2.3.3. Физическая реабилитация при привычном вывихе плеча (пвп)

ПВП — тяжелое поражение плечевого сустава, являюще­еся осложнением первичного травматического вывиха, насту­пающее вследствие неправильного вправления и малоэффек­тивного и незаконченного периода реабилитации после него. 68% всех привычных вывихов связаны со спортивными заня­тиями (борьбой, волейболом, баскетболом и др.). Единствен­ным эффективным методом лечения ПВП является оператив­ный. Вместе с тем одна операция не решает проблемы. Очень важное значение имеет качество послеоперационных реаби­литационных мероприятий особенно для спортсменов, кото­рым необходимо достигнуть стойкой стабилизации плечевого сустава, нормальной амплитуды движений и восстановления силы мышц. Другой особенностью реабилитации спортсме­нов после операции является необходимость в ранние сроки после нее поддержать общую спортивную работоспособность, восстановить ее и подготовиться к возобновлению трениро­вочного процесса.

Физическая реабилитация строится по трем периодам. В первый, иммобилизационный, период длительностью около месяца решаются следующие задачи (М.И. Гершбург, 1994): 1) стимулировать процессы регенерации; 2) стимулировать со­кратительную способность мышц, окружающих плечевой су­став для уменьшения их атрофии и профилактики контракту­ры; 3) поддержать общую работоспособность спортсмена. В пер­вом периоде применяются следующие средства: физиотера­пия — УВЧ (через гипс) на плечевой сустав спустя сутки после операции (5—7 процедур); низкочастотная магнитотерапия (12— 15 процедур) и гимнастика, которая назначается через сутки — двое после операции.

Первые дни (2—3 дня) проводятся общие развивающие уп­ражнения для здоровой руки, ног, туловища, дыхательные упражнения. Обязательно включаются специальные упражне­ния для кисти оперированной руки с полым резиновым кольцом, кистевым эспандером, теннисным мячом. Длительность каждого занятия индивидуальная, до утомления спортсмена: в течение дня проводится от 3 до 5 занятий. При улучшении общего состояния спортсмена (через 3—4 дня после операции) гимнастика проводится в зале. Длительность занятий — 45 мин. Через неделю после операции для усиления общей физической нагрузки включаются тренировки на велоэргометре дли­тельностью 15—30 мин, в зависимости от вида спорта нагруз­ки подбираются таким образом, чтобы частота пульса достига­ла 150 уд/мин.

В качестве специальных используются упражнения для оперированной конечности как в статическом режиме для мышц под иммобилизацией, так и в динамическом — для суставов, мышц, свободных от иммобилизации: упражнения с кистевым эспандером, сгибание, разгибание, супинация и пронации кис­ти, с дополнительным отягощением (от 0,5 до 1 кг). После ис­чезновения болей в зоне операции (5—7 дней после операции) включаются изометрические напряжения мышц плечевого по­яса. Эти упражнения выполняются вначале путем кратковре­менных (1—2 с), а затем более длительных (5—7 с) произволь­ных напряжений той или иной мышцы, что считается опти­мальным (З.М. Атаев). Количество напряжений каждой мыш­цы — 15—20 раз. Через несколько дней изометрические напря­жения выполняются до выраженного утомления с максималь­ным усилием, но без вызывания боли. Изометрические напря­жения рекомендуется выполнять до 10 раз в день. Общая дли­тельность реабилитационных мероприятий в течение дня — 2— 2,5 ч.

Второй период реабилитации — постиммобилизационный, или функциональный, начинается в среднем через 1 месяц после операции и продолжается до 3—4 месяцев после нее и сначала характеризуется выраженной болезненной тугоподвижностью оперированного сустава, слабостью окружающих его мышц, снижением общей работоспособности.

В этот период необходимо:

— приоритетное укрепление мышц-стабилизаторов и дру­гих мышечных групп плечевого сустава, так как их ук­репление должно опережать увеличение подвижности суставов;

— восстановление подвижности в плечевом суставе во всех плоскостях;

— восстановление общей работоспособности спортсменов.

Первые 2—3 дня после снятия иммобилизации оперирован­ная конечность подвешивается на косынке, чтобы предотвра­тить растяжение капсулы плечевого сустава. После снятия им­мобилизации назначается гидромассаж оперированной облас­ти, проводится 3—5 процедур, которые затем заменяются руч­ным массажем. На протяжении всей реабилитации выполня­ется несколько курсов массажа по 10—15 процедур с перерыва­ми в 1,5—2 недели.

Из средств физиотерапии при болях рекомендуется ис­пользовать синусоидальные модулированные токи («Ампли-пульс-5») и фонофорез с анальгином. Для увеличения силы мышц применяется электромиостимуляция дельтовидной мышцы, бицепса и трицепса — до 10 сеансов на одну группу мышц. Продолжается использование изометрических напря­жений мышц, как это описано в первом периоде. Занятия физическими упражнениями следует проводить в бассейне, зале ЛФК или тренажерном зале. Занятия в бассейне дли­тельностью до 40 мин проводятся с первых дней после сня­тия иммобилизации при температуре воды 26—28 °С. Вод­ная среда благодаря своей плотности уменьшает тяжесть конечности, препятствует растяжению капсулы плечевою сустава, делая возможным выполнение специальных упраж­нений стоя, служит отличным «тормозом», сопротивлением для мышц руки, тренируя их силовую выносливость при быстрых энергичных движениях.

Пока амплитуда движений в плечевом суставе остается ог­раниченной, следует плавать на боку, подгребая полусогнутой и слегка приведенной к туловищу рукой. В дальнейшем следу­ет использовать плавание кролем и брассом, меняя и комбини­руя их, так как биомеханика их различна. Дозировка плава­ния — от 10 до 20 мин. При выполнении плавания и специаль­ных упражнений в воде целесообразно использовать также руч­ные ласты, которые оказывают тормозящее действие при быс­трых движениях, водные гантели, поплавки из пенопласта, со­здающие силовую нагрузку на мышцы.

Динамические специальные упражнения для мышц плечевого пояса, пока не окрепли мышцы, осуществляются с вы­ключением массы конечностей (на гладкой поверхности, вводе, с дополнительной поддержкой здоровой руки или рук методи­ста (т.е. в облегченных условиях). Затем они сменяются (при­мерно через 5—7 дней) динамическими упражнениями для мышц плеча и предплечья с преодолением массы конечности в медленном темпе. Очень важно, чтобы режим работы мышц был смешанный — преодолевающе-уступающий и удержива­ющий. Это означает, что фазы расслабления при выполнении указанных упражнений не должно быть.

Еще через 5 дней спортсмены начинают выполнять дина­мические упражнения с дополнительным отягощением, начи­ная с 0,5—1 кг, придерживаются следующих методических пра­вил:

1. рабочая амплитуда специального силового упражнения должна быть примерно на 10—15° меньше максимально возможной амплитуды — это предохраняет капсулу су­става от растяжения и травматизации;

2. каждую группу мышц (сгибающая, разгибающая, отво­дящая, приводящая, ротирующая кнаружи и внутрь пле­чо) тренируют отдельно;

3. величина отягощения (сопротивления) устанавливается индивидуально, адекватно состоянию спортсмена (т.е. она не должна вызывать болей и других признаков вос­паления) и увеличивается постепенно;

4. в начале периода, когда мышцы еще слабы, исключают­ся упражнения на расслабление и растяжение, так как они могут растянуть капсулу сустава и еще не окрепший рубцовый тяж, созданный при операции.

Для увеличения силы мышц и оценки величины отягоще­ния в силовой тренировке используется принцип повторного максимума (В.М. Зациорский, 1970). В соответствии с ним ве­личина отягощения оценивается по количеству повторений при непрерывном выполнении упражнения до выраженного утом­ления («до отказа»). Эта величина и является повторным мак­симумом (ПМ). На начальном этапе силовой тренировки эта величина должна равняться 25—35 ПМ, затем начинается тре­нировка, во время которой для каждой мышечной группы выполняется вначале 1—2, затем 3—4 серии специальных упраж­нений, что обеспечивает быстрый рост силовой выносливости.

По мере увеличения предельной амплитуды активных дви­жений соответственно увеличивается рабочая амплитуда сило­вых упражнений. В начале второго периода, когда амплитуда сгибания и отведения в плечевом суставе не превышает 90°, а разгибания — 30—35°, используются упражнения для укрепле­ния мышц супинаторов и пронаторов, сгибателей и разгибате­лей предплечья, дельтовидной мышцы, мышц межлопаточной области и надплечья. При резко замедленном темпе ликвида­ции контрактуры плечевого сустава с большой осторожностью используются упражнения с предельно возможной амплиту­дой, смешанные висы, «растяжки» у гимнастической стенки, укладка руки в положении максимального сгибания и отведе­ния при ее фиксации с помощью валика или груза.

Вторая половина постиммобилизационного периода харак­теризуется увеличением амплитуды движений во всех плоско­стях и увеличением отягощения до величины 15—20 ПМ. Ко­личество серий каждого специального упражнения увеличива­ется до 4—5 в одном занятии для каждой мышечной группы. При увеличении амплитуды сгибания и отведения руки более 90—100°, а разгибании -- более 40—50° включаются специаль­ные упражнения для тренировки внутренних и наружных рота­торов. Для восстановления общей работоспособности в тече­ние второго периода ежедневно используют тренировки на велоэргометре или в беге, на гребном тренажере и др. с пульсом 150—160 уд/мин, длительностью 30—40 мин. Общая длитель­ность всех занятий физическими упражнениями до 4—5 ч в день.

Третий тренировочный период — от 3—4 до 6 месяцев пос­ле операции. К этому сроку полная пассивная подвижность в плечевом суставе обычно не восстановлена, так же как и скоростно-силовые возможности параартикулярных мышц и специ­фические двигательные навыки спортсмена.

Задачами третьего периода являются:

1. восстановление полной амплитуды не только активных, но также пассивных движений по всем осям;

2. восстановление максимальной силы мышц плечевого по­яса;

3. восстановление общей работоспособности и восстанов­ление специфических навыков спортсмена, подготовка его к возобновлению тренировки.

Основными средствами реабилитации в это время являют­ся специализированные физические упражнения, выполняемые в тренажерном зале, бассейне, тренировочных залах и на ста­дионе. Все применяемые упражнения можно подразделить на три группы: локальные и регионарные силовые упражнения для мышц плечевою пояса проводятся ежедневно с субмаксималь­ной интенсивностью (до 5—7 ПМ); имитационные и специаль­ные подготовительные упражнения в соответствии с видом спорта на гибкость, ловкость, силу; общеразвивающие и повы­шающие общую выносливость спортсменов. Локальные и реги­онарные силовые упражнения для мышц плечевого пояса про­водятся ежедневно с субмаксимальной интенсивностью (до 5—7 ПМ) по 4—5 серий упражнений на каждую группу мышц. Амплитуда движений постепенно достигает максимума.

Требованию максимального усилия при максимальной ам­плитуде движений отвечают два упражнения, которые спорт­смены должны выполнять регулярно: подтягивание на пере­кладине в чистом виде, отжимание на параллельных брусьях. Однако их освоение начинается постепенно, с подводящих уп­ражнений. Вначале они выполняются на перекладине в полу­горизонтальном висе (т.е. с частичной опорой на ноги) и отжи­маются на кистях в смешанном упоре на перекладине и парал­лельных брусьях, где можно легко менять высоту относитель­но пола и выполнять упражнения в различных исходных поло­жениях (лицом, боком и спиной к тренажеру). Упражнения на этих тренажерах выполняются в уступающе-преодолевающем режиме, до выраженного утомления. Каждые 1,5—2 недели увеличивается рабочая амплитуда и мышечные усилия за счет поднимания перекладины и брусьев над уровнем пола, пока спортсмен не обретет способность выполнять упражнение в чистом висе и чистом упоре.

Имитационные и специально-подготовительные упражне­ния вначале выполняются спортсменами в бассейне. Вслед за этим выполняются имитационные упражнения в зале с рези­новыми амортизаторами, имитируются различные моменты технических приемов, скорость и усилия увеличиваются постепенно. В третьем периоде продолжается проведение общеразвивающих упражнений для развития гибкости, ловкости, силы для здоровых частей тела и общей выносливости. Применяют­ся тренировки на велоэргометре, бег, плавание, но постепенно они заменяются специальными средствами тренировки в сво­ем виде спорта. Общая длительность занятий в день должна составлять 5—5,5 ч.

Локтевой сустав — один из наиболее сложных суставов в анатомическом и функциональном отношениях. Травмы лок­тевого сустава делятся на ушибы, переломы и вывихи. К внут­рисуставным повреждениям локтевого сустава относятся пере­ломы дистального конца плечевой кости (мыщелков, головча­того возвышения) и проксимальных эпифизов костей предпле­чья (головки и шейки лучевой кости, локтевого и венечного отростков локтевой кости). Лечение внутрисуставных перело­мов без смещения отломков осуществляется фиксацией суста­ва гипсовой лонгетой на 1—3 недели. При Т- и У-образных переломах производят оперативную репозицию отломков с фик­сацией их спицами, шурупами или винтами с последующим наложением гипсовой повязки сроком до 3 недель.

В первый период в занятия лечебной физкультурой вклю­чаются движения в суставах поврежденной руки, свободных от гипса, идеомоторные упражнения, сокращения мышц под гип­сом. Необходимо как можно больше пользоваться больной ру­кой при самообслуживании. В этот период во время занятий конечность от иммобилизации освобождать нельзя. В второй период включаются специальные упражнения для поврежден­ного сустава. Гипс во время занятий снимают. Больной выпол­няет разнообразные движения пальцами и в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию предплечья, сгибание и разги­бание в локтевом суставе. При этом важно добиваться хороше­го расслабления мышц, стараясь, чтобы упражнения не вызы­вали боли. С этой целью упражнения для поврежденной руки желательно проводить в теплой воде (34-36 °С).

Полезно также выполнять движения в локтевом суставе в облегченных условиях, положив, например, предплечье на стол с гладкой поверхностью. Для уменьшения трения при движениях предплечья используют небольших размеров плат­форму на колесах. Хороший анальгезирующий эффект дости­гается применением диадинамических токов непосредствен­но перед лечебной гимнастикой. В конце занятия для закреп­ления функционального результата целесообразно уложить больную руку между мешочками с песком в положении наи­большего сгибания и разгибания. Это обеспечивает достаточ­ное натяжение тканей при расслабленных мышцах, что в ко­нечном итоге способствует повышению эластичности периартикулярных тканей.

Третий период назначается при хорошей консолидации пе­релома и удовлетворительной амплитуде движений. Задачей периода является полное восстановление функции сустава и конечности в целом. В методике проведения лечебной физи­ческой культуры, начиная со второго периода, необходимо учи­тывать механизм травмы и особенности некоторых перело­мов. Так, если перелом произошел при разогнутом локтевом суставе, то разгибание не следует проводить в ранние сроки, надо акцентировать внимание на сгибательных движениях. Если этот же перелом произошел при согнутом суставе, вна­чале не следует усиленно разрабатывать функцию сгибания предплечья. При переломах головки лучевой кости в связи с опасностью смещения отломков ротационные движения пред­плечья следует начинать позже, чем сгибательные и разгибательные.

При переломах внутреннего мыщелка плеча сгибания в лучезапястном суставе и в фалангах пальцев, с большой интен­сивностью выполняемые в первый период, могут привести к смешению костного фрагмента, поскольку при этом сокраща­ются сгибатели кисти и пальцев, прикрепляющиеся, как из­вестно, в этой области. По той же причине противопоказано рано начинать чрезмерно активное тыльное сгибание кисти при повреждениях наружного мыщелка. При переломах лок­тевого отростка нецелесообразно на ранних сроках лечения сгибать локтевой сустав, так как натяжение сухожилия трех­главой мышцы плеча может привести к смещению отломка. При переломах венечного отростка движения в сторону сгиба­ния следует выполнять после консолидации перелома. На всех этапах лечения нужно избегать грубых насильственных приемов, неадекватных физических нагрузок (висы, поднятие больной рукой больших грузов), а также упражнений, вызы­вающих боль. Несоблюдение этих требований может привес­ти к дополнительной травматизации тканей сустава, реактив­ному выпоту в нем и стойкой рефлекторной мышечной кон­трактуре. При этом нередко происходит оссификация периартикулярных тканей.

Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место. Наблюдаются вывихи обеих костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, внутрь, расходящийся вывих; вывих од­ной лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи; вывих одной лок­тевой кости. Наиболее часто встречаются задние вывихи обе­их костей предплечья (90%) и вывих одной лучевой кости кпе­реди. Локтевой сустав имеет сложное строение со множеством суставных поверхностей, богат вегетативной иннервацией, весьма реактивен и легко реагирует при повреждениях огра­ничением движений. Этот сустав чувствителен к иммобили­зации и сравнительно быстро становится тугоподвижным. Поэтому при вывихах локтевого сустава функциональное ле­чение всегда выходит на первый план. Для предохранения локтевого сустава от развития контрактуры существенное зна­чение имеет непродолжительная иммобилизация и ранняя реабилитация, проводимая еще в стадии начальной нестой­кой контрактуры.

Вправление заднего вывиха предпочтительнее проводить под наркозом. Согнутый под острым углом локоть иммоби­лизуют задней гипсовой лонгетой на 7 дней, после чего на­значают лечебную гимнастику, сочетая ее с тепловыми про­цедурами. После вправления переднего вывиха предплечье раз­гибают до тупого угла, фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10—12 дней. При реаби­литации после вправления вывиха локтевого сустава необхо­димо учитывать, что резкие раздражения в области сустава (механические — массаж, редрессации — насильственное ус­транение контрактуры с помощью гипсовых повязок, прибо­ров и аппаратов, тепловых процедур высокой температуры и др.) могут усилить контрактуру и стимулировать патологи­ческие изменения в тканях. При реабилитации выделяют пе­риод абсолютной иммобилизации и период относительной иммобилизации (конечность временно освобождается от гип­совой лонгеты для проведения занятий физическими упраж­нениями). Длительность периодов абсолютной и относитель­ной иммобилизации обусловливается методом лечения (кон­сервативное или оперативное), характером повреждения. При несложных вывихах костей предплечья и консервативном ле­чении период абсолютной иммобилизации длится 3—4 дня, относительной — 14—15 дней.

Лечебную физкультуру назначают со 2-го дня после нало­жения гипсовой лонгеты. На фоне общеразвивающих и дыха­тельных упражнений используются активные движения в сво­бодных от иммобилизации суставах, идеомоторные упражне­ния, изометрические напряжения мышц плеча и предплечья. Поскольку при вывихах локтевого сустава наиболее подвер­жены атрофии мышцы плеча, следует в первую очередь обу­чать больных ритмическому напряжению и расслаблению именно этих мышц. Ритмические напряжения мышц пред­плечья осуществляют за счет сгибательно-разгибательных движений в пальцах кисти. Методика реабилитации должна исходить из состояния двуглавой мышцы плеча, при спазме которой необходимо проводить упражнения для ее расслабле­ния. Рекомендуется проводить упражнения экстензии в лок­тевом суставе одновременно с пронацией (устранение повы­шенного тонуса). Чтобы усилить ослабленные экстензоры, проводят упражнения против максимального (но не вызыва­ющего боли) сопротивления. Упражнения с сопротивлением для экстензоров в локтевом суставе также помогают снизить спазм флексоров.

Не показаны редрессирующие пассивные упражнения, вы­зывающие боль и микротравмы структур локтевого сустава, по той же причине нельзя назначать ношение тяжести больной рукой для разгибания локтевого сустава. Это приводит к за­щитному повышению тонуса двуглавой мышцы плеча и фик­сации контрактуры. Иногда при реабилитации наступает изве­стный застой — достигнутый во время процедуры объем дви­жения снова ограничивается через несколько часов. В таком случае может быть полезной экстензорная шина с эластичес­кой тягой для сохранения достигнутого объема движения. В течение дня рекомендуется придавать поврежденной конечности возвышенное положение, так как подобное положение, осо­бенно на ранних стадиях травматической болезни, способству­ет уменьшению отека, боли и профилактике тугоподвижности. Занятия лечебной гимнастикой проводят 2—3 раза в день. Про­должительность занятий в первые 2—3 дня составляет 10—15, в дальнейшем — 20—30 мин.

В период относительной иммобилизации основная задача ЛФК — постепенное восстановление подвижности сустава и нормализация функции мышечного аппарата конечности. По­скольку процессы консолидации в это время еще не заверше­ны, лечебную гимнастику проводят с соблюдением ряда усло­вий:

1. все упражнения больной выполняет из облегченных ис­ходных положений, опираясь рукой о поверхность стола или погружая ее в воду;

2. движения должны быть только активными;

3. амплитуда движений должна быть в пределах, необхо­димых для мягкого и безболезненного растяжения на­пряженных мышц;

4. пассивные движения, отягощения, массаж сустава и энер­гичные тепловые процедуры исключаются.

Как было указано выше, массаж локтевого сустава проти­вопоказан. Проводится массаж мышц спины и травмирован­ной конечности выше или ниже сустава, а также здоровой ко­нечности. По окончании относительной иммобилизации мож­но проводить очень щадящий массаж сустава, задача которого ускорить рассасывание кровоизлияния, восстановить объем движений, предупредить атрофию мышц, укрепить сумочно-связочный аппарат.

Продолжительность сеанса массажа — 10—15 мин, курс 10— 15 процедур.

Обязательным компонентом комплексного лечения явля­ется физиотерапия. Не рекомендуется назначать большое чис­ло физических факторов одновременно, так как это приводит к неблагоприятным результатам. Противопоказаны интенсивные тепловые процедуры (горячие ванны, лечебные грязи высокой температуры и др.). Лучшие результаты наблюдаются при со­четании ультразвука с ЛФК. Второе место по эффективности после ультразвука занимают интерферентные токи, третье — ванны с водой умеренной температуры (не выше 37 °С).

Примерный комплекс специальных упражнений при выви­хе локтевой кости в суставе во второй период реабилитации дан (см. приложение 1). Третий период проводится в соответ­ствии с теми же принципами, что и при вывихе плеча.

Травмы коленного сустава весьма многообразны: от повреж­дения связочно-сухожильного аппарата и капсулы сустава, над­коленника, до повреждения менисков и переломов суставных концов бедра и большеберцовой кости. Нередко, особенно у спортсменов и артистов балета и цирка, встречаются травмы боковых связок коленного сустава, а также частичный и пол­ный разрыв боковой связки. Чаще травмируется внутренняя боковая связка, повреждающаяся при резком отклонении голе­ни кнаружи.

При частичном разрыве боковых связок накладывается на 3—4 недели глубокая задняя лонгета. При полном разрыве по­казано оперативное лечение, после которого накладывается гипсовая повязка до средней трети бедра на 2—3 недели. Физи­ческая реабилитация осуществляется в соответствии с класси­ческими тремя периодами.

В первый период занятия ЛГ начинают через 1 —2 дня после операции. Кроме упражнений для здоровой ноги, проводят уп­ражнения для оперированной конечности: движения пальцами ног, в голеностопном и тазобедренных суставах, изометричес­кие напряжения мышц бедра и голени (от 4—6 до 16—20), кото­рые больные должны выполнять самостоятельно через каждый час. Частичная нагрузка на ногу разрешается через 3—4 недели после операции.

ЛФК во второй период реабилитации направлена на восстановление полной амплитуды движений в коленном суста­ве, нормализацию функции нервно-мышечного аппарата и вос­становление нормальной ходьбы. Вначале упражнения следу­ет выполнять лежа на спине, а последующие — на боку, жи­воте и сидя, чтобы не вызвать растяжения восстановленной связки. Для увеличения амплитуды движений в коленном суставе следует проводить лечение положением или исполь­зуя небольшую тягу на блочном тренажере: больной ложится на живот и с помощью блочного аппарата производит сгиба­ние голени. На блочных или других тренажерах производятся тренировки для увеличения силы и выносливости мышц трав­мированной конечности. Затем для восстановления амплиту­ды движения в коленном суставе используют тренировки на велоэргометре и ходьбу по ровному полу, перешагивание че­рез предметы (набивные мячи, заборчики) и ходьбу по лест­нице.

В третий период (спустя 3—4 месяца после операции) ре­шаются задачи полного восстановления функции коленного су­става и нервно-мышечного аппарата.

Переломы мыщелков бедра и большеберцовой кости явля­ются внутрисуставными. Встречаются изолированные перело­мы одного и обоих (Т- и У-образные) мыщелков. При изолиро­ванных переломах мыщелков лечение состоит в репозиции от­ломков с последующей гипсовой повязкой в течение 4 недель. Нагрузка на конечность разрешается через 2—2,5 месяца. При оперативном лечении остеосинтез производится с помощью болта, шурупов или двухлопастного гвоздя. Осевая нагрузка также допустима через 2—2,5 месяца.

При переломах обоих мыщелков прибегают к скелетному вытяжению сроком от 4 до 6 недель с последующим наложе­нием гипсовой повязки на 3—4 недели. Может производиться и остеосинтез с последующей иммобилизацией гипсовой по­вязкой на 4 недели. Полная осевая нагрузка разрешается через 3—4 месяца.

В первый период реабилитации ЛФК направлена на уско­рение рассасывания кровоизлияния в полости сустава, стиму­ляцию репаративных процессов в поврежденных тканях, про­филактику внутрисуставных спаек, мышечной гипотрофии и контрактуры коленного сустава. Методика и тактика проведения занятий ЛГ та же, что и после операции восстановления крестообразных связок.

ЛФК третьего периода направлена на восстановление опор­но-двигательной функции поврежденной конечности. В процес­се обучения ходьбе целесообразно использовать наклонный щит или другие приспособления, позволяющие дозировать нагруз­ку на нижние конечности, а также проводить занятия в лечеб­ном бассейне. При неполной амплитуде движений в коленном суставе назначают курс механотерапии, процедуры которой целесообразно проводить после парафиновых, озокеритовых или грязевых аппликаций, а также после лечебной гимнастики или занятий в бассейне.

Повреждения менисков коленного сустава (КС) занимают значительное место среди травм опорно-двигательного аппара­та, особенно у спортсменов (21,4% всей патологии ОДА). В 17,2% повреждения менисков (чаще внутреннего) сочетаются с повреждением суставного хряща. Повреждения менисков тре­буют оперативного лечения и последующего длительного пе­риода, реабилитация — до 4—5 месяцев (М.И. Гершбург).

Задачами реабилитации первого раннего послеоперацион­ного периода (до 3—4 недель после операции) является норма­лизация трофики коленного сустава (КС), постепенное устра­нение контрактуры, стимуляция сократительной способности мышц бедра, поддержание общей работоспособности. В это время больному назначается постельный режим, оперирован­ная конечность укладывается в среднефизиологическом поло­жении. При рецидивирующем синовиите на срок до 10 дней на­кладывается гипсовая лонгета, проводится УВЧ-терапия (5— 7 процедур), а после уменьшения синовиальной реакции — магнитотерапия (10—15 процедур). Со 2-го дня после операции про­водится ЛГ, вначале в палате (20—30 мин), с 7—10-го дня в зале ЛФК (45—60 мин), специальные упражнения при безлонгетном ведении больного не применяются. С 3—4-го дня после операции разрешается ходьба с костылями в туалет, на пере­вязки, но без опоры на оперированную ногу (3—4 недели). Со 2-го дня после операции выполняются упражнения для голено­стопного сустава, а с 3—5-го — для тазобедренного (поднима­ние ноги). С 6—7-го дня оперированная конечность несколько раз в день укладывается в положение разгибания, для чего под пятку подкладывается валик (рис. 12). Экспозиция постепенно увеличивается с 3—5 до 7—10 мин. Если за 5—7 дней не удает­ся полностью восстановить разгибание, укладки продолжают­ся уже с грузом от 1 до 3 кг (мешок с солью, песком и др.).

При ограничении сгибания включают укладки на сгибание, используя матерчатый гамачок, подвешенный на балканской раме (рис. 13). Длительность процедур от 10 до 20 мин 3—5 раз в день. Основное требование при выполнении ЛГ сводится к щажению коленного сустава, уменьшению удельной нагрузки на суставной хрящ, поэтому занятия выполняются только лежа и сидя (см. табл. 2).

Специальные упражнения для КС выполняются в предельно щадящем варианте, при расслаблении мышц на скользящих поверхностях и в воде — в бассейне или ванне.

Большое внимание уделяется восстановлению сократитель­ной способности четырехглавой мышцы бедра, для чего при­меняется уже описанная методика изометрических напряже­ний. В каждом случае появления синовиита специальные уп­ражнения отменяются и в сустав вводятся противовоспалитель­ные препараты (Кеналог-40, гидрокортизон ацетат и др.), на­значаются УВЧ или компрессы с мазью Вишневского и др. При наличии бассейна занятия в нем проводятся с 10—12-го дня после операции, их длительность 30 мин, температура воды 30-32 °С (см. табл. 3).

После купирования синовиита (через 15—10 дней после опе­рации) используется массаж: ручной малой и средней интен­сивности (обходя КС) с приемами поглаживания, легкого вы­жимания и разминания, длительностью 15—20 мин. При оте­ках эффективен пневмомассаж волнами сжатия на аппаратах «Флебомат», «Вентипресс-24» с последующим переходом на руч­ной массаж.

Второй период реабилитации (от 3—4 недель до 2—2,5 ме­сяца после операции) характеризуется ликвидацией послеопе­рационного синовиита с остаточной контрактурой КС и выра­женной гипотрофией мышц. Задачами реабилитации является полная ликвидация контрактур в КС, восстановление нормаль­ной походки и адаптация к длительной ходьбе, тренировка си­ловой выносливости мышц бедра, восстановление общей рабо­тоспособности. Главным содержанием комплексной реабили­тации спортсменов является кинезо- и гидрокинезотерапия, которые дополняются массажем и физиолечением.

С начала 4—5-й недели после операции пациенты начина­ют при ходьбе на костылях легко приступать на оперирован­ную ногу. При отсутствии боли и синовиита больные начинают ходить без костылей. Специальные упражнения для восстанов­ления нормальной походки выполняются перед зеркалом. После восстановления нормальной походки пациент приступает к тре­нировке в ходьбе. В течение 1—1,5 недели длительность ходь­бы доводится до 45—60 мин, а темп ее возрастает с 80 до 100 шагов в минуту.

Для восстановления сократительной способности мышц бедра проводится их электростимуляция и ручной массаж кур­сами по 10 процедур с недельными перерывами на протяжении всего второго периода.

Занятия в зале ЛФК для спортсменов проводятся 2 раза в день по 1—1,5 ч, где они выполняют общеразвивающие и си­ловые упражнения достаточно большой интенсивности (пульс до 140—150 уд/мин), целью которых является восстановление общей работоспособности. Для борьбы с разгибательной контр­актурой КС используются упражнения маятникообразного ха­рактера, легкие пассивно-активные упражнения, укладки на сгибание КС с грузом 3—5 кг в сочетании с тепловыми процедура­ми. Продолжают использоваться изометрические напряжения, которые постепенно заменяются динамическими движениями с отягощениями. Тренировку на велотренажере начинают, ког­да достигнутый максимум активных движений в КС превыша­ет «рабочую» амплитуду движений при велоэргометрии (сгиба­ние — 75°, разгибание — 175°). Длительность и мощность тре­нировок на велотренажере постепенно увеличивают от 3—5 до 20—25 мин и от 50—75 Вт до 150—200 Вт.

На протяжении всего второго периода сохраняются трени­ровки в бассейне длительностью до 45 мин. При быстром пла­вании кролем и брассом к концу периода начинают применять ласты, выполняются различные упражнения и ходьба в бас­сейне.

Третий период реабилитации (тренировочно-восстанови­тельный) — от 2—2,5 месяца до 4—5 месяцев после операции). Задачи реабилитации на этом этапе — адаптация к медленному бегу, восстановление максимальной силы мышц бедра, частич­ное восстановление специфических двигательных навыков спортсмена. Методика занятий принципиально не отличается от той, которая выше приводилась для третьего периода реаби­литации после оперативного лечения привычного вывиха пле­ча. В этот период используется также ручной и вибрационный массаж и электростимуляция мышц, физиотерапия — для вос­становления трофики КС (магнитотерапия, сероводородные и радоновые ванны и др.), а также для купирования перегрузоч­ных осложнений (фонофорез с гидрокортизоном, анальгином и др.).

Начиная со 2-го месяца после операции спортсмен трени­руется в быстрой ходьбе. За 1—2 недели дистанция ходьбы уве­личивается до 5 км. Затем включается в тренировки медлен­ный бег. Длительность медленного бега в течение 7—10 дней с 1—2 мин доводится до 10—15 мин, постепенно повышается ско­рость бега.

Признаками хорошего клинико-функционального восстанов­ления является выполнение следующих двигательных тестов:

1. Приседания с полной амплитудой.

2. Ходьба в полном приседе («гусиная ходьба»).

3. Приседания на оперированной ноге (75% от количества при­седаний на здоровой ноге признается хорошим результа­том).

4. Бег в течение 30 мин, не вызывающий болей и синовиита.

5. Способность выполнять имитационные и специальные под­готовительные упражнения.

Наиболее частой травмой в области голеностопного суста­ва является перелом лодыжки и повреждение сухожильно-свя­зочного аппарата. Различают супинационные переломы одной или обеих лодыжек и пронационные переломы, нередко соче­тающиеся с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости. Изолированные переломы внутренней или наруж­ной лодыжки без смещения лечат гипсовой повязкой, нало­женной до КС на 3—4 недели, при переломах со смещением и вывихом стопы иммобилизация осуществляется 6—8 недель. Более сложные переломы лодыжек, сочетающиеся с отрывом заднего края большеберцовой кости, иммобилизуются на 10— 12 недель. Если не удается сопоставить отломки ручным спо­собом, производят остеосинтез спицами, а разрыв дистального сочленения костей голени устраняется с помощью «болта-стяж­ки».

Реабилитация осуществляется в 3 периода. Особенности ее следующие. В первый период дозированную нагрузку на по­врежденную конечность при изолированных переломах лоды­жек без смещения разрешают через неделю, а при переломах со смещением — через 2. В случае оперативного сопоставле­ния отломков с фиксацией металлическими конструкциями не раньше чем через 3 недели, а при отрыве заднего края большеберцовой кости — через 6—8 недель. С целью щажения повреж­денной конечности и вместе с тем для обеспечения нагрузки на больную ногу в гипсовую повязку вмонтируют металлическое стремя.

Во второй период для повышения эффективности восста­новления функции голеностопного сустава применяют упраж­нения с опорой стопы на качалку, перекатывание цилиндра или гимнастической палки, тренировки на велотренажере, работу на ножной швейной машине, и др. Целесообразно проводить тренировки в бассейне. В это время больной сначала передви­гается с помощью костылей, а затем с палкой, важно следить за правильным выполнением всех элементов ходьбы.

В третий период, когда амплитуда движений и состояния нервно-мышечного аппарата в области голеностопного сустава восстановлены, в тренировку включается ходьба, а затем под­скоки, прыжки и бег. Необходимо фиксировать сустав эласти­ческим бинтом, носить обувь со стелькой-супинатором для профилактики плоскостопия.