Работа в операционной.
На плановых операциях кесарево сечение анестезией выбора считаю спинальную анестезию. Выбор основан на следующих положениях:
1. Пациентка остается в сознании.
Следовательно, исключается риск невозможности интубации и аспирации желудочного содержимого.
2. Превосходная аналгезия.
Спинальная анестезия при помощи 2% раствора лидокаина в комбинации с фентанилом 0,35 мкг/кг и адреналина 0,2 мг обеспечивают отличную аналгезию для операции кесарево сечение.
3. Быстрое начало.
В период подготовки к операции, не позднее чем через две минуты может быть начата обработка брюшной стенки.
4. Более легкое исполнение.
Спинальная анестезия, по сравнению с эпидуральной или общей, является более легкой в исполнении благодаря возможности точно определить конечный ориентир введения иглы.
5. Отсутствие системной токсичности.
Ввиду использования для спинальной анестезии небольшой дозы местного анестетика даже при ошибочном внутрисосудистом введении токсические реакции со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы, как правило, не возникают.
Спинальная анестезия на операции кесарево сечение считается показанной во всех случаях, когда она не противопоказана.
Противопоказания к спинальной анестезии:
1. Отказ пациентки от региональной анестезии
2. Гиповолемия у матери (кровотечения, отслойка плаценты)
3. Коагулопатии у матери
4. Системные инфекции
5. Заболевания ЦНС
Методика спинальной анестезии.
В предоперационную подготовку включается создание “инфузионного подпора” - переливание коллоидных и кристалоидных растворов в соотношении 1:1 в объеме 30% ОЦК. В положении на левом боку после выполнения местной анестезии 2% раствором лидокаина на уровне L3-4 выполняется пункция субарахноидального пространства. Вводится 2% лидокаин в дозе 1мг/кг, фентанил в дозе 0,35 мкг/кг и адреналин 0,2 мг, после чего пациентка укладывается на спину. С целью профилактики синдрома нижней полой вены операционный стол наклоняется влево на 25-35 . Если при развитии симпатической блокады наблюдается избыточная гипотония (АДсист.<90 мм рт.ст.), то коррекция артериального давления выполняется в/в капельным введением эфедрина.
При операциях кесарево сечение, выполняемых по поводу ЕРН-гестоза 1-3 ст. анестезией выбора является продленная эпидуральная анестезия, т.к. в связи с более постепенным развитием сохраняется относительная стабильность сердечно-сосудистой системы. Так же преимуществом этого вида анестезии является возможность введения опиоидов в эпидуральное пространство с целью послеоперационного обезболивания.
Методика продленной эпидуральной анестезии.
Предоперационная подготовка аналогична таковой при спинальной анестезии, за исключением того, что соотношение коллоидов и кристаллоидов при гестозе будет 2:1. Пункция эпидурального пространства выполняется в положении на левом боку на уровне L2-3 или L 3-4 после местной анестезии кожи и подлежащих тканей 2% раствором лидокаина. Для верификации попадания в эпидуральное пространство используется тест «утраты сопротивления». После пункции в эпидуральное пространство вводится тест-доза местного анестетика (2 мл 2% лидокаина) для исключения недиагносцированного прокола твердой мозговой оболочки. Если в течение 5 мин. после этого признаков спинальной блокады нет, выполняется катетеризация эпидурального пространства. Катетер проводится в краниальном направлении на 2-3 см, фиксируется к коже лейкопластырем. Пациентка поворачивается на спину, после чего в катетер вновь вводится тест-доза местного анестетика для исключения перфорации твердой мозговой оболочки концом катетера. При отсутствии признаков спинальной блокады через 5 мин. в катетер вводится полная доза местного анестетика (для 2% лидокаина она составляет 1,5 мл на каждый анестезируемый сегмент), 75 мкг фентанила и адреналин в соотношении 1:800000. Повторное введение лидокаина осуществляется по показаниям каждые 40-60 мин. Возможно непрерывное введение местного анестетика в эпидуральное пространство при помощи инфузионного насоса.
Для обеспечения адекватной региональной анестезии необходимо, чтобы верхняя граница сенсорного блока находилась на уровне Th4-5 (для обеспечения комфорта при тракции брюшины), а нижняя - на уровне S4-5 (для обеспечения блокады сакрального сплетения и аналгезии манипуляций на органах малого таза и промежности). По показаниям возможна комбинация региональной анестезии с эндотрахеальным наркозом или тотальной внутривенной анестезией. Кроме того, эпидуральная анестезия на операции кесарево сечение выполняется в тех случаях, когда катетер в эпидуральное пространство был установлен ранее с целью обезболивания родов.
Эндотрахеальный наркоз является анестезией выбора на операции кесарево сечение, выполняемой по экстренным показаниям (отслойка плаценты, перинатальные кровотечения, дисстрес плода), при наличии коагулопатии, системных инфекций или заболеваний ЦНС у матери, а также при преэклампсии или эклампсии и при отказе пациентки оперироваться под региональной анестезией.
Методика комбинированной эндотрахеальной анестезии.
На операциях кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки анестезия проводится примерно по следующей методике:
Перед операцией за 1-1.5 часа при возможности с целью уменьшения потерь глобулярного объема проводится умеренная гиперволемическая гемодилюция растворами коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:1 в объеме 800,0-1200,0 мл. В премедикацию включаем холинолитики и антигистаминные препараты, при необходимости по показаниям нейролептики, атарактики и наркотические анальгетики. Перед началом вводного наркоза больная получает ингаляцию 100% кислорода в течение 5-7 мин. для повышения устойчивости к гипоксии. Вводный наркоз на кесарево сечение проводим калипсолом 1-1.5 мг/кг на фоне ингаляции кислородно-закисно-азотной смеси в соотношении 1:1.Миоплегия на интубацию трахеи деполяризующими релаксантами 2 мг/кг или тракриумом 0.6 мг/кг. Интубация трахеи с выполнением приема Селика проводится после орошения голосовых связок аэрозолем 10% лидокаина. Для интубации трахеи применяются одноразовые однопросветные трубки типа Portex с надувными манжетами. Установка параметров ИВЛ по формуле Дарбиняна с поправочным коэффициентом для беременных 1.4. До извлечения плода поддержание анестезии осуществляется ингаляцией N2O:O2 1:1 и повторным введением калипсола в дозе 0.5-1 мг/кг, если извлечение по техническим причинам затягивается более 10 мин. Миоплегия поддерживается дробным введением деполяризующих релаксантов по показаниям в дозе 1 мг/кг (с учетом того, что превышение общей дозы 300 мг до извлечения нежелательно). После извлечения плода ИВЛ проводится N2O:O2 2:1, 3:1, аналгезия дробным введением фентанила с начальной дозой 5 мкг/кг и введением 2.5 мкг/кг каждые 10-20 мин. в зависимости от гемодинамики. Углубление уровня и стабилизация анестезии осуществляется введением реланиума 10-20 мг или дроперидола 5-10 мг по показаниям.. Миоплегию поддерживаем дробным введением тракриума 0.2 мг/кг каждые 20 мин. или ардуана (первая доза 0.04 мг/кг, повторно 0.02 мг/кг по показаниям). Во время операции проводится инфузионная терапия растворами коллоидов и кристаллоидов в соотношении 1:1. Если у больной нет показаний для продленной ИВЛ, то выведение из наркоза осуществляется по окончании операции на операционном столе. В случае использования для миоплегии антидеполяризующих миорелаксантов после восстановления адекватного спонтанного дыхания с целью устранения остаточной кураризации делается декураризация (атропин 1 мг, прозерин 0.02 мг/кг). На фоне восстановленного сознания, адекватного спонтанного дыхания, удовлетворительного мышечного тонуса и восстановленного кашлевого рефлекса больная экстубируется и переводится в ПИТ для последующего наблюдения и лечения. С целью купирования постнаркозного озноба и улучшения самочувствия больной в/в вводится 100 мг трамала или 100 мкг клофелина.
Во время операции постоянно контролируются параметры гемодинамики (PS, АД), SaO2, диурез, герметичность контура аппарат-больной.
При гестозе эндотрахеальная анестезия имеет следующие особенности. В премедикацию включается клофелин 0.2-0.3 мг, промедол 20-40 мг. Вводный наркоз осуществляется тиопенталом натрия 4-6 мг/кг, на фоне ингаляции N2O:O2 1:1, иногда в сочетании с фторотаном до 1.5 об.% в зависимости от показателей гемодинамики. Инфузионная терапия проводится коллоидами и кристаллоидами в соотношении 2:1. Из коллоидов предпочтение отдается реополиглюкину. Гемодинамика при необходимости контролируется одним из нижеперечисленных методов управляемой нормотонии. После операции при тяжелых гестозах больная переводится в ПИТ на продленную ИВЛ.