Принципи ведення нормальних пологів

За визначенням ВООЗ нормальні пологи – це пологи з спонтанним початком та прогресуванням пологової діяльності у вагітної групи низького ризику у терміні вагітності 37-42 тижні, у потиличному передлежанні плода, у задовільному стані матері та новонародженого після пологів.

За умови закінчення пологів у вагітних із групи високого ризику без ускладнень, такі пологи вважаються неускладненими.

Ведення нормальних пологів передбачає активне спостереження за перебігом пологів, мінімальний обсяг акушерських втручань - медичних процедур та маніпуляцій, що проводяться за показаннями, і включають: застосування спазмолітичних та знеболюючих засобів, надання акушерської допомоги у разі народження плода в потиличному передлежанні, розтин промежини за показаннями, катетеризація сечового міхура після народження дитини, відділення новонародженого від матері (клемування та переріз пуповини); первинний туалет новонародженого, раннє прикладання новонародженого до грудей, масаж матки через черевну стінку після народження посліду, огляд родових шляхів після пологів у дзеркалах, ушивання розривів піхви або розтину промежини; спостереження за загальним станом матері, скорочувальною функцією матки та кількістю кров`яних виділень протягом 2-х годин після пологів у пологовому залі і огляд лікарем у наступні 2 години у післяпологовій палаті.

Призначення клізми та гоління лобка роділлі не рекомендується.

Принципи ведення нормальних пологів:

- оцінка ступеня прогнозованого ризику розвитку материнської та перинатальної патології з метою визначення рівня надання стаціонарної допомоги;

- визначення плану ведення пологів та поінформоване узгодження його з жінкою;

- контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми;

- знеболювання пологів за показаннями;

- оцінка стану дитини при народженні, проведення первинного туалету новонародженого та раннє прикладання до грудей матері.

Контроль за станом матері та плода в пологах з веденням партограми не передбачає додаткових записів в історії пологів у вигляді текстових щоденників. Запис щоденників проводиться у разі виникнення ускладнень перебігу пологів.

Спостереження за станом роділлі у І періоді пологів включає процедури, які заносяться до партограми:

- вимірювання температури тіла - кожні 4 години;

- визначення параметрів пульсу - кожні 2 години;

- артеріального тиску - кожні 2 години;

- визначення кількості сечі – кожні 4 години. Визначення рівня білка та ацетону за показаннями;

- періодичне визначення характеру дихання.

Роділлі можна дозволити прийом невеликої кількості їжі та рідини протягом пологів (зважаючи на тривалість пологів). З метою зниження кислотності шлункового вмісту рекомендується призначення антацидних препаратів та молоко.

У першому періоді пологів, у разі положення роділлі на спині може виникнути аорто-кавальна компресія і зменшення кровообігу у матці, що впливає на загальний стан жінки (запаморочення, нудота та ін.) і плода. Положення на спині також зменшує інтенсивність маткових скорочень і негативно впливає на перебіг та тривалість пологів. Вертикальне положення роділлі та “лежачи на боку”, сприяє підсиленню скорочувальної активності матки. Найбільш виправданим у першому періоді пологів є активна поведінка жінки, що прискорює процес розкриття шийки матки, зменшує болючість перейм, зменшує кількість випадків із застосуванням родостимуляцій та порушень серцевої діяльності плода.

У першому періоді пологів, крім загального стану роділлі, обов`язковим є визначення ефективності пологової діяльності: частоти, тривалості та інтенсивності перейм, динаміки розкриття шийки матки та просування голівки плода по родовому каналу за даними, як зовнішнього, так і внутрішнього акушерського обстеження.

Кількість внутрішніх акушерських досліджень повинно бути оптимально обмеженою: в періоді розкриття шийки матки – кожні 4 години відповідно до ведення партограми. У разі фізіологічного перебігу пологів перше внутрішнє акушерське дослідження проводиться при госпіталізації роділлі в акушерський стаціонар і встановлення початку пологів, друге – у разі вилиття навколоплідних вод для визначення ефективності пологової діяльності. Показаннями для додаткового піхвового обстеження є відхилення у перебігу пологів з боку роділлі та плода (кровотеча, аномалії пологової діяльності, маніфестація гестозу, гіпоксія плода та інші)

Для визначення фізіологічності перебігу пологів, динаміки розкриття шийки матки слід виділяти фази 1-го періоду пологів за Е.A.Frіdmann (1992): латентну, активну та фазу затримки. Тривалість латентної фази у роділь не повинна перевищувати 8 годин, а темп розкриття шийки матки у цій фазі становить в середньому становить 0,3 см/год. За цей час відбувається згладжування шийки матки та її розкриття на 3-4 см. Темп розкриття шийки матки в активній фазі першого періоду пологів повинен становити не менше 1,0 см/год. Фаза затримки пологової діяльності характеризується – ослабленням пологової діяльності протягом 1-1,5 години перед початком періоду потуг (ІІ період пологів). Тривалість пологів в середньому не перевищує 12 годин для повторних пологів та 16 годин для перших пологів.

При фізіологічному перебігу пологів достатньо періодичного контролю за станом серцевої діяльності плода кожні 15 хвилин у І періоді та кожні 5 хвилин у ІІ періоді пологів і занесення цих показників до партограми. Для своєчасної діагностики гіпоксії плода необхідно використовувати дворазову аускультацію (до і після перейм або потуг).

Факторами, що викликають біль під час перейм є: розкриття шийки матки, компресія нервових закінчень, натягування маткових зв’язок. Існуючі методи знеболювання пологів, розділяють на немедикаментозні та медикаментозні.

Важливим фактором зменшення болю є психологічна підтримка вагітної до і під час пологів чоловіком, родичами, а також медичним персоналом. Серед немедикаментозних методів, що зменшують больові стимули, є активна поведінка роділлі під час першого періоду пологів. Застосовуються музика та ароматерапія ефірними маслами, а також використовувати інші неінвазивні, нефармакологічні методи зняття болю (душ, ванна, акупресура, акупунктура, масаж). Застосування цих методик викликає подразнення аферентних периферичних нервових рецепторів, що приводить до зростанням рівня ендорфінів у спинномозковій рідині, які є ендогенними знеболюючими речовинами.

Вимоги, що ставляться до медикаментозного знеболювання: знеболюючий ефект, відсутність негативного впливу на організм матері і плода, простота та доступність для усіх родопомічних закладів. Для знеболювання пологів використовують неінгаляційні (системні) та інгаляційні анестетики, регіональну анестезію. За фізіологічних пологів з цією метою застосовуються системні анальгетики – опіоїдні алкалоїди (при розкритті шийки матки не більше 5-6 см), похідні фенотіозину та анальгетики інших груп.

Ведення ІІ періоду пологів вимагає вимірювання артеріального тиску, пульсу у роділлі – кожні 10 хвилин, контроль серцевої діяльності плода кожні 5 хвилин, просуванням голівки плода по родовому каналу. Якщо не відбулося своєчасного вилиття навколоплодових вод, в асептичних умовах проводять амніотомію. Народження голівки плода потребує обережного надання ручної допомоги, метою якої за головного передлежання є не тільки збереження цілісності промежини, але й попередження внутрішньочерепної та спінальної травми плода. Епізіо- або перінеотомія проводиться лікарем за показаннями із забезпеченням попереднього знеболення.

У ІІ періоді пологів забезпечується право жінки вибрати положення, яке є зручним, як для неї, так і для медичного персоналу.

З метою профілактики кровотечі у ІІІ періоді пологів протягом першої хвилини після народження плода внутрішньом’язово вводиться 10 ОД окситоцину. Використання міхура з льодом на низ живота недоцільне. За відсутності ознак відділення плаценти і зовнішньої кровотечі протягом 30 хвилин після народження плода проводиться ручне відокремлення плаценти і виділення посліду. Масаж дна матки через передню черевну стінку породіллі здійснюється відразу після народження посліду. Після цього жінці пропонується випорожнити сечовий міхур. Катетеризація сечового міхура здійснюється за показаннями.

За умови задовільного стану плода при народженні (дитина доношена; чисті навколоплідні води; дитина дихає або кричить, має рожевий колір шкіри та задовільний м’язовий тонус), дитина утримується на руках акушерки (на рівні або нижче промежини), одночасно здійснюючи обсушування сухою пелюшкою, відсмоктування слизу грушею або електровідсмоктувачем, надівання на головку шапочки і викладання її на живіт матері. Далі здійснюють клемування і відокремлення від матері. Після цього дитину накривають разом з матір’ю ковдрою для забезпечення “теплового ланцюжка”. Протягом знаходження дитини на животі матері здійснюють спостереження за її життєвоважливими функціями. Дитина може знаходитись на животі у матері до 30 хвилин для реалізації смоктального рефлексу. Далі дитина вільно пеленається і знаходиться біля матері до переведення породіллі у післяпологове відділення. Новонароджений до моменту переведення матері із пологової зали не виноситься.

Оцінку за шкалою Апгар здійснюють на 1-ій і 5-ій хвилинах, а також забезпечують підтримування температури тіла дитини.

Протягом перших 30 хвилин новонародженому вимірюють температуру тіла і записують у карту розвитку новонародженого.

Профілактику офтальмії всім новонародженим протягом 1-ї години життя проводять застосуванням 0,5% еритроміцинової або 1% тетрацеклінової мазі відповідно до інструкції застосування.

У разі виникнення відхилень у стані новонародженого, діяти необхідно відповідно до наказу МОЗ України від 10.02.03 №59 “Про удосконалення заходів щодо профілактики внутрішньолікарняних інфекцій в пологових будинках (акушерських стаціонарах)”.

Ранній післяпологовий період передбачає нагляд за загальним станом породіллі, скороченням матки та характером виділень із пологових шляхів протягом 2 годин у пологовій залі та протягом 2 годин у післяпологовій палаті кожні 15 хвилин.