1.1. Эмоциональное выгорание как научная проблема

В последние десятилетия в зарубежной и отечественной психиатрической литературе активно обсуждается вопрос о «выгорании» работающих в психиатрии специалистов, их профессиональной деформации. Отмечается, что у врачей-психиатров нередко появляется необоснованное чувство вины, серьезные психологические и иные последствия работы в психиатрических коллективах, наблюдается развитие различных психосоматических заболеваний, стрессовых реакций, психических нарушений, формирование высокого суицидального риска. Отдельные авторы указывают на более высокие показатели распространенности депрессии среди психиатров по сравнению с врачами других специальностей. Условия труда в учреждениях психиатрического профиля также нередко являются причиной профессиональных деформаций. Так, существующий длительное время недостаток персонала в психиатрии, который приводит к недоукомплектованности штата психиатрических больниц и диспансеров и к повышенной рабочей нагрузке, - одна из серьезных причин, осложняющих профессиональную деятельность работающего персонала, что в конечном итоге не может не сказываться на качестве оказываемой им помощи. Например, отсутствие необходимых условий для соблюдения стандартов медсестринского обслуживания нередко ставит медицинских сестер в затруднительное положение, что может приводить их к профессиональной фрустрации и утрате энтузиазма (видя тщетность своих усилий, человек как бы «перегорает», у него «опускаются руки» и т.д.).

Еще одной характеристикой рабочей обстановки в психиатрической клинике является в сочетании ежедневной врачебной деятельности и решением сложных этических вопросов. Система «человек-человек» вынуждает сотрудников клиники взаимодействовать с пациентами, ставить им стигматизирующие диагнозы, общаться с их родственниками, что требует большого опыта и напряжения. Нередко этическими нормами пренебрегают. Поэтому одним из основных требований при поступлении на работу оказывается наличие нравственности, морально-этических норм и твердость в их соблюдении в профессиональной деятельности. В медицинской практике известны случаи нарушения этого условия, например, при проведении судебно-психиатрической экспертизы, когда специалист мог поставить неверный диагноз за вознаграждение заинтересованных лиц или родственников. Для снижения возможности подобных ситуаций в медицине существуют специальные документы, регламентирующие деятельность сотрудника медицинского учреждения психиатрического профиля в данном аспекте, то есть этический и правовой вопросы (Кодекс профессиональной этики психиатра, 1993).

Существует ряд причин, по которым психиатры могут не соблюсти этические нормы. Первая из них – не всегда ситуация носит отчетливый этический характер. Вторая – этический аспект может противоречить личностным свойствам специалист или не восприниматься им по той же причине. Третья причина заключается в конфликте, который возникает, когда мотивы «правильного» и «неправильного» поступка, решения, поведения склоняют к определенному выбору.

Синдром эмоционального выгорания – это состояние эмоционального, умственного истощения, физического утомления, возникающее в результате хронического стресса на работе. Синдром может возникнуть у людей, работающих в профессиях, где нужно много взаимодействовать с людьми – так называемыми коммуникационными профессиями (медицинская, юридическая, образовательная сферы и сфера экстремальных ситуаций). В упрощенном виде выгорание можно рассматривать как результат неблагоприятной атмосферы и больших нагрузок.

Существуют три признака эмоционального выгорания:

1. Критическое истощение;

2. Эмоциональная и личностная отстраненность от сотрудников и пациентов\клиентов;

3. Обесценивание своих достижений и продуктивности труда.

Первым этапом формирования синдрома является этап повышенной профессиональной активности, когда сотрудник не берет во внимание своей усталости, потребности, нужды. Тогда постепенно его организм и психика приходят в состояние истощения. Это состояние можно определить по общему ощущению усталости, которое не проходит и после длительного сна, физические и эмоциональные ресурсы идут на исходе, перенапряжение не дает расслабиться даже в конце рабочего дня. Отдых может уменьшить внешние признаки истощения, но возвращение на рабочее место возвращает и симптомы (Бойко В.В. Синдром «эмоционального выгорания» в профессиональном общении. СПб.: Питер, 1999. С. 72).

Следующий признак характеризуется личностной и эмоциональной отстраненностью, холодностью по отношению к пациентам, клиентам и коллегам. Сотрудника не волнуют вещи, связанные с профессией, ситуации не вызывают у него отклика и, следовательно, снижается уровень эмпатии. Также утрачивается интерес ко всему, что связано с работой, специалист теряет способность к продуктивному труду. Часто даже сама мысль о предстоящем рабочем дне выводит человека из себя, он закрывается. Когда психика уже не способна сопротивляться стрессу и нагрузкам, появляются психосоматические симптомы.

В качестве третьего признака выделяется существенное снижение самооценки в профессиональной деятельности, утрата ощущения важности и значимости выполняемой работы. Специалисты не заинтересованы в карьерном росте, улучшении профессиональных навыков и т.д.

Также признаки можно разделить на физические, эмоциональные, поведенческие, интеллектуальные и социальные: физические симптомы: усталость, физическое утомление, истощение, уменьшенный или увеличенный вес, недостаточный сон, бессонница, плохое общее состояние здоровья (в том числе по ощущениям), затрудненное дыхание, отдышка, тошнота, головокружение, чрезмерная потливость, дрожание, гипертензия (повышенное давление), язвы, нарывы, сердечные болезни; эмоциональные симптомы: недостаток эмоций, безэмоциональность, пессимизм, цинизм и черствость в работе и личной жизни, безразличие и усталость, ощущения фрустрации и беспомощности, безнадежность, раздражительность, агрессивность, тревога, усиление иррационального беспокойства, неспособность сосредоточиться, депрессия, чувство вины, нервные рыдания, истерики, душевные страдания, потеря идеалов или надежд или профессиональных перспектив, увеличение деперсонализации своей или других (люди становятся безликими, как манекены), преобладает чувство одиночества; поведенческие симптомы: рабочее время больше 45 часов в неделю, во время рабочего дня появляется усталость и желание прерваться, отдохнуть, безразличие к еде, малая физическая нагрузка, оправдание употребления табака, алкоголя, лекарств, несчастные случаи (травмы, падения, аварии и т.д.), импульсивное эмоциональное поведение; интеллектуальное состояние: уменьшение интереса к новым теориям и идеям в работе, уменьшение интереса к альтернативным подходам в решении проблем (например, в работе), увеличение скуки, тоски, апатии или недостаток куража, вкуса и интереса к жизни, увеличение предпочтения шаблонам, рутине, нежели творческому подходу, цинизм или безразличие к новшествам, нововведениям, редкое участие или отказ от участия в развивающих экспериментах (тренингах, образовании), формальное выполнение работы; социальные симптомы: нет времени или энергии для социальной активности, уменьшение активности и интереса к досугу, хобби, социальные контакты ограничиваются работой, скудные взаимоотношения с другими, как дома, так и на работе, ощущение изоляции, непонимания других и другими, ощущение недостатка поддержки со стороны семьи, друзей, коллег.

В рассмотрении темы эмоционального выгорания важно обозначить факторы (то есть условия, влияющие на развитие) эмоционального выгорания:

Профессиональные факторы выгорания: сильное рабочее напряжение; низкий уровень или отсутствие поддержки со стороны сотрудников; недостаточное моральное и материальное вознаграждение за работу; запрет решающего голоса в решении сложных и важных вопросов; четко не сформулированные требования к труду; ежедневный риск разнообразных рабочих штрафов; неподходящий по динамике ритм труда (монотонность, высокая скорость и т.д.) и его бесперспективность; сложность во внешнем проявлении тех эмоций, которые сотрудник может не испытывать внутри (к примеру, сочувствие); недостаток отдыха и отпусков вне работы.

Профессиональные факторы: специфика «альтруистических» профессий, в которых человек должен поддерживать свою психическую и физическую деятельность в тонусе, активно проявлять или подавлять свои эмоции, сочувствовать или подавлять эмпатию по отношению к коллегам и пациентам.

В медицине часто встречаются «тяжелые» клиенты. Онкология, геронтология, агрессия, зависимости и суицид – вот неполный список особенностей, которые превращают работу с пациентом в постоянное преодоление себя, решение сложнейших этических и профессиональных задач.

С низкой защищенностью в профессиональном плане возникает и больший риск формирования эмоционального выгорания. Это относится в первую очередь к психотерапевтам и психологам-консультантам. К незащищенности относятся низкий уровень образования, отсутствие повышения квалификации и дополнительных курсов, систематичности и ответственности в отношении к своей профессии. Супервизорские собеседования также являются очень важным моментом в становлении профессонала. Неопытность и молодой возраст, психологическая неготовность возобновить деятельность после травмы или перенесенного стресса – все это должно учитываться при найме специалиста на работу. Согласно вышеупомянутому этическому кодексу, сотрудники учреждения должны проходить реабилитацию или просто не выходить на работу в течение не менее полугода с момента травмы.

Перед учеными остро стоит вопрос о соотношении эмоционального выгорания и различных факторов человеческой жизни: индивидуальных особенностей, социально-демографическими особенностями и т.д. До сих пор нет единого мнения на этот счет.

Одни придерживаются мнения о том, что на выгорание в первую очередь влияют именно демографические данные, такие как пол, возраст, семейное положение, уровень образования, статус и пр. Для подтверждения этого вывода проведено мало эмпирических исследований.

Другие ученые, занимающиеся этим вопросом, пришли к выводу, что на развитие выгорание имеют большее влияние личностные особенности индивида – сила и слабость нервной системы, нейротизм, локус контроля и уровень самооценки.

Перед исследователями был поставлен вопрос о том, что первично – эмоциональное выгорания или личностные особенности. Выгорание искажает личность или личность предрасположена к выгоранию? Результатом этого исследования стал вывод о двусторонности, обоюдной взаимосвязи. Одновременно была выявлена и специфичность в воздействии на определенные структуры психики, то есть влияние выгорания на разные сферы психической деятельности происходит по-разному в разные жизненные периоды. Здесь и прослеживается предрасположенность к данному синдрому – в уровне подверженности искажениям.

Можно выделить конкретные относительно постоянные структуры личности, которые более всего «готовы» к развитию выгорания. Структурному и частичному изменению подвержены мотивационная, когнитивная и поведенческая сферы. Могут изменяться как отдельные мотивы, так и их характер и возникновение. Острота и легкость восприятия, пластичность и объем мыслительной деятельности, память претерпевают изменения в сторону ухудшения характеристик. Внешнее проявление этих изменений выражается в способах выражения, поведенческих паттернов и стилей поведения.

Для определения роли факторов внешней среды требуется более детальное исследование, широта возникновения синдрома эмоционального выгорания не позволяет сделать однозначных выводов по вопросу профессиональных факторов. Основными можно назвать характер проблем реципиентов, продолжительность и интенсивность контактов.

В действительности наблюдается взаимовлияние двух этих групп факторов.

Существуют и другие взгляды, которые находятся между организационными и внешними факторами. Индивидуальный, внутриличностный, подход гласит, что в первую очередь необходимо уделять внимание личностным индивидуальным свойствам. Экзистенциальный подход (А. Пайнс) подразумевает, что специалист не видит жизненно важного смысла в работе или же в самой жизни, поэтому ему сложнее переносить профессиональные нагрузки. Также он утверждал, что завышенный уровень притязаний - далеко не последняя причина синдрома выгорания (Орел В.Е. Феномен выгорания в зарубежной психологии. Эмпирическое исследование. Психологический журнал. М.: Наука, 2001. Т. 20. № 1 С. 62).

На идее несовпадения ожиданий и настоящей рабочей обстановке построена теория М. Мейра.

Интересен психодинамический подход, согласно которому детерминанта выгорания лежит в личностном нарциссическом расстройстве. Он созвучен с предыдущим взглядом, так как основой расстройства является несоответствие идеалов личности и настоящему положению ситуации (Например, Я-идеальное не соответствует Я-реальному). Поскольку стремление достижения желаемого является сильным, то это может привести к расстройству и к выгоранию.

Другие исследователи видят причину выгорания в межличностной сфере - в противопоставлении взаимоотношений сотрудников и пациентов. Напряженность и чрезмерная загруженность этих отношений и вызывает эмоциональное выгорание.

Подводя итоги, стоить отметить, что доминирование и роль каждого из факторов на данный момент окончательно не определены. Выделяется ряд показателей эмоционального выгорания - как физиологических, так и психологических. Эмоциональному выгоранию больше всего подвержены специалисты, работающие в социальной сфере, чья работа подразумевает длительный контакт с людьми. Для того, чтобы создать эффективную систему профилактики выгорания необходимо изучить индивидуальность специалистов.