2. Психосоциальные аспекты ожирения
На современном этапе изучения проблемы ожирения большинство исследователей признают тот факт, что ведущими этиологическими факторами заболевания являются гипералиментация и гипокинезия. Исходя из этих базовых представлений о причинах ожирения, предлагаются различные модели патогенеза заболевания. Однако констатация гипералиментащш и гипокинезии, являющаяся точкой отсчета при рассмотрении нейро-гуморально-эндокринных и энергетических механизмов заболевания, не позволяет получить адекватное представление о клинике и этиопатогенезе болезни, так как из анализа выпадает собственно человеческий фактор заболевания, т.е. такие механизмы патологического процесса, которые детерминируются социальной сущностью человека.
Чтобы наиболее точно понять сущность психосоциальных факторов ожирения, необходимо провести анализ пищевого поведения.
Анализ пищевого поведения невозможно проводить без выделения основного конституирующего признака - пищевой потребности. Подход к раскрытию содержания поведения человека, основанный на выделении потребностей как побуждающей и направляющем силы, является традиционным для советской психологии.
Пищевая потребность, по мнению большинства исследователей, относится к низшим, естественным, биологическим, первичным физиологическим потребностям, из чего следует, что пищевая потребность является одной из ведущих потребностей организма, которая сигнализирует о недостатке в пластических и энергетических веществах, необходимых для выполнений жизненно важных функций. Однако пищевая потребность, являясь типично биологической по своей природе и служащей объектом для психофизиологического исследования мотивации у животных, у человека в процессе социализации как бы "очеловечивается" и перестает быть потребностью только в пластических и энергетических веществах, она предстает в более сложном виде "социализированной" потребности. Это обстоятельство подчеркнул К - Маркс: "Голод - есть голод, однако голод, который утоляется вареным мясом, поедаемым с помощью ножа и вилки, это иной голод, чем тот, при котором проглатывают сырое мясо с помощью рук, ногтей и зубов". А.Н. Леонтьев раскрывает важную особенность потребностей, указывая на то, что "в самом потребностном состоянии субъекта предмет который способен удовлетворить потребность, жестко не записан". Анализ пищевого поведения больных ожирением, в известной мере, подтверждает эту мысль. Пищевое поведение человека психологически полифункционально. Особенно отчетливо полифункциональность пищевого поведения наблюдается у больных ожирением, проявляясь для всех больных одинаково - гипералиментацией, но в сущности оно различно и зависит от того, какие потребности личности удовлетворяет, от его "личностного смысла".
Пищевое поведение может являться:
Средством поддержания энергетического и пластического гомеостаза. Это самая простая форма пищевого поведения, когда пища служит только для удовлетворения потребности организма в питательных веществах.
Средством релаксации, разрядки нервно-психического напряжения. В этой форме пищевое поведение встречается не только у человека, но и у животных. Л.В. Вальдман указывает, что у кошек в депрессивно-подобной стадии хронического стресса отмечается навязчивая пищевая мотивация и пищевая жадность. Подобные явления отмечены и у человека.
Г.И. Косицкий отмечает, что во время войны у некоторых лиц при бомбежке возникало сильно выраженное чувство голода, и они поедали, весь наличный запас пищи. Он обращает внимание на то, что подобные проявления встречаются и в мирное время при сильном нервно-психическом напряжении, объясняя их на основе предложенной им формулы состояния напряжения: СН = Ц (Ин-Эн-Вн - Ис-Эс-Вс), где СН - состояние напряжения, Ц-цель, Ин, Эн, Вн - информация, энергия, время, необходимые для выполнения данной цели, а Ис, Эс, Вс - соответственно имеющиеся у организма ресурсы этих параметров. Отсюда он делает вывод о том, что организм уменьшает состояние напряжения, увеличивая энергетические ресурсы путем избыточного потребления пищи. Среди обследованных нами больных 45,5% отмечали выраженное чувство голода при нервно-психическом напряжении, вызванном самыми разнообразными причинами, и что прием пищи в этот момент действует на них успокаивающе. Необходимо отметить, что больные преимущественно употребляли легко и быстро усвояемую углеводистую пищу.
Средством делектации (delectatio - лат. - удовольствие, наслаждение), чувственного, сенсорного наслаждения, выступающего как самоцель.
Средством коммуникации, когда пищевое поведение связано с общением между людьми, выходом из одиночества.
5. Средством самоутверждения. Пищевое поведение в этом случае направлено на повышение самооценки личности. Такое поведение проявляется в выборе и приеме экзотических, наиболее изысканных и дорогих блюд, активном посещении ресторанов. Оно тесно связано с неадекватным представлением о престижности пищи и соответствующей "солидной" внешности.
Средством познания. Процесс принятия пищи всегда включает в себя познавательный компонент. Вкусовой, зрительный, обонятельный анализаторы оценивают качество пищи, безвредность и полезность ее для организма.
Средством поддержания определенного ритуала или привычки. Пищевое поведение при этом направлено на поддержание национальных, семейных традиций, ритуалов и привычек. Примером такого поведения являются традиционные праздничные застолья, привычка принимать пищу во время чтения, просмотра телепередач, прослушивания музыки.
ожирение алиментарное психотерапия лечение
Средством компенсации, замещения неудовлетворенных потребностей личности (потребности в общении достижении, родительской потребности, сексуальной потребности и др.).
9. Средством награды. Пища за счет своих вкусовых качеств может служить поощрением за какое-то, оцениваемые положительно социальным окружением поступки. Особенно часто эта форма пищевого поведения встречается в детском возрасте.
10. Средством удовлетворения эстетической потребности. Известно, что пища, пищевое поведение человека могут быть направлены на удовлетворение эстетической потребности человека. Это проявляется как в совершенствовании вкусовых качеств пищи путем кулинарной обработки, так и процесса приема пищи за счет ритуальности, использования красивой столовой посуды и приборов.
11. Средством защиты. Р. Конечный и М. Боухал указывают, что избыточное потребление пищи, а вслед за этим возникающее изменение внешности могут служить средством защиты от нежелательного замужества (женитьбы), оправданием неуспехов в спортивной и трудовой деятельности.
Таким образом, пищевое поведение у человека направлено не только на обеспечение организма пластическими и энергетическими веществами, а выполняет самые разнообразные функции, причем у отдельного индивида эти функции всегда проявляются комплексно.
Анализ пищевого поведения открывает важнейшую особенность потребностей, преобразование предмета одной потребности в предмет другой, маскируя истинные мотивы поведения. Это преобразование возникает под воздействием внешних факторов, опосредуясь внутренними.
Психосоциальные факторы, способствующие возникновению гипералиментации. Клинико-психологическое обследование больных ожирением позволило выделить несколько типов психосоциальных факторов, способствующих возникновению гипералиментации. Следует подчеркнуть, что описываемые факторы в большинстве случаев воздействуют не по отдельности, а совокупно.
1. Психические травмы. Психологические конфликты личности, нарушения ннтер - и (или) интраперсональных отношений способствуют избыточному потреблению пищи. Влияние этого фактора отмечено у 50% обследованных нами больных. В таблице представлены данные о психотравмирующих ситуациях, способствовавших формированию гипералиментации. Как видно из таблицы, наибольший процент психотравмирующих ситуаций приходится на сферу семейно-бытовых отношений, среди которых ведущее значение имеет неудовлетворенность семейными отношениями. Анализ психотравмирующих ситуаций показывает, что они встречаются повсеместно, а их влияние определяется значимым отношением к ним личности больного. Интересно отметить, что такие же ситуации играют важную роль в патогенезе неврозов, алкоголизма, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни. Ответить на вопрос, почему в одних случаях значимые для личности психотравмирующие ситуации приводят к возникновению неврозов, алкоголизма, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, а в других к деформации пищевого поведения и в дальнейшем развитию ожирения, сегодня не представляется возможным и требует дополнительных исследований. Представляется, что решающими моментами могут быть особенности личности больных и конституциональная неполноценность пищевого центра.
2. Социально-культурные нормы и традиции. Этот фактор часто играет значительную роль в формировании неправильного отношения к пище и избыточной массе тела.
а) Представление о большой массе тела (упитанности) и хорошем аппетите как признаках здоровья.
б) Представление о большой массе тела и определенном пищевом поведении как признаке солидности, социального благополучия, престижа.
в) Национальные и культурные пищевые традиции.
3. Неправильное воспитание. Формирование у больного неадекватного представления о пище и соответствующих пищевых стереотипов тесно связано с воспитанием в семье, но мы отдельно выделяем эту группу факторов с целью обратить особое внимание на зависимость неправильного воспитания и гипералиментации.
а) Воспитание по типу "гиперопеки". Преувеличенная забота о здоровье ребенка, перекорм его, слишком бережное к нему отношение, ограничение его двигательной активности может приводить к развитию ожирения у детей. Этот фактор, является ведущее причиной развития ожирения в детском возрасте.
б) Воспитание по типу "неприятия". Нежелательность ребенка в семье, а вследствие этого воспитание по типу "неприятия" может, так же как и чрезмерная опека, приводить к перекармливанию ребенка. Можно предположить что неосознанное чувство матери нежелательности ребенка, отсутствие любви к нему замещается выполнением социально регламентированных норм. В этих случаях мать как бы отстраняется от ребенка, формально выполняя свои родительские функции, руководствуясь принципом: "Ребенок должен быть сыт, обут, одет не хуже других детей". Среди наших больных этот фактор был выявлен у 8%. Они отмечали частые конфликты с родителями, авторитарное, жесткое воспитание, чувство нежелательности в семье на фоне преувеличенной заботы об их здоровье и одежде.
Как видно из изложенного, существует значительное число психосоциальных факторов, влияющих на пищевое поведение человека, которые являются своеобразными спусковыми механизмами" развития ожирения.