2.9.2. Реабилитация при сколиозах

Сколиоз (от гр. Scolio — «изогнутый, кривой») представ­ляет собой прогрессирующее заболевание, характеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости и скручиванием позвонков вокруг вертикальной оси — торсия (torsia). Главное отличие истинного сколиоза от нарушений осанки во фронтальной плоскости — наличие торсии позвонков. Кроме деформации позвоночника при сколиозе наблюдается деформация таза и грудной клетки. Эти негатив­ные изменения приводят к нарушению деятельности сердечно­сосудистой, дыхательной систем, желудочно-кишечного трак­та и многих других жизненно важных систем организма боль­ного. Поэтому обоснованно говорить не просто о сколиозе, а о сколиотической болезни.

Классификации сколиозов основываются на различных ве­дущих факторах. Патогенетическая классификация сколиозов основывается на выделении ведущего фактора, обусловливаю­щего развитие деформации позвоночника. Большинство спе­циалистов выделяют 3 группы сколиозов: дискогенные, стати­ческие (гравитационные) и нейромышечные (паралитические).

Дискогенный сколиоз развивается на почве диспластического синдрома (около 90%). Нарушения обмена в соединитель­ной ткани при этом приводят к изменению структуры позвон­ков, вследствие чего ослабевает связь межпозвоночного диска с телами позвонков. В этом месте происходит искривление по­звоночника и смещение диска. Одновременно смещается сту­денистое (пульпозное) ядро, располагаясь не в центре, как обыч­но, а ближе к выпуклой стороне искривления. Это вызывает первичный наклон позвонков, что обусловливает напряжение мышц туловища и связок и приводит к развитию вторичных искривлений — сколиозу. Таким образом, дискогенный сколи­оз характеризуется дисплазией позвонков, межпозвонковых дис­ков, выражающейся в эксцентричном расположении пульпозного ядра.

Статическим (гравитационным) сколиозом принято называть сколиоз, первичной причиной развития которого является ста­тический фактор — асимметричная нагрузка на позвоночник вследствие врожденной или приобретенной асимметрии тела, например, длины нижних конечностей, патологии тазобедрен­ного сустава, врожденной кривошеи, обширных и грубых руб­цов на туловище. Таким образом, непосредственной причиной, ведущей к развитию сколиоза, являются смещение общего цент­ра тяжести и действие массы тела в стороне от вертикальной оси позвоночника.

Паралитический сколиоз развивается из-за асимметрично­го поражения мышц, участвующих в формировании осанки, или их функциональной недостаточности, например, при по­лиомиелите, миопатии, детском церебральном параличе. Мор­фологическая классификация включает в себя структурный и функциональный сколиозы. Структурный сколиоз характеризу­ется изменением структуры позвонков. Структурный компо­нент деформации представлен клиновидной деформацией, торсией позвонков. Функциональный сколиоз (неструктурный) — обратимое укорочение и растяжение связок, мышц, асиммет­рия мышечного тонуса, начальные стадии формирования мы­шечных контрактур, функциональные блоки межпозвонковых суставов, формирование порочного двигательного стереотипа.

Существенное значение для раннего начала реабилитаци­онных мероприятий имеет своевременная диагностика. При визуальном исследовании, выявив у больного реберное выбу­хание (как следствие торсии), ставят первичный диагноз — ско­лиоз. Для объективного заключительного диагноза необходи­мо рентгенографическое исследование в положении стоя и лежа. На основании рентгенограммы устанавливают степень заболевания, чаще всего пользуясь методом Кобба. Для определения угла искривления позвоночника проводят две линии параллель­но поверхности нейтральных позвонков (выше и ниже дуги искривления); перпендикуляры, восстановленные к этим ли­ниям, образуют угол, соответствующий кривизне позвоночни­ка. Наиболее признана клннико-рентгенологическая классифи­кация сколиоза по степеням В.Д. Чаклина (1957). В основе ее лежат различные по форме дуги сколиоза, по углу отклонения первичной дуги от вертикальной линии, по степени выражен­ности торсионных изменений и по стойкости имеющихся де­формаций.

I степень сколиоза характеризуется простой дугой ис­кривления, позвоночный столб при этом напоминает букву С. Клинически определяется небольшая асимметрия частей туло­вища: лопаток, надплечий, треугольников талии (пространство, образующееся между талией и внутренней поверхностью сво­бодно висящей руки больного). Линия остистых отростков слег­ка искривлена. В отличие от нарушения осанки, в положении больного лежа при сколиозе I степени искривление линии ос­тистых отростков сохраняется. На стороне искривления — надплечье выше другого, может определяться небольшой мышеч­ный валик. На рентгенограмме — угол Кобба (угол искривле­ния) до 10°, намечается (а иногда уже определилась) торсия позвонков в виде небольшого отклонения остистых отростков от средней линии и асимметрия корней дужек.

II степень отличается от I появлением компенсаторной дуги искривления, вследствие чего позвоночный столб приобретает форму буквы S. Асимметрия частей туловища становится более выраженной, появляется небольшое отклонение корпуса в сторону. Торсионные изменения ярко выражены не только рентгенологически, но и клинически, имеет место реберное выбухание, четко определяется мышечный валик. Нередко таз со стороны сколиоза опущен. Деформации носят стойкий характер. При переходе в горизонтальное положение и при активном вытяжении полного исправления кривизны искривления добиться невозможно. Рентгенологически отмечаются выраженная торсия и небольшая клиновидная деформация позвонков, угол Кобба — от 10 до 25°.

III степень сколиоза. Позвоночный столб имеет не менее двух дуг. Асимметрия частей туловища увеличивается, грудная клетка резко деформирована; кзади на выпуклой стороне дуги искривления позвоночника образуется задний реберно-позвоночный горб. Как правило, на вогнутой стороне искривления резко западают мышцы и реберная дуга часто сближается с гребнем подвздошной кости. Ослабляются мышцы живота. Увеличивается кифоз грудного отдела позвоночника. Рентгенологически отмечается выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и дисков. Угол Кобба на рентгенограмме — от 25 до 40°.

IV степень сколиоза. Деформация позвоночника и грудной клетки становится грубой и фиксированной. У больных ярко выражены передний и задний реберные горбы, деформация таза, грудной клетки. Наблюдается резкое нарушение функции органов грудной клетки, нервной системы и всего организма в целом. Угол Кобба на рентгенограмме — более 40° и не изменяется в положении лежа.

По форме искривления и признаку сложности сколиозы делятся на 2 группы: простые и сложные. Простые сколиозы характеризуются одной дугой искривления, с отклонениями позвоночника в одну сторону. Позвоночный столб при этом напоминает букву С. Простые сколиозы могут быть локальны­ми и тотальными. Локальные сколиозы захватывают один из отделов позвоночника. Как правило, они образуются в его по­движных частях (шейный, поясничный, грудной сколиоз). То­тальные сколиозы захватывают весь позвоночник, образуя при этом большую дугу. Сложные сколиозы характеризуются дву­мя и более отклонениями позвоночника в нескольких направ­лениях. Различают три разновидности ложных сколиозов:

1/ сколиоз в виде буквы S — с верхней дугой искривления;

2/ сколиоз в виде вопросительного знака ? — с верхней дугой искривления вправо, а нижней влево; 3) тройной сколиоз име­ет три изгиба, например в шейном, грудном и поясничном от­делах позвоночника. По признаку направления искривления ско­лиозы делятся на левосторонние и правосторонние.

Тип сколиоза определяют по классификации Понсети и Фридмана. Простые сколиозы бывают: шейные, шейно-грудные (верхнегрудные), грудные, пояснично-грудные, пояснич­ные, пояснично-крестцовые. Из сложных — выделяют комби­нированный сколиоз. Сложные сколиозы (комбинированные) образуются из простых — основная (первичная) дуга искривле­ния компенсируется второй дугой искривления. Тип сколиоза определяется локализацией первичной дуги искривления. Для выработки реабилитационной тактики важно выявить первич­ную дугу искривления, так как эффективность лечения во мно­гом зависит от возможности выполнить коррекцию первичной дуги. По мнению ряда авторов (А.И. Кузьмин, И.И. Кон, В.И. Беленький, И.А. Мовшович и др.), первичная дуга искрив­ления обычно больше компенсаторной. В ней всегда наглядно выражена клиновидная деформация и торсии позвонков, она более фиксирована и менее поддается коррекции. Если первич­ное искривление ригидно, коррекция вторичных дуг не обеспе­чивает должного лечебного эффекта.

Иногда образуется сколиоз с тремя вершинами искривле­ния. Например, если первичным является поясничный сколи­оз вправо, то его компенсирует вторичный левосторонний ско­лиоз грудного отдела, который в свою очередь компенсируется правосторонним сколиозом шейного отдела позвоночника. Сколиозы могут сочетаться с нарушениями осанки в сагит­тальной плоскости, чаще — с дефектами, характеризующимися увеличением нор­мальных физиологических изгибов позво­ночника, реже — с дефектами уменьше­ния нормальных физиологических изги­бов позвоночника (рис. 22).

По развитию процесса различают не­прогрессирующий, медленно прогрессиру­ющий и бурно прогрессирующий сколио­зы. Более 50% сколиозов не прогресси­руют и остаются сколиозами I степени; рис. 22. Реберно-40% медленно прогрессируют; 10% всех позвоночный горб сколиозов бурно прогрессируют, т.е. че­рез 2—3 года сколиоз достигает уже III степени развития, не­редко с формированием реберного горба. Особенно опасен в этой связи пубертатный период развития ребенка, во время ко­торого происходит бурный рост скелета. С его началом течение сколиоза резко ухудшается. При отсутствии лечения скорость прогрессирования болезни увеличивается в 4—5 раз, поэтому необходим контроль за ростом ребенка. Абсолютная величина роста не влияет на течение сколиоза, определяющую роль иг­рает кривая скорости роста. С окончанием роста позвоночника, как правило, прекращается прогрессирование сколиотической болезни и, следовательно, можно говорить о прекращении чрез­вычайно активных реабилитационных мероприятий.

Реабилитация больных, страдающих сколиозом, носит ком­плексный характер. Комплекс консервативного лечения ско­лиоза включает лечебную гимнастику, массаж, лечебное пла­вание, методы ортопедической коррекции (корсетирование, гипсовые кроватки и т.д.), электростимуляцию, щадящий дви­гательный режим, обеспечивающий ограничение нагрузок на позвоночник. При необходимости назначается традиционная терапия, медикаменты, диета. В последнее время появились рекомендации по применению мануальной терапии при сколи­озе, основанные на обобщении имеющихся на сегодняшний день сведений и анализе практического опыта авторов. Однако во­прос об использовании мануальной терапии в этом виде пато­логии все еще остается открытым.

Лечение сколиотической болезни складывается из трех взаи­мосвязанных звеньев: мобилизация искривленного отдела по­звоночника, коррекция деформации и стабилизация позвоноч­ника в положении достигнутой коррекции. Кроме того, лече­ние направлено на устранение патологических изменений дру­гих органов и систем организма больного. Основной и наибо­лее трудной задачей, решение которой определяет успех лече­ния в целом, является не мобилизация и коррекция искривле­ния, а стабилизация позвоночника в корригированном положе­нии. Коррекция деформации, не подкрепленная мероприятия­ми, обеспечивающими стабилизацию позвоночника, неэффек­тивна. Истинное излечение сколиотической болезни, т.е. умень­шение структурной деформации позвонков, может быть дос­тигнуто только длительным настойчивым лечением на протя­жении всего периода роста позвоночника с обязательным ком­плексным использованием ортопедического лечения. Этот про­цесс весьма сложен и не всегда успешен.

Суть консервативного лечения состоит в коррекции искрив­ления позвоночника за счет уменьшения функционального ком­понента искривления и стабилизации достигнутой коррекции за счет улучшения функционального состояния мышечно-связочного аппарата или с помощью корсетирования. Бурное прогрессирование основного патологического процесса при сколи­озах II—IV степеней является предпосылкой к оперативному вмешательству. Оперативное лечение позволяет фиксировать позвоночник в положении максимальной коррекции, но не дает возможности полного исправления деформации, а лишь спо­собствует уменьшению дуги сколиоза.

Ведущая роль в реабилитации больных сколиозом принад­лежит ЛФК. Клинико-физиологическим обоснованием к при­менению средств ЛФК в комплексной реабилитации больных сколиозом является связь условий формирования и развития костно-связочного аппарата позвоночника с функциональным состоянием мышечной системы. ЛФК способствует формиро­ванию рационального мышечного корсета, удерживающего позвоночный столб в положении максимальной коррекции. При неполной коррекции ЛФК обеспечивает стабилизацию позво­ночника и препятствует прогрессированию болезни. Применя­ются общеразвивающие, дыхательные и специальные упраж­нения. Специальными являются упражнения, направленные на коррекцию патологической деформации позвоночника — кор­ригирующие упражнения. Они могут быть симметричными, асимметричными, деторсионными. Неравномерная трениров­ка мышц при выполнении симметричных упражнений способ­ствует укреплению ослабленных мышц на стороне выпуклости искривления и уменьшению мышечных контрактур на стороне вогнутости искривления, что непосредственно приводит к нор­мализации мышечной тяги позвоночного столба.

Т.А. Фонарева, М.И. Фонарев (1988) указывают, что сим­метричные упражнения не нарушают возникших компенсатор­ных приспособлений и не приводят к развитию противоискривлений. Важным преимуществом этих упражнений является про­стота их подбора и методика проведения, не требующая учета сложных биомеханических условий работы деформированного позвоночно-двигательного сегмента и отдельных частей опор­но-двигательного аппарата.

Асимметричные корригирующие упражнения используются с целью уменьшения сколиотического искривления. Они под­бираются индивидуально и воздействуют на патологическую деформацию локально. Асимметричные упражнения трениру­ют ослабленные и растянутые мышцы. Например, из исходно­го положения стоя, руки вдоль туловища, ноги на ширине плеч, выполняется следующее упражнение: а) на стороне грудного сколиоза опускается надплечье, плечо поворачивается кнару­жи, при этом лопатка приводится к средней линии. В момент приведения лопатки происходит коррекция реберного выбуха­ния; б) на противоположной стороне грудного сколиоза подни­мается надплечье и плечо поворачивается вперед и внутрь, ло­патка при этом оттягивается кнаружи. В этом движении уча­ствуют надплечье, плечо и лопатка. Поворот туловища не до­пускается. При выполнении этого асимметричного упражне­ния происходит растягивание верхней порции трапециевидной мышцы и укрепление лопаточных мышц на стороне сколиоза; укрепление верхней порции трапециевидной мышцы и растя­гивание лопаточных мышц на противоположной стороне. Уп­ражнения способствуют выравниванию тонуса мышц, положе­ния надплечий, уменьшению асимметрии стояния лопаток. Следует помнить, что неправильное применение асимметрич­ных упражнений может спровоцировать дальнейшее прогрессирование сколиоза (рис. 23).

Деторсионные упражнения выполняют следующие задачи: вращение позвонков в сторону, противоположную торсии; кор­рекция сколиоза выравниванием таза; растягивание сокращен­ных и укрепление растянутых мышц в поясничном и грудном отделах позвоночника. Например, на стороне поясничной вог­нутости — отведение ноги назад в противоположную сторону; на стороне грудного сколиоза — отведение руки с небольшим поворотом корпуса в верхнем отделе вперед и внутрь. При от­ведении ноги таз умеренно отводится в ту же сторону. Упраж­нение способствует деторсии в поясничном и грудном отделах позвоночного столба.

Группа общеразвивающих упражнений включает в себя упражнения общеукрепляющего характера на все мышечные группы силового и скоростно-силового характера, упражнения на рав­новесие, коррекцию движения, вытяжения и расслабления. Упражнения выполняются с предметом (булава, скакалка, на­бивные мячи, гантели и т.д.) и без него.

Для детей, занимающихся корригирующей гимнастикой, большое значение имеют дыхательные упражнения, так как у них обычно слабо развита, а нередко деформирована грудная клетка. Грудную клетку развивают при помощи специальных дыхательных упражнений. При этом она увеличивается в объ­еме, а следовательно, увеличивается и жизненная емкость лег­ких. Применяется грудное и брюшное дыхание. Нередко дети, увлекаясь движением, забывают о дыхании и задерживают его. Поэтому команда методиста «раз-два» во многих случаях заме­няется командой «вдох-выдох». Например, упражнения лежа с гантелями, плавательные движения, «гребля» и т.д. Методист акцентирует внимание детей на сочетании упражнения с дыха­нием и о категорически недопустимой задержке дыхания при упражнениях.

При сколиозе I степени наряду с общеразвивающими и дыхательными упражнениями применяют симметричные кор­ригирующие упражнения. Асимметричные упражнения приме­няются индивидуально и исключительно редко. При сколиозе П степени в занятиях лечебной гимнастикой также преобладают ОРУ, дыхательные, симметричные упражнения. По показани­ям применяются асимметричные и деторсионные упражнения. При сколиозе III—IV степеней используется весь арсенал фи­зических упражнений. При сколиозах противопоказаны физи­ческие упражнения, увеличивающие гибкость позвоночника (наклоны, скручивания, повороты) и приводящие к его перера­стягиванию (висы).

ЛФК проводят в форме занятия лечебной гимнастикой (за­нятия корригирующей гимнастикой). Чтобы охватить как можно большее число детей, страдающих сколиотической болезнью, занятия корригирующей гимнастикой проводят групповым ме­тодом. Индивидуализация лечебного воздействия при группо­вом методе занятий достигается комплектованием небольших групп до 10—12 человек, однородных по деформации, возрасту, а также назначением индивидуальных упражнений и дози­ровки. По возрасту дети разделяются на 4 группы: 5—6-лет­ние; 7—10-летние; 11—13-летние; 14—16-летние. Детям с про­грессирующим сколиозом рекомендуется проводить занятия ин­дивидуальным способом. Занятия корригирующей гимнасти­кой проводятся 3 раза в неделю по 30—45 мин. Занятия делятся на 3 части.

Подготовительная часть включает в себя организацию груп­пы для занятия, построение, ходьбу, во время которой выпол­няются различные движения руками, развивающие мышцы плечевого пояса и подвижность в плечевых суставах, напри­мер, махи, круговые движения. Ходьба с подниманием пря­мых ног, ног, согнутых в коленях, передвижение в приседе, «прыжок лягушки», «ход слона», «шаги медведя», ходьба на пятках, на носках, на наружном крае стопы, перекаты с пятки на носок, ходьба в различном темпе и различных направлени­ях (змейкой, спиной вперед). Кратковременный бег. Дыхатель­ные упражнения. Далее упражнения выполняются стоя перед зеркалом: общеразвивающие упражнения для шеи, нижних конечностей и плечевого пояса; для формирования и закрепле­ния навыка правильной осанки; для профилактики и коррек­ции плоскостопия.

Основная часть занятия. Применяют специальные корри­гирующие упражнения; дыхательные; индивидуальные корри­гирующие упражнения; упражнения в равновесии; упражнения на общую и силовую выносливость мышц брюшного пресса, спины, грудной клетки, способствующие образованию рацио­нального мышечного корсета; упражнения для коррекции де­формации ног; упражнения у гимнастической стенки, на гим­настической стенке; подвижные игры. В основу занятия корри­гирующей гимнастикой положен принцип максимальной ста­тической разгрузки позвоночника. Наиболее эффективные исходные положения — лежа, стоя в упоре на коленях, коленно-кистевое.

В заключительной части применяются упражнения на рас­слабление, медленная ходьба с сохранением правильной осан­ки, дыхательные упражнения. По показаниям индивидуально используется лечение положением.

Продолжительность различных частей занятия зависит от физической подготовленности детей, поставленных задач, а также периода реабилитации. Темп упражнений обычно сред­ний и медленный в упражнениях, направленных на силовое развитие отдельных мышечных групп, а также в упражнениях корригирующего характера.

Занятия лечебной гимнастикой следует проводить с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхатель­ной систем, для чего необходимо оценивать воздействие на­грузок по сдвигам частоты пульса и его восстановлению (опре­деление физиологической кривой), а также общую тренирован­ность по простейшим функциональным пробам (20 приседа­ний, 30 подскоков) — пульсу и АД. Очень важно в процессе занятия оценивать силу и выносливость различных групп мышц, применяя двигательные тесты. О силе и выносливости мышц-разгибателей туловища судят по времени удержания верхней части туловища на весу, а также состоянию мышц, обеспечивающих наклоны вправо и влево. О силе выносливос­ти мышц живота судят по числу переходов из положения лежа на спине в положение сидя с фиксированными ногами.

Ориентиром могут служить нормативные показатели, ус­тановленные для детей А.М. Рейзман и Ф.И. Багровым: для мышц-разгибателей туловища в 7—11 лет — 1—2 мин, в 12— 16 лет — 1,5—2,5 мин; для мышц живота в 7—11 лет — 15—20 движений, в 12—16 лет — 25—30 движений в темпе, не превы­шающем 16 движений в минуту. Показатели функциональных проб обеспечивают дифференцированный подход к назначению индивидуального комплекса на занятиях лечебной гимнасти­кой.

Значительное место в физической реабилитации сколиозов занимает лечебное плавание; его оздоровительное, лечебное и гигиеническое значение в жизни ребенка трудно переоценить. Во время плавания обеспечивается естественная разгрузка по­звоночника, а самовытяжение во время скольжения дополняет разгрузку зон роста. При выполнении гребковых движений последовательно вовлекаются в работу почти все мышечные группы, исчезает асимметричная работа межпозвонковых мышц, восстанавливаются условия для нормального роста тел позвонков. Одновременно укрепляются мышцы живота, спи­ны и конечностей, совершенствуется координация движений.

Современная методика лечебного плавания разработана сотрудниками московской ортопедической школы-интерната № 76 Л.А. Бородич, Р.Д. Назаровой. Исследователи доказали, что основным стилем плавания для лечения сколиоза у детей является брасс на груди с удлиненной паузой скольжения, во время которой позвоночник максимально вытягивается, а мыш­цы туловища статически напряжены. При этом плечевой пояс располагается параллельно поверхности воды и перпендикуляр­но движению, движения рук и ног симметричны, производят­ся в одной плоскости. При этом стиле плавания минимальны возможности увеличения подвижности позвоночника и враща­тельных движений корпуса и таза, крайне нежелательные при сколиозе.

Плавание стилем кроль, баттерфляй и дельфин в чистом виде применять в лечебном плавании для детей со сколиозом нельзя. Однако могут применяться элементы этих стилей. Подбор плавательных упражнений учитывает степень сколио­за. При сколиозе I степени используют только симметричные плавательные упражнения: брасс на груди, удлиненная пауза скольжения, кроль на груди для ног. При сколиозе II—III сте­пени задача коррекции деформации диктует применение асим­метричных исходных положений. Плавание в позе коррекции после освоения техники брасса на груди должно занимать на занятии 40—50% времени. Это значительно снимает нагрузку с вогнутой стороны дуги искривления позвоночника.

При IV степени сколиоза на первый план выдвигается за­дача не коррекции деформации, а улучшения общего состоя­ния организма, функционального состояния сердечно-сосудис­той и дыхательной систем. В связи с этим, как правило, ис­пользуется симметричное плавание. Особое внимание уделя­ется дыхательным упражнениям. Для тренировки сердечно­сосудистой системы и повышения силовой выносливости мышц индивидуально вводится плавание на коротких скоростных от­резках, под строгим контролем. Особенно важно совершенство­вать технику плавания у больных, имеющих симптомы неста­бильности позвоночника. Если угол искривления позвоночника на рентгенограммах в положении лежа и стоя очень отлича­ется, необходимо максимально исключить при плавании дви­жения позвоночника в перпендикулярном направлении и вра­щения позвоночника.

Для детей со сколиозом II—III степени исходное положе­ние коррекции подбирается строго индивидуально в зависимо­сти от типа сколиоза. Например, при грудном типе сколиоза с вершиной на 8—9-м грудном позвонке для снижении компрес­сии с вогнутой стороны дуги применяют асимметричные ис­ходные положения для плечевого пояса: рука с вогнутой сторо­ны сколиоза выносится при плавании вперед. При поясничном типе сколиозы (вершина дуги на 2—3-м поясничном позвон­ках), грудино-поясничном типе сколиоза (вершина дуги на 12-м грудном или 1-м поясничном позвонках) для коррекции дуги могут быть использованы асимметричные исходные по­ложения для тазового пояса: при плавании нога с выпуклой стороны поясничной дуги отводится с фиксацией таза на дос­ке. При комбинированном типе сколиоза с двумя первичными дугами (грудной и поясничный) особое внимание уделяется коррекции грудной дуги.

Д.М. Цверава (1985), помимо традиционных форм реаби­литации, предложил для лечения нарушений осанки во фрон­тальной плоскости и диспластического грудино-поясничного сколиоза I степени применять верховую езду. Эффективность лечения конным спортом, по мнению автора, заключается в следующем: стабилизации мобильности позвоночника, т.е. устранении функционального компонента; создании мощного, надежного мышечного корсета туловища; в обучении активной коррекции туловища самовытяжением; устранении скованнос­ти в движениях; выработки правильной осанки; повышении устойчивости высшей нервной деятельности; снятии «комплекса неполноценности»; повышении функции опорно-двигательной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем; развитии ловкос­ти, смелости, организованности, внутренней дисциплинирован­ности и любви к животным.

Конный спорт противопоказан при поясничном сколиозе, так как способствует усилению торсии позвонков и увеличива­ет степень пояснично-крестцовой дуги; при грудино-поясничном сколиозе I степени, когда вершина искривления находится ниже L1 и L2, так как тренировка подвздошно-поясничных мышц, интенсивно проводящаяся при верховой езде, неблаго­приятно влияет на его течение.

Организационно лечение сколиотических больных подраз­деляется на 3 вида: амбулаторное лечение; лечение в специа­лизированных школах-интернатах; стационарно-санаторное лечение.

Амбулаторному лечению подлежат:

1. дети с дугой сколиоза до 10° и торсией 5—10° (без опи­санных признаков прогрессирования);

2. дети с впервые выявленным сколиозом I—III степени с законченным ростом, но нуждающиеся в тренировке мышц и постановке правильной осанки.

После обучения физическим упражнениям, увеличения сило­вой выносливости мышц и постановки правильной осанки де­тям первой группы и второй группы с I—II степенью сколиоза рекомендуется рациональное повышение физических нагрузок в секциях плавания, волейбола, ходьба на лыжах.

Все категории амбулаторных больных в течение 3 месяцев могут быть пациентами загородных ортопедических стациона­ров санаторного типа.

Стационарно-санаторному лечению подлежат:

1. дети с впервые выявленным сколиозом всех степеней тяжести, заканчивающие расти и не нуждающиеся в силу этого в длительном многолетнем лечении в интернате;

2. дети, нуждающиеся в многолетнем лечении, но имею­щие противопоказания по соматическому состоянию для пребывания в школах-интернатах;

3. дети со сколиозом IV степени.

Лечению в специализированных школах-интернатах под­лежат дети с диспластическим сколиозом II—III степени, с не­законченным ростом, а также больные со сколиозом I степени при наличии у них ряда факторов прогрессирования. Этот кон­тингент больных нуждается в длительном, комплексном лече­нии. В условиях школы-интерната осуществляется лечебная программа, а также обучение больных детей по программе общеобразовательной школы. Выходные дни дети могут прово­дить дома.

Примерный комплекс физических упражнений при сколио­зах см. в приложениях.

Под плоскостопием понимают деформацию стопы, заклю­чающуюся в уменьшении высоты продольных сводов в сочета­нии с пронацией пятки и супинационной контрактурой пере­днего отдела стопы. Иногда плоскостопие сочетается с вальгусным положением стопы (рис. 24) и называется плосковальгусной стопой. При плоскостопии одновременно с уменьшени­ем сводов происходит скручивание стоп, в связи с чем основ­ная нагрузка приходится на уплощенный внутренний свод. Рес­сорные свойства стопы при этом резко снижаются. Различают продольное и поперечное плоскостопие. Данная патология наблюдается в равной степени как у лиц сидячих профессий, так и у выполняющих работу стоя, однако последние жалуются на боли в стопах в 2 раза чаще, чем лица сидячих профессий.

В случае прогрессировання продольного плоскостопия длина стоп увеличивается в основном вследствие опускания продоль­ного свода, а при развитии поперечного плоскостопия длина стоп уменьшается за счет веерообразного расхождения плюс­невых костей и отклонения первого пальца кнаружи. Плоско­стопие находится в прямой зависимости от массы тела: чем больше масса и, следовательно, нагрузка на стопы, тем более выражено продольное плоскостопие. Данная патология имеет место в основном у женщин. Продольное плоскостопие встре­чается чаще всего в возрасте от 16 до 25 лет, а поперечное — в 35—50.

травматическую, паралитическую, рахитическую и статическую.

Врожденное плоскостопие установить раньше 5—6-летнего возраста не легко, так как у всех детей моложе этого возраста определяются все элементы плоской стопы, однако приблизи­тельно в 3 % всех случаев плоскостопия плоская стопа бывает врожденной.

Травматическое плоскостопие — вследствие перелома ло­дыжек, пяточной кости, предплюсневых костей.

Паралитическая плоская стопа — результат паралича подо­швенных мышц стопы и мышц, начинающихся на голени (по­следствия полиомиелита).

Рахитическое плоскостопие обусловлено нагрузкой тела на ослабленные кости стопы.

Статическое плоскостопие, встречающееся наиболее часто (82,1%), возникает вследствие слабости мышц голени и сто­пы, связочного аппарата и костей. К внутренним причинам, способствующим развитию деформации стоп, относится также наследственно-конституциональное предрасположение, к вне­шним — перегрузка стоп, связанная с профессией, ведением домашнего хозяйства, ношением нерациональной обуви. При­чины развития статического плоскостопия могут быть различ­ны: увеличение массы тела, работа в стоячем положении, умень­шение силы мышц при физиологическом старении, отсутствие тренировки у лиц сидячих профессий и т.д. Плоскостопие при внешнем осмотре можно определить в тяжелых запущенных случаях, когда имеется уже вальгусное положение пятки. Для более точного определения плоской стопы существует ряд ме­тодов, например метод Фридлянда (педометрический): изме­ряют циркулем высоту стопы, т.е. расстояние от пола до верх­ней поверхности ладьевидной кости, которая хорошо прощупывается приблизительно на один палец кпереди от голено­стопного сустава. Величину расхождения ножек циркуля опре­деляют по измерительной линейке, после чего измеряют длину стопы: расстояние от кончика первого пальца до задней ок­руглости пятки, выражают обе величины в миллиметрах, ум­ножают высоту стопы на 100 и полученную цифру делят на длину стопы. Полученная величина является искомым педометрическим индексом. Индекс нормального свода колеблется в пределах от 31 до 29. Индекс от 29 до 27 указывает на пони­женный свод стопы, ниже 25 — на значительное плоскосто­пие.

Однако точнее установить степень плоскостопия можно, зная величину высоты свода от пола до мягких тканей свода стопы, для чего применяют плантографию — получение отпе­чатков стоп с помощью нанесенных на подошву красящих ве­ществ: раствора синьки, голландской сажи, танина и др. (рис. 25).

Для статического плоскостопия характерны определенные болевые участки:

1. на подошве, в центре свода и у внутреннего края пятки;

2. на тыле стопы и в ее центральной части, между ладье­видной и таранной костями;

3. под внутренней и наружной лодыжками;

4. между головками предплюсневых костей;

5. в мышцах голени вследствие перегрузки;

6. в коленном и тазобедренном суставах;

7. в бедре из-за перенапряжения широкой фасции;

8. в области поясницы на почве компенсаторно усиленного лордоза.

Боли усиливаются к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевают после отдыха. Нередко стопы становятся пастозными, в области наружной лодыжки появляется отеч­ность.

Для выраженного плоскостопия типичны следующие при­знаки: стопа удлинена и расширена в средней части, продоль­ный свод опущен, стопа пронирована и ладьевидная кость об­рисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы. Походка неуклюжая, носки сильно разведены в стороны.

Поперечно-распластанная стопа и отклонение первого пальца кнаружи. В происхождении поперечного плоскостопия, кроме мышц стопы и межкостной фасции, основную роль играет по­дошвенный апоневроз, поэтому поперечную распластанность стопы следует считать проявлением недостаточности связоч­ного аппарата. Поперечная распластанность стопы у взрослых должна рассматриваться как необратимая деформация, так как до сих пор неизвестны средства, эффективно восстанавливаю­щее функцию связочного аппарата, подверженного статичес­кой нагрузке.

Клиническая картина. Основным симптомом при отклоне­нии первого пальца кнаружи являются боли, особенно при но­шении обуви, возникающие в головке первой плюсневой кости вследствие давления. Типично наличие бурситов у головки пер­вой плюсневой кости, характеризующихся покраснением и при­пухлостью, часто с наличием синовиальной жидкости. При поперечном плоскостопии и отклонении первого пальца кнару­жи лечение может быть консервативным и оперативным. Кон­сервативное лечение сводится к ношению ортопедической обу­ви различных конструкций. В более легких случаях (первая сте­пень) можно подкладывать валик ниже расположения натоптышей.

Лечение и реабилитация. Основной задачей является ис­правление деформации стоп, укрепление мышц стопы и го­лени. Под исправлением деформации стоп понимается умень­шение имеющегося уплощения сводов, пронированного по­ложения пяток и супинационной контрактуры переднего от­дела стопы.

Специальные упражнения для мышц голени и стопы в на­чале лечебного курса рекомендуется выполнять и лежа и сидя. Исключаются нерациональные положения стоя, особенно с раз­вернутыми стопами, когда сила тяжести приходится на внут­ренний свод стопы. Упражнения следует чередовать с обще-развивающими для всех мышечных групп и с упражнениями на расслабление. Общеразвивающие упражнения имеют осо­бенно большое значение, так как плоскостопие развивается у людей физически ослабленных.

Основной период лечебного курса направлен на достиже­ние коррекции положения стопы и закрепления его. С этой целью используют упражнения для большеберцовых мышц и сгибателей пальцев с увеличивающейся общей нагрузкой, со­противлением, с постепенно увеличивающейся статической нагрузкой на стопы (с учетом достигнутой коррекции), упраж­нения с предметами (захват пальцами стоп шариков, каранда­шей и их перекладывание, катание подошвами ног палки и т.п.). Для закрепления коррекции используются упражнения в спе­циальных видах ходьбы — на носках, на пятках, на наружном своде стоп, с параллельной постановкой стоп. Для усиления их корригирующего эффекта применяют специальные приспособ­ления — ребристые доски, скошенные поверхности и т.п. Все специальные упражнения проводятся в сочетании с упражне­ниями, направленными на воспитание правильной осанки, общеразвивающими упражнениями и в соответствии с возраст­ными особенностями занимающихся.

Важным элементом лечения и реабилитации является ис­пользование физиотерапевтических процедур (теплые ванны, лампа Соллюкс, локальное отрицательное давление и др.) и массажа стоп и в целом нижних конечностей. Сложные дефор­мации требуют изготовления и ношения ортопедической обуви или оперативного лечения.

Благоприятный результат лечения проявляется в уменьше­нии или исчезновении неприятных ощущений и болей при дли­тельном стоянии и ходьбе, нормализации походки и в восста­новлении правильного положения стоп.

Физические упражнения, рекомендуемые при плоскостопии (по Т.А. Фонаревой, 1980).

В исходном положении лежа на спине:

1. Поочередно и вместе оттягивать носки стоп с одновремен­ным их супинированием.

2. Поочередно и одновременно приподнимать пятки от опоры (пальцы касаются опоры).

3. Ноги согнуть в коленях, бедра разведены, стопы соприка­саются друг с другом подошвенной поверхностью. Отведе­ние — приведение пяток с упором на пальцы стоп.

4. Скользящие движения стопой одной ноги по голени дру­гой, охватывая ее. То же другой ногой.

В исходном положении сидя:

5. Ноги согнуть в коленях, стопы параллельны, приподнимать пятки вместе и поочередно.

6. Производить тыльное сгибание стоп поочередно.

7. Приподнимать пятку одной ноги с одновременным тыль­ным сгибанием стопы другой ноги.

8. Положив ногу на колено другой ноги, проделывать круго­вые движения стопы в обе стороны. То же другой ногой.

9. Захватывать пальцами стоп мелкие предметы и перекла­дывать их.

10. Сидя по-турецки, подогнуть пальцы стоп, наклоняя туловище вперед, встать, опираясь на боковую поверхность стоп.

В исходном положении стоя:

11. Стопы параллельны, на ширине ступни, руки на пояс: а) подниматься на носки двух ног и попеременно; б) при­поднимать пальцы стоп с опорой на пятки обеих ног и по­переменно; в) перекат с пяток на носки и обратно.

12. Полуприседание и приседание на носках, руки в стороны, вверх, вперед.

13. Стопы параллельны, переход в положение стоя на наруж­ных сводах стопы; поочередное поднимание пяток, не от­рывая пальцев от пола, ходьба на месте.

14. Стоя на гимнастической палке (палка поперек стон), стопы параллельно. Полуприседания и приседания в сочетании с движениями рук.

15. Стоя на рейке гимнастической стенки, хват руками на уровне груди, полуприседания и приседания.

16. Стоя на набивном мяче. Приседания в сочетании с движе­ниями рук.

Упражнения в ходьбе: на носках, на наружных сводах стоп, с поворотом стоп на носках с полусогнутыми коленями, на нос­ках, высоко поднимая колени и выдвигая ноги вперед за счет сгибания пальцев, по ребристой доске, по скошенной поверх­ности (пятки к вершине), по наклонной плоскости на носках (вверх и вниз).

В связи с большими трудностями лечения и реабилитации больных с плоскостопием чрезвычайно важна профилактика развития плоскостопия. В младшем возрасте детям необходи­мы специальные упражнения, направленные на укрепление мышц и суставно-связочного аппарата. Весьма полезна ходьба босиком по неровной почве, по песку, т.е. естественная трени­ровка мышц голени, когда активно поддерживается свод сто­пы — так называемый рефлекс щажения. Необходимо выраба­тывать правильную походку — избегать разведения носков при ходьбе. Большую роль в предупреждении деформаций стопы играет удобная обувь, подобранная строго по ноге. Медиаль­ный край ботинка должен быть прямым, чтобы не отводить кнаружи первый палец, носок просторным. Высота каблука дол­жна быть 3—4 см, а подметка — из упругого материала. Про­тивопоказано носить обувь с плоской подошвой, мягкую и ва­ляную. При начинающемся плоскостопии, кроме того, необхо­димо уменьшить нагрузки на свод стопы при стоянии и ходь­бе, вкладывая в обувь супинаторы (специальные стельки с воз­вышением свода стопы и поднятием внутреннего края стопы, изготовленные из пробки, пластмассы и др.). Важным профи­лактическим средством являются занятия ЛФК, задача кото­рых — общее укрепление организма, повышение силы и вы­носливости мышц нижних конечностей, повышение общей ра­ботоспособности и сопротивляемости по отношению к небла­гоприятным факторам внешней среды.

Профилактика возникновения и прогрессирования плоско­стопия необходима и для взрослых, для них также важно пра­вильно ходить, избегая разведения носков. Лицам, профессия которых связана с длительным стоянием, рекомендуется сле­дить за параллельной установкой стоп, время от времени давая отдых, или опираясь на наружные края. В конце рабочего дня рекомендуются теплые ванны с последующим массажем свода стопы и супинирующих мышц. Большое значение имеют спе­циальные приемы: ходьба босиком по неровной поверхности, по песку, ходьба на цыпочках, прыжки, игры (волейбол, бас­кетбол и т.п.).