Семиотика нарушений сердечного ритма

Аритмии - это любой сердечный ритм, отличающийся от нормального синусового ритма изменениями частоты, регулярности, источника возбуждения сердца, нарушением проводимости. Аритмии разнообразны по происхождению, механизму развития, встречаются во всех возрастных группах, что во многом определяет трудности диагностики и лечебной тактики.

Все причины нарушения ритма и проводимости можно разделить на кардиальные, экстракардиальные и сочетанные. К кардиальным причинам относятся органические заболевания сердца (кардиты, кардиомиопатии, кардиомиодистрофии, врожденные и приобретенные пороки сердца); к экстракардиальным - нарушения иннервации сердца при повреждении ЦНС и вегетативной нервной системы, наследственно детерминированная неполноценность вегетативной регуляции, гуморальное воздействие, психогенные расстройства; к сочетанным - поражение миокарда и возникновение импульсов, идущих к ЦНС из зоны поражения. К возникновению аритмий приводит нарушение условий формирования возбуждения и его проведения в сердце.

Современная классификация механизмов аритмий предусматривает выделение аритмий, связанных с нарушением процессов образования импульсов, проведения возбуждения, и комбинированных аритмий.

Аритмии, вызванные нарушением образования импульсов. Наиболее часто встречающимся нарушением ритма, связанным с нарушением образования импульса, является экстрасистол и я - преждевременное сокращение всего сердца или какого-нибудь его отдела по отношению к основному водителю ритма.

Экстрасистолы могут быть синусовыми, предсердными, из АВ-соединения и желудочковыми. Анализ различных характеристик экстрасистолического комплекса позволяет разграничить экстрасистолы по топике. Значительно измененный - расширенный и деформированный - комплекс QRS позволяет диагностировать желудочковую экстрасистолу. Для желудочковых экстрасистол характерны следующие признаки:

1) широкий, необычной конфигурации комплекс QRS, появляющийся раньше очередного сокращения желудочков;

2) электрические оси комплекса QRS и зубца Т могут быть противоположно направленными;

3) обычно отмечается полная компенсаторная пауза.

Если комплекс QRS не изменен, ставится диагноз суправен-трикулярной экстрасистолы. При расположении измененного (деформация или отрицательная инверсия) зубца Р перед комплексом QRS экстрасистолы, укорочении интервала Р - Q (P-R) ставится диагноз предсердной экстрасистолы. Комплекс QRS может быть нормальным или аберрантным. Интервал между предсердной экстрасистолой и следующим обычным сокращением длиннее, чем интервал между сокращениями при синусовом ритме, почти в два раза, то есть появляется неполная компенсаторная пауза. В редких случаях при позднем появлении предсердной экстрасистолы блокируется выход импульса из синусно-предсердного узла, что сопровождается появлением полной компенсаторной паузы. При отсутствии зубца Рили его расположении вслед за комплексом QRS ставится диагноз атриовентрикулярной экстрасистолы.

ЭКГ при нарушении возбудимости: а - синусовая аритмия; б - предсердная экстрасистола; в - экстрасистолы из области атриовентрикулярного соединения; г - левожелудочковая экстрасистола; д - правожелудочковая экстрасистола; е - желудочковая форма пароксизмальной тахикардии; ж - наджелудочковая форма пароксизмальной тахикардии

По времени возникновения по отношению к следующему нормальному сокращению выделяются экстрасистолы сверхранние (возникают на восходящем колене зубца Г предшествующего синусового сокращения), ранние (на нисходящем колене зубца Т или сразу за ним), средние или обычные (начинаются спустя 2-3 с после зубца 7) и поздние (перед предполагаемым зубцом Р следующего обычного сокращения).