Вопрос 60. Гипергидратация. Виды, причины, механизмы развития. Основные проявления. . Гипергидратация

Гипергидрия возникает либо вследствие избыточного поступления в организм воды, либо неэффективного ее выведения, либо комбинации того и другого. Подобное наблюдается:

1. При дефиците тироксина и/или тиреотропного гормона аденогипофиза;

2. Избытке антидиуретического гормона;

3. Гиперальдостеронизме.

Возможны три варианта гипергидрий: изоосмолярня, гипоосмолярная и гиперосмолярная гипергидратации.

1. ИЗООСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ.

Она воспроизводится в эксперименте путем введении в организм избыточного объема физиологического раствора. Развивающаяся при этом гипергидрия носит временный характер. Осмотическое давление во внеклеточной жидкости не изменено и составляет 300 мОсм/л. Внеклеточное пространство может увеличиваться на несколько литров без признаков отека. Видимые отеки возникают при накоплении в организме около 3 литров жидкости.

Патогенез. Вследствие гипергидратации внутрисосудистого сектора происходит снижение показателя гематокрита и концентрации белков плазмы крови (относительная гипопротеинемия). Это сопровождается снижением онкотического давления, что облегчает транспорт воды из внутрисосудистого сектора в ткани, и увеличением диуреза вследствие нарастания фильтрационного давления и рефлекторного снижения секреции АДГ (Рис.2). Несоответствие скорости образования мочи степени гипергидратации ведет к образованию отеков.

При изоосмолярной гипергидратации образование отеков первично. Как правило, отеки связаны с увеличением реабсорбции натрия в почках вследствие вторичного альдостеронизма, который возникает в период формирования отеков. При этой форме гипергидратации организм переполнен водой, но не может ее использовать.

Наиболее частыми причинами изоосмолярной гипергидратации являются:

1. Сердечная недостаточность (миокардическая форма);

2. Патология почек;

3. Цирроз печени;

4. Прием и введение солевых изотонических растворов при сниженной выделительной функции почек (олигуия, анурия);

5. Опухоли коркового вещества надпочечников (альдостерома).

2. ГИПООСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ

Она возникает вследствие первичного избытка воды – «водная интоксикация». Причинами гипоосмолярной гипергидратации являются:

1. Задержка диуреза вследствие почечной недочстаточности;

2. Осложнение инфузионной терапии изотоническим (5%) раствором глюкозы;

3. Избыточный прием жидкости через рот или при многократной ирригации толстого кишеччника;

4. Избыточная продукция АДГ:

а) послеоперационные состояния;

б) болезнь Пархона;

в) боль, страх;

г) тяжелая мышечная работа;

5. Увеличение образования эндогенной воды при распаде тканей;

6. Бессолевая диета;

7. Применение лекарств, увеличивающих выведение натрия.

Патогенез. Гипоосмолярная гипергидратация формируется одновременно в клеточном и внеклеточном секторах и потому относится к тотальной гипергидрии. Внутриклеточная гипоосмолярная гипергидратация сопровождается грубыми нарушениями электролитного обмена и кислотно-щелочного баланса (снижение содержания ионов натрия в плазме), а также уменьшением величины мембранного потенциала клеток. При водном отравлении могут наблюдаться тошнота, рвота, судороги, кома («гипоосмолярная кома»), гиперрефлексия.

3. ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ ГИПЕРГИДРАТАЦИЯ.

Она может возникнуть в результате вынужденного приема морской или соленой воды в качестве питьевой, результатом чего является быстрое нарастание концентрации электролитов во внеклеточных пространствах - острая гиперосмия (осмолярность более 300 мОсм/л) вследствие того, что плазмолемма не пропускает избытка ионов в цитоплазму. Однако она не может удерживать в клетке воду, и последняя перемещается в межклеточные пространства. В результате нарастает внеклеточная гипергидратация, что несколько снижает степень гиперосмии. Одновременно из-за потери воды в клетках развивается обезвоживание (внутриклеточная дегидратация). Подобный тип нарушений сопровождается развитием таких же симптомов, как и при гиперосмолярной гипогидратации, ведущим из которых является нарастающая жажда, заставляющая человека вновь и вновь принимать соленую воду.

Увеличение объема циркулирующей крови при гиперосмолярной гипергидратации сопровождается развитием генерализованных отеков и транссудацией жидкости в полости тела (плевральную, перикардиальную и др.) и развитием соответствующей клинической симптоматики.