Правила і техніка накладання акушерських щипців

Якщо голівка плоду знаходиться в площині виходу з малого тазу, накладають вихідні акушерські щипці (типові) в поперечному розмірі тазу, а якщо голівка ще знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу — накладають порожнинні акушерські щипці (атипові) в одному з косих розмірів тазу.

Операція екстракції акушерськими щипцями проводиться в такому порядку:

Підготовка до операції:

1. Катетеризація сечевого міхура;

2. дезинфекція зовнішніх статевих органів;

3. проведення наркозу;

4. перед операцією проводиться ретельне вагінальне дослідження з метою підтвердження наявності умов для накладення щипців: виявлення повного відкриття шийки матки, відсутності плодового міхура, рівня розташування голівки, визначення швів та тім’ячків. Залежно від положення голівки визначається, який варіант операції буде застосований: порожнинні акушерські щипці при голівці, що знаходиться у вузькій частині порожнини малого тазу, або вихідні акушерські шпилі, якщо головка опустилася на тазове дно, тобто у вихід з малого тазу.

5. розміщення щипців у складеному вигляді, визначення лівої та правої гілок.

Приступаючи до розродження за допомогою щипців, акушер повинен мати чітке уявлення про біомеханізм родів, якому доведеться штучно наслідувати. Необхідно орієнтуватися в тому, які моменти біомеханізму родів голівка вже встигла виконати і які їй належить зробити за допомогою щипців. Щипці є витягаючим плід інструментом, які замінюють бракуючу силу потуг. Застосування щипців з іншою метою (виправлення неправильного вставлення голівки, заднього виду потиличного вставлення, як виправляючого і ротаційного інструменту) давно виключене.

Наркоз при накладанні щипців необхідний. Наркоз потрібен не лише для знеболення цієї операції, що саме по собі дуже важливо, а й для розслаблення м’язів промежини, що необхідно при накладанні щипців. Під час виконання операції накладання порожнинних щипців проводиться знеболення за допомогою внутрішньовенного наркозу або перидуральної (спінальної) анестезії; при вихідних щипцях – можлива лише пудендальна анестезія.

У зв'язку з тим, що при витяганні голівки плода в щипцях зростає ризик розриву промежини, накладення акушерських щипців, як правило, поєднується з епізіотомією.

Виконання операції:

Операція накладення акушерських щипців складається з наступних моментів:

1. Введення і розміщення ложок щипців.

2. Замикання гілок щипців.

3. Пробна тракція.

4. Робочі тракції – екстракція плода;

5. Зняття щипців.

6. Народження плечиків.

Правила накладання акушерських щипців

При вивченні техніки операції треба керуватися потрійним правилом М.С. Малиновського.

Перше потрійне правило — "три ліворуч — три праворуч". Першою вво­диться ліва ложка, лівою рукою в ліву половину таза. Другою вводиться пра­ва ложка, правою рукою в праву половину таза.

Друге потрійне правило — "три осі": при накладанні щипців повинні збігтися три осі — поздовжня вісь таза, голівки, щипців. Для цього введення щипців має бути спрямованим верхівками вгору, ложки повинні лягти на голівку біпарієтально, ведуча точка повинна перебувати в одній площині з замковою частиною щипців.

Третє потрійне правило — "три позиції — три тракції". I позиція — голівка плода при вході до малого таза малим або великим сег­ментом. Тракції спрямовані на носки сидячого акушера. Щипці, накладеш при такому положенні голівки, називаються високими і в теперішній час не застосовуються. II позиція — голівка в порожнині малого таза. Тракції спрямовані на коліна стоячого акушера. Щипці, накладені при такому положенні голівки, називаються порожнинними. III позиція — голівка у виході з малого таза. Тракції спрямовані на себе, а після утворення точки фіксації — вгору. Щипці, накладені при такому розміщенні голівки, називаються вихідними.

Правила накладання вихідних щипців

Голівка плода знаходиться на тазовому дні. Стрілоподібний шов — у прямому розмірі. Щипці накладають в поперечному біпарієтальному розмірі голівки і в по­перечному розмірі таза. Щипці лежать правильно щодо голівки плода і пра­вильно щодо таза матері. Екстракція плода проводиться по горизонталі доти, поки потилиця не з'явиться під симфізом, а потім вгору, поступово наближаючись до верти­кального напряму.

Правила накладання порожнинних щипців

Голівка плода знаходиться в порожнині таза. Стрілоподібний шов — в одному з косих розмірів. Щипці накладають в поперечному (біпаріє­тальному) розмірі голівки плода, але в одному з косих розмірів таза: при першій позиції переднього виду — в лівому косому, при другій позиції пе­реднього виду — в правому косому.

При першій позиції, передньому виді: стрілоподібний шов у правому косому розмірі, щипці накладають у правому косому розмірі. Ліва ложка, введена ззаду і зліва, там і лишається. Ввести праву ложку спереду неможливо, отже, її вводять ззаду й праворуч, а потім уже введену праву ложку пересувають наперед, тобто змушують, як кажуть, "блукати". При другій позиції, передньому виді: стрілоподібний шов у лівому косому розмірі, щипці накладають у правому косому. Ліва ложка повинна лежати спереду і зліва; через те що спереду вона не може бути введена, ми вводимо її ззаду і вліво і переміщаємо (змушуємо блукати) наперед. Права ложка, введена назад, там і залишається. Екстракція повинна бути спрямована на те, щоб не лише витягти голівку, а й повернути її потилицею під симфіз (при першій позиції — зліва направо, при другій — справа наліво).

Техніка накладання вихідних акушерських щипців при передньому виді потиличного вставлення голівки плода

I момент - введення ложок щипців (Рис. 8.1.). Акушер лівою рукою розводить статеву щілину жінки і чотири пальці правої напівруки вводить між голівкою і лівою половиною бічної стінки піхви, а великий палець залишається зовні і його відводять убік. Введення ложок щипців у вагіну краще всього проводити під час потуги. Оператор лівою рукою бере рукоятку лівої гілки як «перо» або як «смичок» скрипки. Рукоятку відхиляють паралельно до правої пахової складки породіллі, а кінець ложки своїм нижнім ребром кладуть на великий і середній пальці і притискують до вказівного пальця. При цьому кінець гілки щипців повинен бути обернутий у верхню частину піхви матері. Потім під силою власної ваги легкого і обережного руху лівої руки і підштовхування великого пальця правої руки ложку вводять в піхву так, щоб її нижнє ребро весь час просувалося у всередину, ковзаючи по штучній «рейці», яка утворена вказівним і середнім пальцями внутрішньої напівруки. Нижнє ребро верхівки ложки може також ковзати по «рейці», утвореній четвертим пальцем, торкаючись середнього і вказівного пальців. При введенні ложки щипців в піхві необхідно пам'ятати, що череп плоду є кулею, навколо однієї з його половин повинна обійти ліва ложка, що має для цього головну кривизну. З цього положення стає зрозумілим, що спочатку введення інструменту ложку слід штовхати так, щоб її кінець весь час відходив від голівки трохи більше у бік стінки тазу, а не у бік черепа плоду, щоб не пошкодити його дрібні частини (наприклад, не відірвати вухо). Тільки тоді, коли верхівка ложки пройде четверту частину кола головки (кулі), її кінець необхідно направити ближче до дротяної лінії тазу, чим до її стінки. Коли кінець ложки підніметься догори і досягне верхнього краю головки, рукоятку поволі і поступово опускають донизу - у напрямку до промежини і ближче до правого стегна матері.

При цьому введена в піхву частина ложки робить оборот біля головки по дузі приблизно в 45°, а навколо своєї подовжньої осі - на 90°. Внутрішня рука повинна допомагати цій зміні положення ложки і ретельно контролювати, щоб при цьому між головкою і ложкою не потрапили, а потім не ущемилися м'які тканини матері. Таким чином, при введенні ложок щипців оператор дотримується першого потрійного правила: «лівою рукою беруть ліву гілку щипців і вводить її в ліву половину тазу жінки». Після введення і розміщення лівої ложки за кінцями пальців, тім'яними горбами і вухом плоду, акушер передає асистенту рукоятку лівої гілки щипців. Оператор правою рукою розводить статеву щілину, чотири пальці лівої напівруки вводить між головкою і правою половиною піхви, дотримуючись наступного потрійного правила: «правою рукою бере праву гілку щипців і вводить її в праву половину тазу роділлі», аналогічно тому, як вводилася і розміщувалася ліва ложка. При вихідних щипцях введення і розміщення ложок вважається закінченим, якщо замок щипців знаходиться близько до зовнішніх статевих органів, рукоятки разом з гачком Буша опускаються до середньої лінії і займають горизонтальне положення.

Рис. 8.1. Введення ложок щипців

II момент - замикання гілок щипців (рис. 8.2). Для замикання гілок щипців кожну рукоятку захоплюють однойменною рукою так, щоб великі пальці розміщувалися уздовж передньої її поверхні, а їх кінчики на гачках Буша, внутрішня поверхня долоні і чотири інші пальці охоплювали зовнішню і задню поверхні. Рукоятки піднімають догори, а у момент опускання донизу замикають шпилі, для чого наближають одну до іншої так, щоб звуження на правій ложці увійшло в замок лівої гілки. При замиканні гілок провідна точка голівки повинна знаходитися в площині замку щипців. Якщо провідна точка знаходитиметься вище або нижче за площину щипців, тоді ложки зісковзуватимуть з голівки плоду. При правильно введених і розміщених ложках замок замикається повністю, рукоятки стають паралельно одна інший, гачки Буша співпадають між собою. Неправильно накладені гілки вихідних щипців неможливо замкнути. Для того, щоб переконатися в правильному введенні ложок і замиканні гілок щипців, в піхву вводять пальці однієї з рук і перевіряють, чи не відбувся утиск ложками м'яких тканин роділлі.

Рис. 8.2. Замикання гілок щипців

Ill момент - пробна тракція (рис. 8.3). Цей момент проводять для того, щоб перевірити, чи не зісковзують ложки щипців з голівки плоду під час тракції. Для цього праву руку кладуть зверху на замок щипців так, щоб середній палець розміщувався між ложками, вказівний і безіменний лягли на гачки Буша і тримали рукоятку щільно зімкненою. Ліву руку кладуть зверху на тильну поверхню правої руки так, щоб великий палець охоплював її з одного боку, середній, безіменний і мізинець - з іншого боку, а витягнутий вказівний палець торкався голівки плоду. Як правило, пробна тракція проводиться в тому напрямі, в якому знаходяться рукоятки після замикання гілок щипців, притримуючись третього потрійного правила: «вісь щипців, вісь головки і вісь тазу повинні співпадати». При зісковзуванні щипців з голівки плоду вказівний палець лівої руки поступово або швидко віддаляється від черепа, відстань між замком щипців і голівкою збільшується, рукоятки починають розходитися. У таких випадках пробну тракцію необхідно припинити, зняти щипці і ввести ложки знову. Якщо ложки правильно введені і розміщені, а рукоятки замкнуті, то під час пробної тракції голівка просувається за щипцями і кінчик вказівного пальця лівої руки весь час торкається черепа плоду.

Рис. 8.3. Пробна тракція

IV момент - робочі тракції (рис. 8.4). Після того, як акушер під час пробної тракції переконався в правильності накладення щипців, приступають до проведення робочих тракцій. Права рука продовжує утримувати щипці так, як це було під час пробної тракції. Посилення витягування голівки лівою рукою можливо в трьох положеннях:

1. ліва рука лягає зверху на праву так, як при пробній тракції (тільки згинається вказівний палець);

2. права рука накладається зверху на кінці рукоятки під лівою рукою;

3. права рука на замку і гачках Буша, ліва зверху на рукоятках.

Незалежно від того, яка рука захоплює рукоятки, основною витягуючою силою є другий, третій і четвертий пальці руки, розташованої на замку і гачках Буша.

Робочі тракції проводять згідно біомеханізму родів. Витягання голівки плоду починається із слабкої тракції, яка поступово посилюється, доводиться до максимуму і тримається протягом 20-30 секунд, після цього знову поступово слабшає (у сумі складає до 2-3 хвилин). Тракції повинні проводитися з паузами від 30 до 60 секунд. При проведенні пробної і робочих тракцій (особливо в кінці операції) необхідно, щоб «вісь щипців, вісь голівки і вісь тазу співпадали», стрілоподібний шов знаходився посередині між ложками, провідна точка голівки (мале тім’ячко) повинно знаходитися в площині гілок і бути біля замків щипців. Тракції проводяться тільки в одному напрямі залежно від розміщення провідної точки і тенденції зміни її положення.

Після прорізування потилиці, якщо акушер вирішив виводити голівку в щипцях, оскільки мале тім’ячко знаходиться під нижнім краєм симфізу, то він встає збоку від роділлі, однією рукою (яка сильніше) захоплює щипці і проводить тракції рукояток догори, розгинаючи голівку, а інший - захищає промежину і дитину третім ручним прийомом акушерської допомоги. При загрозі розриву промежини необхідно провести термінову епізіотомію або зняття щипців.

Рис. 8.4. Робочі тракції

V момент - зняття щипців (рис. 8.5). Деякі автори вважають, що виведення голівки в щипцях небезпечне не тільки для плоду, але і для матері, оскільки ложки додатково стискають череп, збільшують розмір голівки і частоту розривів промежини, тому радять під час прорізування потилиці проводити зняття ложок щипців. Цю маніпуляцію необхідно проводити поза потугою. Якщо в цей час виникає потуга, то оператор або асистент долонею руки утримує голівку в статевій щілині. Для зняття ложок щипців акушер захоплює рукоятки однойменними руками, розмикає щипці в замку, знімає і виводить їх в порядку, зворотному тому, в якому вони були накладені.

Рис. 8.5. Зняття щипців

Техніка накладення порожнинних акушерських щипців при передньому виді, I позиції потиличного вставлення голівки плоду.

Накладення порожнинних щипців - це акушерська операція витягання голівки плоду, що перебуває у вузькій частині своїм стрілоподібним швом в одному з косих розмірів малого тазу. Вони, як правило, використовуються при передньому виді потиличного передлежання для завершення внутрішнього повороту голівки і переведення стрілоподібного шва в прямий розмір площини виходу з малого тазу. Порожнинні акушерські щипці накладаються на голівку біпариєтально, перпендикулярно до стрілоподібного шва. Необхідно діагностувати, в якому - правому чи лівому - косому розмірі знаходиться стрілоподібний шов. Накладання порожнинних щипців проводиться за основними правилами накладання акушерських щипців.

Порожнинні акушерські щипці при високому стоянні голівки (у площині входу або широкої частини малого тазу) не застосовують, оскільки вони дуже часто приводять до травми як матері, так і плоду.

При передньому виді, І позиції потиличного вставлення плоду голівка перебуває у вузькій частині малого тазу, стрілоподібний шов - в правому косому розмірі, мале тім’ячко - спереду і зліва, а щипці накладаються в лівому косому розмірі.

I момент - введення і розміщення ложок щипців. Акушер лівою рукою розводить статеву щілину жінки і чотири пальці правої напівруки вводить між голівкою і лівою половиною бічної стінки вагіни. Оператор лівою рукою бере рукоятку лівої «нерухомої» гілки щипців, вводить по правій напівруці в ліву половину тазу, дотримуючись задньої частини цієї половини. Ліва ложка після закінчення її введення відразу розміщується на бічній поверхні голівки, рукоятка цієї ложки стає криво, при цьому бічний відросток (гачок Буша) направлений вправо від роділлі і вгору, вперед. Рукоятку «нерухомої» гілки щипців передають асистенту. Потім приступають до введення правої ложки, яка для правильного обхвачування голівки повинна лягти у верхній (передній) правій половині тазу. Проте в цій області просторові співвідношення такі, що ліва напіврука і права ложка не можуть відразу ж пройти і розміститися у вузькому просторі між головкою і кістками тазу, не пошкодивши череп плоду, сечовий міхур або симфіз. Тому праву ложку називають «рухомою», «блукаючою», «мігруючою». Для введення «блукаючої» ложки чотири пальці лівої напівруки вводять в задню частину вагіни, і після цього звичайним способом вводять дану ложку. Для того, щоб вона розмістилася у верхній правій половині тазу і ідеально захопила тім'яні горби голівки, необхідно примусити її «блукати». Для цього трохи опускають рукоятку, регулюючи рух ложки великим пальцем лівої руки, вимушують верхній кінець ложки ковзати по опуклій поверхні голівки вгору у напрямі лоба. Всі рухи правої ложки відбуваються поступово, без якого-небудь зусилля. В кінці міграції рукоятка правої ложки виявляється біля замку щипців, а її бічний бушевский гачок - повернений назад і вліво. Тепер ложки розташовані одна напроти іншої в лівому косому розмірі вузької частини малого тазу.

II момент - замикання щипців відбувається таким же чином, як при вихідних щипцях. Після замикання ложки щипців лягають біпариєтально, одна проти іншої в лівому косому розмірі тазу, а лінія, що проходить через гачки Буша, буде в перпендикулярному напрямі до стрілоподібного шва голівки плоду.

III момент - пробна тракція і IV момент - робочі тракції проводяться аналогічно вихідним щипцям, принципово міняється тільки напрям витягання голівки - вниз і на себе. Під час тракцій голівка самостійно обертається проти годинникової стрілки на 45°, при цьому стрілоподібний шов з правого косого розміру переходить в прямий розмір площини виходу з малого тазу. Поворот голівки відбувається відповідно до біомеханізму родів сам по собі, акушеру ж під час тракцій залишається тільки не затримувати його і, тим самим, сприяти обертанню голівки. Окрім цього руху, голівка одночасно опускається донизу і доходить до тазового дна. Далі тракції виконуються, як при вихідних акушерських щипцях, тобто горизонтально на себе до утворення точки фіксації між підпотиличною ямкою і нижнім краєм лобкового зчленування. Після цього проводиться витягування голівки вгору під кутом в 45°.

V момент — зняття щипців проводиться аналогічно, як при вихідних акушерських щипцях.

Техніка накладення порожнинних акушерських щипців при передньому виді, II позиції потиличного вставляння голівки плоду.

При цьому виді і позиції потиличного передлежання голівка знаходиться у вузькій частині малого тазу, стрілоподібний шов в лівому косому розмірі, мале тім’ячко зверху (спереду) і справа, а щипці накладаються в правому косому розмірі. Ця операція, як і попередня, складається з 5 моментів.

I момент - введення і розміщення ложок щипців. Оператор лівою рукою бере рукоятку лівої «блукаючої» гілки щипців і під контролем правої напівруки вводить в ліву нижню половину тазу матері. Для того, щоб вона розмістилася у верхній лівій половині тазу матері, рукоятку опускають трохи донизу і великим пальцем правої руки «блукаючу» ложку направляють по опуклій поверхні голівки вгору у напрямі симфізу. Після введення і розміщення лівої ложки рукоятка стає криво, так, щоб гачок Буша був направлений вправо від роділлі і вгору (вперед). Акушер правою рукою бере рукоятку правої гілки щипців і під контролем лівої напівруки вводить в праву половину тазу матері. При цьому права «нерухома» ложка опиняється в замку щипців і її бічний відросток повертається криво назад і вліво.

II момент - замикання щипців проводиться аналогічно тому, як при першій позиції переднього виду потиличного вставлення плоду.

III момент - пробна тракція і IV момент - робочі тракції проводяться вниз і на себе, що викликає обертання голівки і щипців за годинниковою стрілкою на 45°. Внутрішній поворот голівки закінчується, коли вона опускається на тазове дно, а стрілоподібний шов стане в прямому розмірі площини виходу з малого тазу. Далі тракції виконуються як при вихідних акушерських щипцях - горизонтально на себе, до утворення точки фіксації «підпотилична ямка - нижній край лонного зчленування». Подальші тракції - на себе і вгору під кутом в 45° проводять як завжди.

V момент - зняття щипців виконується аналогічно, як при вихідних акушерських щипцях.

Труднощі при накладенні акушерських щипців і методи їх усунення.

1. Неможливість ввести руку в піхву. Це ускладнення найчастіше пов'язане з напругою м'язів тазового дна і проходить після поглиблення стадії наркозу.

2. Неможливість ввести пальці руки достатньо глибоко у вагіну жінки. Ця трудність може бути обумовлена тим, що маса плоду перевищує 4000 г. У такому разі пальці руки потрібно вводити з боку крижового поглиблення і лише після цього піднімати до лона.

3. Неможливість ввести ложки достатньо глибоко. Це утруднення може виникати, коли ложка потрапила в складку вагіни, виступ сідничої кістки, екзостоз у області крижів або зведення. У таких випадках пальці руки, що знаходиться у вагіні, необхідно просунути далі, знайти перешкоду, обійти її і лише після цього просувати ложку під контролем пальців.

4. Утруднення замикання щипців. Це буває коли: 1) одна гілка щипців введена в піхву глибше за іншу - розташовану далі ложку необхідно потягнути назад, тоді гачки Буша будуть розташовані на одному рівні. Не допускається введення іншої гілки глибше без контролю пальців, оскільки це може привести до пошкодження стінок або склепінь піхви; 2) ложки перебувають в різних площинах - необхідно з'ясувати, яка гілка лежить правильно, ввести в протилежну частину піхви півруку і під її контролем змінити положення іншої ложки; 3) неправильне розміщення ложок щипців на голівці плода - необхідно їх зняти і знову правильно накласти.

5. Щипці замкнулися, проте рукоятки розходяться. Це буває:

1. при масі плода більше 3800 г, щоб уникнути патологічного стиснення голівки ложками необхідно між рукоятками покласти серветку і пересувати їх до замку залежно від розмірів голівки;

2. при розташуванні ложок на голівці не біпариєтально, а криво або в передньо-задньому розмірі, необхідно щипці розімкнути, витягнути спершу праву, а потім ліву гілки і під контролем рук знову ввести обидві ложки щипців; 3) ложки накладені недостатньо глибоко - необхідно зняти, знову ввести і розмістити гілки щипців на необхідну глибину.

6. Відсутність або утруднене просування голівки родовим каналом. Це буває коли:

1. неправильний напрям тракцій - необхідно змінити напрям витягання голівки;

2. гілки щипців введені в піхву таким чином, що верхівки ложок обернуті не догори, а до крижового поглиблення - необхідно їх зняти і знову правильно накласти;

3. відсутність відповідності між розмірами голівки і тазу - щипці необхідно зняти і виконати інший спосіб розродження.

7. Зісковзування щипців з голівки буває:

а) горизонтальним;

б) вертикальним. Найчастіше зісковзування щипців з голівки обумовлене малими розмірами черепа плоду, неправильним накладенням щипців або напрямом тракцій.

Можливі ускладнення при використанні акушерських щипців:

1. Травмування м'яких тканин родових шляхів роділлі.

2. Крововилив у мозок новонародженного.

3. Асфіксія новонародженного.

4. Ушкодження кісток черепа, очей, нервів, ключиць новонародженого.