказываемой помощи. Это сделало систему ее организации фактически универсальной для различных условий (мирное время, вооруженный конфликт, любая другая чрезвычайная ситуация или крупномасштабная война), обеспечило сохранение преемственности при переходе от повседневной деятельности к работе в экстремальных условиях. Жизненность такого подхода была подтверждена в период контртеррористической операции в Республике Чечня (1998 –2001 гг.).

Безусловно, становление и развитие военной анестезиологии и реаниматологии нельзя рассматривать изолированно от процессов, происходивших в этой области в рамках гражданского здравоохранения. Это вполне естественно, так как практически все отрасли военной медицины, развивались и продолжают развиваться преимущественно на основе достижений мирного времени. Тем не менее, военная анестезиология и реаниматология имеет и свою специфику, которая во многом определяется особенностями организации медицинского обеспечения войск как в чрезвычайных условиях, так и в период их повседневной деятельности, о чем убедительно свидетельствует история ее развития.

Глава 2.

ЭТИЧЕСКИЕ, ЮРИДИЧЕСКИЕ И ДЕОНТОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ

Специалисты, оказывающие анестезиологическую и реаниматологическую помощь, работают в условиях высокой моральной и юридической ответственности за жизнь пациента, относятся к группе самого высокого медико-юридического риска. Необходимость знаний специалистами ОАРИТ этических норм и законодательства применительно к медицине критических состояний (МКС) обуславливает специфика их деятельности в ОАРИТ: 1) экстремальность ситуации и необходимость быстрого принятия решения и его реализации; 2) сокращение или отсутствие психологического контакта врача и медсестры с больным; 3) широкое использование техники (техницизм) и инвазивность методов диагностики и лечения; 4) наличие у многих больных полиорганной недостаточности; 5) необходимость сотрудничества с врачами других специальностей; 6) ятрогения; 7) недостаточное кадровое, материально-техническое и медикаментозное обеспечение; 8) контакт со страховыми компаниями, угроза исков; 9) психоэмоциональные стрессы у персонала.

Особенности деятельности сотрудников ОАРИТ обусловливают большую вероятности возникновения различных этических и юридических конфликтов. Предупредить их и избежать ошибок в межличностных отношениях, в том числе с больными и их родственниками, позволяет знании специфики этических и юридических норм в медицине критических состояний.