logo
Standarty_po_pediatrii

Коматозные состояния

Кома - это состояние устойчивой невосприимчивости к внешним воздействиям, при которой ответ на болевую стимуляцию либо полностью отсутствует, либо сохранен на рефлекторном уровне.

1. Объем обследования

Анамнез

  • Экспозиция и динамика состояния.

  • Время нарушения сознания.

  • Выявление приема отравляющих веществ или средств

  • Выяснения сопутствующей патологии, аллергоанамнез.

Осмотр

  • Оценка общего состояния. (цвет и влажность кожных покровов, цианоз, следы рвоты, физикальные признаки аспирации, следы травм, истечение крови и ликвора из наружного слухового прохода, следы инъекций, цвет кожных покровов, запах изо рта).

  • Аускультация легких.

  • Оценка витальных функций (дыхание, гемодинамика).

  • Оценка уровеня нарушения сознания (в баллах по шкале ком Глазго).

  • Оценка неврологического статуса (исследование зрачков (величина, фотореакция ), глазодвигательные нарушения, менингиальный синдром, наличие двигательных и чувствительных нарушений, речевая функция, рефлексы: окулоцефалический, корнеальный, сухожильные, контроль тазовых функций, симптом Бабинского).

  • Измерение ЧД, АД, ЧСС, Sat О2, температуры тела

  • Экспресс диагностика: сахар, опиаты, алкоголь, барбитураты..

2. Объем медицинской помощи

  • При нарушении сознания по шкале ком Глазго 8 и менее баллов – интубация трахеи, перевод на ИВЛ

  • Венозный доступ

  • Инфузионная терапия – раствор криталлоида (Стерофундин, 0,9% натрия хлорид), при не стабильности гемодинамики коллоиды (Волювен). Скорость инфузии 10-20 мл/кг/час

  • При не стабильной центральной гемодинамики – дофамин из расчета 5 мкг/кг/мин

  • Дифференциальная диагностика коматозного состояния.

3. Критерии эффективности

Стабилизация состояния

Отсутствие нарушений витальных функций

Доставка в специализированное лечебное учреждение

4.Тактические действия бригад

  • Срочная госпитализация в специализированный стационар.

  • Транспортировка в положении лежа, головной конец под углом 30*.

  • Профилактика аспирации рвотными массами

  • Не менее чем за 10-15 минут до прибытия в приемный покой – информировать о транспортировке тяжелого пациента врачей специализированного отделения с указанием возраста и проводимой терапии.

  • В сопроводительном документе обязательно указать: на момент осмотра нарушение сознания по шкале ком Глазго, ЧД, ЧСС, АД, температуру тела, проведенную терапию.

Гипергликемическая кетоацидотическая кома – на фоне проводимой терапии внутривенное введение инсулина (при уровне глюкозы в плазме крови выше 15 ммоль/л) из расчета 0,1 ЕД/кг

Гипоглекимическая кома – введение 40% раствора глюкозы

Шкала Глазго для определения степени нарушения сознания

Клинический признак

Характер реакции

Оценка в баллах

Открывание глаз

Спонтанное открывание

В ответ на словесную инструкцию

В ответ на болевое раздражение

Отсутствуют

4

3

2

1

Двигательная активность

Целенаправленный ответ на словесную инструкцию.

Целенаправленный ответ на раздражение («отдергивание конечности»).

Целенаправленный ответ на болевое раздражение («отдергивание со сгибанием конечности»).

Патологические тонические сгибательные движения в ответ на болевое раздражение.

Патологические тонические разгибательные движения в ответ на болевое раздражение.

Отсутствие двигательной реакции в ответ на боль.

6

5

4

3

2

1

Словесные ответы

Сохранность ориентации, быстрые правильные ответы.

Спутанная речь.

Отдельные непонятные слова, неадекватная речевая продукция.

Нечленораздельные звуки.

Отсутствие речи.

5

4

3

2

1

Для определения степени нарушения сознания баллы суммируются:

Ясное сознание – 15 баллов.

Оглушение – 13-14 баллов.

Сопор – 9-12 баллов.

Кома – 4-8 баллов.

Смерть мозга – 3 балла.

Необходимо учитывать следующее:

  1. шкала не используется у пациентов в медикаментозной седации или на фоне введения миорелаксантов;

  2. стандартным методом болевой стимуляции является надавливание тупым концом ручки в супраорбитальной области или на основание ногтевого ложа больного;

  3. спонтанное открывание глаз может быть признаком «бодрствования», а не осознанного восприятия больным окружающего и самого себя (переход из комы в вегетативное состояние), но оценивается в 4 балла;

  4. открывание глаз на звук означает именно открывание глаз на любой звук, а не на конкретную команду;

  5. при исследовании открывания глаз на боль стимулом является надавливание на ногтевое ложе.

У детей можно воспользоваться модифицированной шкалой ком Глазго

Модифицированная для детей шкала ком Глазго (F J Kirkham, 2001).

баллы

Дети старше 5- летнего возраста

Дети младше 5-летнего возраста

Открывание глаз

4

Спонтанное

3

На голос

2

На боль

1

Не открывает

Двигательная активность

6

Выполняет команды

Нормальные спонтанные движения

5

Локализованная реакция на нанесение супраорбитальной боли (старше 9 месяцев)

4

Тянется (отдергивается) от наносимого давления

3

Общая флексорная реакция в ответ на супраорбитальную боль

2

Общая экстензорная реакция в ответ на супраорбитальную боль

1

Отсутствие двигательной реакции в ответ на супраорбитальную боль

Словесный контакт

5

Ориентирован

Тревога, лепет, слова, предложения - нормальные

4

Спутанная речь

Меньше обычного или раздражительный крик

3

Неадекватная речевая продукция

Крик в ответ на боль

2

Нечленораздельные звуки

Стонет в ответ на боль

1

Нет ответа на боль

Нет ответа на боль

Дети любого возраста с симптомами выраженного беспокойства, расторможенности при непонятной речи и спутанности сознания, должны оцениваться по словесной шкале 2-3, в связи с высоким риском дальнейшего ухудшения. На раннем этапе постановки диагноза предпочтительнее допустить ошибку в сторону регистрации более низкой шкалы, с назначением адекватной терапии, которую легче прекратить при улучшении, чем реанимировать того, чье состояние в динамике «неожиданно» ухудшается.

Показания к ИВЛ:

- нарушение сознания по шкале Глазго 8 и менее баллов;

- неадекватное спонтанное дыхание, нарушения ритма дыхания;

- аспирация.

!!! Перед оротрахеальной интубацией во всех случаях необходимо проведение премедикации 0,1% раствором атропина в дозе 0,05 мл на год жизни. Транспортировка пациента на ИВЛ должна осуществляться при полной синхронизации с респиратором. Синхронизация может быть достигнута подбором параметров респираторной поддержки, а также введением следующих препаратов – тиопентала натрия из расчета 2-3 мг\кг в час (при отсутствии артериальной гипотензии и выраженной гиповолемии), а также введением реланиума, оксибутирата натрия и миорелаксантов в стандартных возрастных дозах Спонтанное дыхание при угнетенном сознании не допустимо!!!