1.2 Клиника и диагностика анемии

Клиника. Развитие дефицита железа имеет три стадии.

Первая - характеризуется истощением запасов железа без клинических проявлений - так называемый скрытый железодефицит (прелатентная стадия), выявить которую можно только путем определения количества гемосидерина в макрофагах костного мозга или исследуя абсорбцию радиоактивного железа в желудочно-кишечном тракте. На этой стадии также уменьшается уровень ферритина в сыворотке крови и информативным является десфераловый тест [8, 10].

Вторая стадия - это латентный железодефицит, характеризующееся задержкой синтеза гема, увеличением содержания протопорфиринов в эритроцитах и уменьшением количества сидеробластов в костном мозге. В этот период могут наблюдаться гипохромия, микроцитоз, уменьшение среднего объема эритроцитов, среднего содержания гемоглобина в эритроците, средней концентрации гемоглобина в эритроците. Кроме того, наблюдается некоторое снижение уровня сывороточного ферритина, эритроцитарного ферритина и насыщения трансферрина железом. Клинические симптомы на этой стадии незначительны и проявляются только снижением толерантности пациентов к физическим нагрузкам, что обусловлено уменьшением активности железосодержащих ферментов. Однако уровень гемоглобина в периферической крови сохраняется в пределах нормы.

Третья стадия характеризуется развитием клинической картины ЖДА - наблюдается углубление гипохромии и пойкилоцитоз эритроцитов, снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците и уменьшение среднего объема эритроцитов, снижение уровня сывороточного железа и повышение общей способности сыворотки. В костном мозге обнаруживается гиперплазия эритрона вследствие увеличения количества полихроматофильных нормобластов и почти полное отсутствие сидеробластов.

В соответствии с уровнем гемоглобина (Hb) ЖДА делится на три степени тяжести:

І (легкая) - Hb не менее 90 г / л. Клиническими признаками являются повышенная утомляемость, ухудшение памяти, мышечная слабость, боль в области сердца, головокружение, бледность кожи, артериальная гипотония;

ІІ (средняя) - Hb от 70 до 90 г / л. Симптомы, характеризующие легкую стадию, оказываются значительно усугубление;

ІІІ (тяжелая) - Hb менее 70 г / л. Проявляется тахикардией, головокружение, парестезиями и отеками конечностей, искажением вкуса, "заедами", выпадением волос и ломкостью ногтей. Иногда наблюдается ночной энурез, затруднение глотания, субфебрильная температура тела.

При применении данной классификации следует помнить о разной адаптационной способности организма человека, которая зависит от причин анемии и сопутствующей патологии, длительности железодефицитного состояния, возраста, физической нагрузки и психологического состояния больного.

Симптомы ЖДА и ЛДЖ разнообразны и зависят от выраженности сидеропении и анемического синдрома.

Сидеропения (гипосидероз) возникает вследствие дефицита железа в тканях. Тканевый фонд - это прежде всего железо миоглобина и ферментов, участвующих в окислительно-восстановительных процессах (цитохромоксидазы, сукцинатдегидрогеназы и другие). Уменьшение количества железа в этом фонде влияет на тканевое дыхание клеток и состояние всех тканей организма. Гипосидероз обнаруживают преимущественно в таких органах:

- Кожа и ее придатки, слизистые оболочки (сухость кожи, ломкость и поперечная полосатость, ложкообразная вогнутость ногтей - койлонихии, расслоение кончиков волос, ангулярный стоматит - "заеды"),

- Пищеварительный канал (снижение и искажение аппетита - желание есть землю, мел, известь, зубную пасту, много мороженого и льда); дисфагия - нарушение глотания из-за образования пищеводных перегородок (синдром Пламмера - Винсона); жжение языка, который становится восковидным, блестящим; атрофия слизистой оболочки желудка и кишечника, запор или диарея),

- Нервная система (быстрая утомляемость, снижение памяти, работоспособности, невнимательность, головная боль, головокружение, снижение интеллектуальных возможностей),

- Сердечнососудистая система (тахикардия, диастолическая дисфункция, частые суправентрикулярные и желудочковые аритмии, особенно у пациентов пожилого возраста).

При дефиците железа при осмотре наблюдают специфическую бледность кожи с алебастровым или зеленоватым оттенком, что стало основанием для названия "хлороз".

Вследствие недостаточности железа нарушается миелинизация нервных стволов, отмечено снижение электрической активности в полушариях и затылочных долях головного мозга.

При снижении количества железа ухудшается функция иммунной системы, в результате чего у пациентов часто возникают острые респираторные вирусные инфекции, уменьшается пролиферативная активность лимфоцитов и синтез интерлейкина.

Анемический синдром. Анемический синдром объединяет в себе известные и неспецифические симптомы, характерные для любой анемии:

- Головокружение,

- Шум в ушах,

- "Мушки" перед глазами,

- Сердцебиение,

- Одышка при физической нагрузке.

При отсутствии коррекции железа в организме и усилении анемического синдрома присоединяются гемодинамические нарушения. Усиливается одышка, сердцебиение, появляются боль в грудной клетке и отеки. Объективно присоединяются расширение левой границы сердечной тупости влево, ослабляются тоны сердца, появляется систолический шум на верхушке сердца и легочной артерии, "шум волчка" - на яремной вене, тахикардия, гипотензия. На ЭКГ наблюдаются изменения, характерные для возбуждения фазы реполяризации - снижение зубца Т и интервала ST. Вышеприведенные признаки характеризуют метаболическую кардиомиопатию с последующим развитием сердечной недостаточности [9].

Проявлением ЖДА также может быть повышение температуры до 37,5 С, что является частой причиной диагностических ошибок.

ЖДА имеет хроническое течение с периодами обострения и ремиссии. При отсутствии полноценного патогенетического лечения ремиссия может быть не полной и сопровождаться постоянным тканевым дефицитом железа.

Своевременное распознавание ЖДА и ЛДЖ, установление причин их возникновения и коррекция этих состояний с помощью адекватной терапии чрезвычайно важно для предотвращения необратимых дистрофических изменений в организме.

Лабораторная диагностика.

Диагностика ЖДА и ЛДЖ основана на анализе данных клинических и лабораторных исследований.

1. Периферическая кровь.

Общий анализ крови с определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов, а также определение:

-среднего объема эритроцита - MCV (mean corpuscular volume -N 75-95мкм3),

- среднего содержания гемоглобина в эритроцитах -MCH (mean corpuscular hemoglobin- N 24-33пг),

- средней концентрации гемоглобина в эритроцитах - MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentration - N 30-38%),

- гистограммы объема эритроцитов, оценивает степень анизоцитоза - RDW (red cell distribution width).

2. Биохимические исследования.

Определение железа в сыворотке крови, общей способности сыворотки крови, насыщения железом трансферрина, содержание трансферрина, ферритина в сыворотке крови, Десфераловый тест.

3. Костный мозг.

Вычисление показателей миелограмы, определение костномозговых индексов, количества сидеробластов.

4. Исследование свободного протопорфирина в эритроцитах.

В начале заболевания количество эритроцитов не уменьшается, но они уменьшены по размерам (микроциты) и недостаточно насыщены гемоглобином (гипохромия). Уровень уменьшения гемоглобина опережает уменьшение эритроцитов. Наблюдается низкий цветной показатель (0,7-0,5) и уменьшение MCHС. В мазках крови преобладают небольшие гипохромные эритроциты, анулоциты (эритроциты с отсутствующим гемоглобином в центре в виде колец), неодинакового размера и формы (анизоцитоз, пойкилоцитоз). При тяжелой анемии могут появляться эритробласты. Количество ретикулоцитов не меняется. Но если анемия вызвана острым кровотечением, непосредственно после нее уровень ретикулоцитов повышается, что является важным признаком кровотечения. Осмотическая резистентность эритроцитов мало изменяется или несколько повышена [11].

Количество лейкоцитов имеет нерезко выраженную тенденцию к снижению, но лейкоцитарная формула не меняется. Уровень тромбоцитов не меняется, только при кровотечениях несколько повышается.

Уровень ферритина сыворотки крови определенный радиоимунным методом, уменьшается уже на прелатентной стадии ЖДА. В норме его содержание составляет 85-130 мкг / л у мужчин и 58-150 мкг / л у женщин.

Уровень железа в сыворотке крови здоровых людей, определяемый по методу Henry, составляет 0,7-1,7 мг / л, или 12,5-30,4 мкмоль / л, при ЖДА он уменьшается до 1,8-5,4 мкмоль / л. Общая железосвязывающая способность плазмы крови (или общий трансферрин сыворотки) увеличивается (N- 1,7-4,7 мг / л, или 30,6 -84,6 мкмоль / л). Около трети (30-35%) всего трансферрина сыворотки крови связано с железом (показатель насыщения трансферрина железом). У больных ЖДА процент насыщения трансферрином уменьшается до 10-20, при этом увеличивается скрытая железосвязывающая способность плазмы.

В костном мозге - эритробластиеская реакция с задержкой созревания и гемоглобинизации эритробластов на уровне полихроматофильных нормоцитов (количество последних увеличивается). Количество сидеробластов резко уменьшается - <20% (в N 20-50%), сидероциты отсутствуют. Увеличивается соотношение клеток белого и красного ростков (N-3: 1), количество последних преобладает. В большинстве эритробластов появляются дегенеративные изменения в виде вакуолинизации цитоплазмы, пикноз ядра, отсутствие цитоплазмы (голые ядра). Для лейкопоэза характерно некоторое увеличение количества незрелых гранулоцитов [12].

Больным ЖДА проводят Десфераловый тест - определяют количество железа, которое выделяется с мочой после внутривенного введения 500 мг Десферала (комплексон, продукт жизнедеятельности актиномицетов, связывающего железо). Этот тест позволяет определить депо железа в организме. У здоровых лиц с мочой после введения Десферала выделяется 0,8-1,8 мг железа в сутки. У больных ЖДА этот показатель уменьшается до 0,4 мг и меньше уже на прелатентной стадии дефицита железа. Если же показатель остается нормальным при наличии клинических признаков ЖДА, скорее всего причиной патологического состояния может быть инфекционный или иной воспалительный процесс в организме. Увеличение количества выделенного железа с мочой при наличии анемии свидетельствует о наличии железа в депо без его реутилизации (гемосидероз внутренних органов).

Для установления причин и факторов ЖДА необходимо провести дополнительное обследование:

-исследование кислотности желудочного сока (рН-метрия);

-исследование кала на наличие паразитов;

-исследование кала на скрытую кровь;

- рентгенологические и эндоскопическое (ФЭГДС, при необходимости - ирригоскопия, ректороманоскопия, колоноскопия) исследование пищеварительного тракта;

-гинекологическое и урологическое обследование больных.

Критерии диагностики:

-наличие анемического и сидеропенического синдромов;

-низкий цветной показатель (<0,85);

-гипохромия эритроцитов;

-микроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови);

-уменьшение средней концентрации Hb в эритроците;

-уменьшение содержания железа в сыворотке крови;

-увеличение общей способности сыворотки

-увеличение ненасыщенной способности сыворотки крови;

-уменьшение количества сидеробластов в костном мозге.

На этапе лабораторной диагностики очень высока роль среднего медицинского персонала, поскольку от того насколько качественно будет произведен забор материала на исследование на столько и качественно будет произведен анализ.

1.3 Лечение и профилактика анемии на современном этапе

Режим - в зависимости от тяжести анемии.

Диета - стол №15, обогащенный белками, витаминами, железом и другими микроэлементами.

Этиотропная терапия - радикальная. При выявлении причины ЖДА лечебные мероприятия направлены на ее устранение: лечение энтерита, оперативное вмешательство по поводу фибромиомы, опухоли кишечника и др.

Патогенетическая терапия проводится, если в основе ЖДА лежит заболевание, которое трудно поддается лечению.

Правила, соблюдение которых способствует успешному лечению ЖДА и ЛДЖ:

- Диета целесообразна, но не может полностью устранить дефицит железа. Следует помнить, что употребление некоторых продуктов питания: полусырая печень (высокое содержание железа) - может привести к сальмонеллезу, глистной инвазии; моркови - в большом количестве - в каротиновой желтухе. Наиболее целесообразно употреблять в пищу мясные продукты (особенно говядину), которые содержат гемовое железо (Fe+2), которое хорошо всасывается. Продукты растительного происхождения содержат негемовое железо (Fe+3), которое должно под действием кислоты восстановиться до Fe+2, так как из растительных продуктов железо всасывается хуже;

- Гемотрансфузии следует применять только при жизненным показаниям (Hb <30 г / л, гемодинамические расстройства, срочные роды или оперативные вмешательства). При гемотрансфузиях всегда существует опасность сывороточного гепатита, инфекционного мононуклеоза, СПИДа, венерических болезней.

3 Препараты железа (Актиферин, фероградумент, хоферол, конферон, сорбифер-дурулес, Ранферон, тардиферон) - основная заместительная терапия при его дефиците. Назначать витамины группы В, фолиевую кислоту без специальных показаний не рекомендуется.

4. Преимущество при выборе железосодержащих лекарственных форм отдается средствам для приема внутрь. Препараты железа для лучшего всасывания лучше принимать перед едой [13, 16].

Препараты для парентерального введения (ферум лек и другие) часто вызывают аллергические реакции вплоть до анафилактического шока, флебиты, образование инфильтрата, абсцесса, Сидероз внутренних органов, в редких случаях - саркомы мягких тканей. Парентерально препараты железа назначаются только при наличии строгих показаний (нарушение всасывания железа, гастрэктомия, энтериты с синдромом мальабсорбции, резекция кишечника, непереносимость и неэффективность приема принятия, обострение язвенной болезни).

5. Ферротерапию после нормализации содержания гемоглобина и эритроцитов следует продолжать в течение нескольких месяцев для восстановления запасов железа. Доза препаратов и продолжительность лечения индивидуальные [18].

Исходя из вышесказанного выделяют несколько этапов в лечении ЖДА. Первым этапом является нормализация уровня Hb в крови путем назначения препаратов железа в пересчете на восстановленное железо (Fe+2) в суточной дозе 200-300 мг в течение 1-2 месяцев. Например, тардиферон, содержащий 100 мг Fe+2 в одной таблетке, необходимо принимать 2-3 раза в сутки в зависимости от степени тяжести анемии.

На втором этапе нормализуют депо железа в организме. Назначают препараты железа в дозе, равной половине лечебной (тардиферон - 1 таб. в сутки) в течение 1-2 месяцев [14].

Третьим этапом лечения ЖДА является профилактическое назначение препаратов железа в полной лечебной дозе в течение одной недели каждый месяц лицам с явными или подозрением на скрытые кровотечения. К группе риска относятся женщины с длительными (> 5 дней) и обильными менструациями, больные хроническими болезнями с кровотечениями, которые тяжело лечатся (неспецифический язвенный колит, дивертикулы, геморрой и т.д.). Положительным эффектом применения препаратов железа может считаться повышение концентрации Hb в среднем на 1 г / л в сутки (около 20 г / л каждые 3 недели), причем чем тяжелее степень анемии, тем больше этот прирост. Наиболее ранним признаком положительного эффекта лечения является возникновение ретикулоцитарного кризиса (увеличение количества ретикулоцитов на 4-7-е сутки от момента назначения препарата по сравнению с исходным в 2 - 10 раз) [15].

Хотя у женщин чаще встречаются железодефицитные состояния, мужчины переносят его значительно труднее. Чтобы предупредить такую анемию, в первую очередь, следует вести здоровый образ жизни, правильно питаться. Вегетарианцы имеют значительно более высокую предрасположенность к этому заболеванию, ведь значительно больший процент железа поступает в организм и застаивается именно с продуктами животного происхождения [19].

Каждому человеку после 30 лет необходимо раз в год проходить "диспансеризацию" - профилактическое обследование у врача, которое, как минимум, кроме осмотра включает клинический анализ крови, мочи, ЭКГ, рентген исследование органов грудной клетки [17].