Интенсивная терапия кровопотери в акушерской практике.
Следующей значительной проблемой, с которой мы сталкиваемся, являются акушерские кровотечения. Особенностью кровотечений в акушерстве являются внезапность и массивность, когда плод начинает страдать от циркуляторной и гемической гипоксии раньше, чем организм матери. Степень патологического маточного кровотечения может быть таковой, что утрачивается компенсаторно-приспособительная реакция к кровопотере вплоть до развития терминального состояния. Основную роль в патогенезе геморрагического шока играет несоответствие между уменьшающимся ОЦК и емкостью сосудистого русла. Дефицит ОЦК приводит к снижению венозного возврата, уменьшению УО и МО, снижению АД. В ответ на это включаются приспособительные механизмы:
Перераспределение крови в сосудистом русле
Перераспределение жидкостей тела с поступлением интерстициальной жидкости в кровоток (аутогемодилюция)
Рефлекторная активация вазомоторного центра, обусловливающая резкое повышение содержания в крови вазоактивных веществ (катехоламины, серотонин и др.), что приводит к периферическому сосудистому спазму.
1 и 2 механизмы способны компенсировать кровопотерю, если она не превышает 20% ОЦК (около 1000 мл). При кровопотере, превышающей 20-25% ОЦК (1000-1200 мл) ведущей защитной реакцией является спазм периферических сосудов, который в дальнейшем становится одной из причин развития необратимого шока, способствуя последовательному нарушению микроциркуляции.Это нарушение имеет следующие фазы:
Вазоконстрикция, сопровождающаяся открытием артериовенозных шунтов и снижению кровотока в капиллярах
Расширение сосудистого пространства: нарастающая гипоксия тканей способствует расслаблению прекапиллярных сфинктеров и увеличению емкости сосудистого русла на 5-15%
Синдром ДВС, развивающийся вследствие активации внутренней системы гемостаза на фоне нарастающего ацидоза
Необратимый шок.
Поскольку есть существенная разница между объемом кровопотери и дефицитом ОЦК, наиболее рациональной представляется следующая классификация геморрагического шока:
1 степень. Дефицит ОЦК до 15%. АД>100 мм рт. ст., ЦВД в пределах нормы. Состояние ближе к удовлетворительному. Незначительная бледность кожных покровов. PS 80-90 в мин., Hb> 90 г/л.
2 степень. Дефицит ОЦК 15-30%. Состояние средней тяжести. Жалобы на головокружение, потемнение в глазах, слабость, тошноту. Заторможенность. Кожные покровы бледные, холодные. АД 80-90 мм рт. ст., ЦВД < 60 мм вод. ст. Тахикардия 110-120 в мин., снижение диуреза. Hb <80 г/л.
3 степень. Дефицит ОЦК 30-40%. Состояние тяжелое. Выраженная заторможенность, спутанность сознания, бледность кожных покровов, периферический цианоз. АД< 70 мм рт. ст., ЦВД <20-30 мм вод. ст., снижение температуры тела. Тахикардия до 130-140 в мин., Ps слабого наполнения. Олигурия.
4 степень. Дефицит ОЦК > 40%. Сознание отсутствует. АД, ЦВД и периферический Ps не определяются. Ps на сонных и бедренных артериях по числу сердечных сокращений, слабый. Дыхание поверхностное, частое, патологические ритмы дыхания. Гипорефлексия, анурия.
Тактика анестезиолога, объем терапии и реанимационной помощи определяется в каждом случае индивидуально в зависимости от причины кровотечения и тяжести клинических проявлений. Устранение гиповолемии и гипоксии является первой задачей при оказании помощи. Это достигается путем переливания эритроцитарной массы или донорской крови и кровезаменителей. Поскольку компенсация кровопотери в акушерстве имеет свои особенности, то при восполнении ОЦК донорской кровью или эритромассой мы руководствуемся следующими критериями:
Показанием к гемотрансфузии является кровопотеря, превышающая 1% массы тела.
Если больная относится к группе риска по развитию гнойно-септической инфекции, имеет исходную анемию или гестоз, показанием к гемотрансфузии является кровопотеря в объеме 0.8% массы тела.
Кровопотеря восполняется донорской кровью или эритроцитарной массой с учетом гематокрита последней 65-75% на 90-100% в первые сутки.
Показаниями для повторных гемотрансфузий в дальнейшем считаются Hb<80 г/л, Эр<2.5 10 /л, Ht<28%.
В программу инфузионной терапии геморрагического шока в обязательном порядке включаются коллоидные и кристаллоидные кровезаменители в соотношении 1:1 при шоке 1 степени и 2:1 при более тяжелом шоке. Инфузионная терапия проводится под контролем АД, ЦВД, почасового диуреза, коллоидно-осмотического давления и осмоляльности плазмы.
При экстренных оперативных вмешательствах по поводу кровотечения (кесарево сечение, ампутация и экстирпация матки) анестезией выбора является комбинированный эндотрахеальный наркоз, т.к. он является способом надежной компенсации и защиты жизненно важных функций. Препаратом выбора для вводного наркоза является калипсол в связи с его способностью к стабилизации артериального давления и улучшению капиллярного кровотока, страдающего при всех видах шока. Аппаратная ИВЛ закисно-кислородной смесью в соотношении 1:1 до извлечения плода. После извлечения поддержание анестезии возможно дробным введением калипсола в сочетании, если позволяют параметры гемодинамики, с наркотическими аналгетиками. По окончании операции больным с кровопотерей показана продленная ИВЛ до стабилизации параметров гемодинамики, устранения признаков шока, восстановления адекватного диуреза, ясного сознания, адекватного спонтанного дыхания. Необходим лабораторный контроль показателей красной крови, тромбоцитов, коагулограммы. В комплексе противошоковых мероприятий помимо указанной выше инфузионно-трансфузионной терапии проводится профилактика почечно-печеночной недостаточности (витаминотерапия, спазмолитики, мочегонные в зависимости от показателей ЦВД и осмоляльности плазмы), синдрома ДВС (гепарин до 25 000 ЕД/сут под контролем ВСК, свежезамороженная плазма, ингибиторы протеаз при появлении в коагулограмме продуктов деградации фибрина), симптоматическое лечение, антиоксидантная терапия.
Комплексное лечение больных с гестозами и кровотечениями по описанной выше методике позволяет стабилизировать их состояние в течение 1-2 суток.