Навязчивые симптомы

Вряд ли найдутся заболевания, в клинике которых различие между “нормой” и “патологией” в столь сильной степени зависит от ситуации, как в случае симптоматики навязчивых состояний. Если кто-то один раз проверит, закрыл ли он дверь, когда в этом до конца не уверен, это нормально. Если и после этого он все еще полностью не уверен, то в случае крайней рассеянности или отвлеченности другими важными вещами, и это можно еще считать нормальным. Но, как правило, это уже патология.

Привычка проверять счет является вполне обычным делом. При важных расчетах вполне оправдан повторный пересчет. Пересчитывать три или четыре раза имеет смысл только в тех случаях, когда есть основания сомневаться в правильности первых двух расчетов, или если человек находится в столь напряженном физическом или психическом состоянии, что нарушается способность к концентрации. В остальных случаях это говорит уже, как правило, о патологии. Если кто-то перепроверяет счет полдюжины раз, то это уже обращает на себя внимание.

Зигмунд Фрейд отмечал, что религиозные ритуалы часто выполняют сходные функции, какие выполняют навязчивые ритуалы у больных с неврозами, а именно связывают страх и препятствуют произволу. На самом деле религиозные ритуалы сами могут использоваться для удовлетворения потребностей невроза навязчивых состояний, например, навязчиво повторяемые и постоянно вновь и вновь исправляемые исповеди католиков, страдающих неврозом навязчивых состояний, или навязчивые моления, когда молитвы должны повторяться еще раз, всякий раз, когда они произносились не в соответствующем настроении или не были полностью безошибочны.

В то время, как больной, испытывающий состояние страха, ограничивает себя в жизни, избегая ситуации, вызывающие чувство страха, и защищая себя от внутреннего произвола, который может иметь неприятные социальные последствия, больной страдающий неврозом навязчивых состояний, пытается предотвратить свои собственные спонтанные поступки, придерживаясь строгих правил, в результате чего появляется стереотипное поведение, которое может быть чрезвычайно целесообразным, но остается таким лишь до тех пор, пока не изменяются внешние обстоятельства. Изменившиеся ситуации требуют изменения поведения, на что этот больной часто просто не способен. Поэтому он действует ригидно. Он старается предотвратить изменения во внешнем мире, которые сделали бы необходимым изменение собственного поведения.

Часто больной страдающий неврозом навязчивых состояний, не уверен совершил он что-то плохое или нет. Например, у него могут возникнуть опасения, не совершил ли он наезд на человека. Хотя он и “знает”, что сотрясение машины было вызвано лежащим на дороге предметом, он поворачивает и возвращается назад, чтобы убедиться, что это был не человек, маленький ребенок, может быть.

В навязчивых импульсах проявляется запретный и отвергнутый импульс, но вне какой бы то ни было связи и тем самым без какого бы то ни было обоснования, которое сделало бы его понятным. Так, женщина может испытывать почти непреодолимое желание воткнуть своему ребенку, младенцу, в голову ножницы, причем туда, где еще нет ткани, в так называемый родничок. Такая женщина может быть встревожена этими импульсами и желаниями. Они кажутся ей чуждыми и непонятными, поскольку она ведь любит ребенка, часто совершенно особенно любит. Это особая, часто чрезмерно сильная любовь к ребенку может в свою очередь также быть попыткой держать под контролем импульс к убийству. Подлинная причина почему эта женщина хотела бы убить ребенка, могла бы, например, заключаться в том что это ребенок от нелюбимого мужчины или он мешает развиваться профессиональной карьере этой женщины.

Никогда не бывают безосновательными стремления к самоубийству, например, желание броситься под мчащийся поезд, которое может возникнуть и без сознательного желания покончить жизнь самоубийством. Желание покончить жизнь самоубийством часто связано с чувством ненависти к самому себе в связи с тем, что не удается чего-то добиться, или в связи в связи с реальной или надуманной виной. Однако эти желания остаются вытесненными. Становится осознанным только импульс, который открывается при распутывании клубка причинных взаимосвязей.

Некоторые навязчивые действия символически отражают какой-то внутренний конфликт, хотя пациент это не осознает. И здесь остается также неясным, с чем это связано. У страдающего симптомом навязчивых состояний больного возникает чувство, что если он не совершит навязчивого действия, произойдет несчастье. Эти навязчивые действия могут быть похожими на религиозные ритуалы, например, перекреститься перед рискованным предприятием, путешествием или теннисным матчем. Их смысл в этом случае понятен и ясен: путем ритуала божество должно стать более благосклонным. Истинные навязчивые ритуалы часто имеют лишь неосознаваемое значение и оставляют странное впечатление, поскольку и человеку наблюдавшему это и тому, который этот ритуал выполняет, их смысл не понятен. Я вспоминаю одного пациента с симптомом навязчивых состояний, который всегда должен был делать два шага вперед и шаг назад. Таким образом, он как бы сценически показывал, что любой успех в своей жизни (в том числе в плане конкуренции с отцом) он должен был как бы оставлять немного незавершенным при помощи одного шага назад. Ритуал как бы говорил: “У меня на самом деле не все так удачно как может показаться сначала.” При этом, однако, пациент всегда делал шаг вперед.

Столь ярко выраженные навязчивые симптомы могут легко повлечь за собой лечение у психиатра. Любому, кто видит подобное со стороны, ясно, что здесь что-то не в порядке. Пациент сам порой настолько сильно страдает от этих социально неадекватных навязчивых ритуалов, что сам обращается за помощью к психотерапевту.

Менее выраженные навязчивые ритуалы часто напротив остаются без лечения. Они не очень бросаются в глаза, часто они выполняются наедине в своей комнате, например, при одевании, которое должно проводится в определенной последовательности. Может быть такой человек хочет показать себе и внутренним “родителям”, что он строго придерживается того порядка, к которому его приучили в детстве. Человеку, который выполняет такие навязчивые ритуалы они часто кажутся своеобразной привычкой, которая не нуждается в дальнейшем объяснении. Если его действия наблюдают другие люди, он чаще всего находит рациональное объяснение, мотивацию; или просто говорит, что он аккуратный человек и чувствует себя лучше, когда все имеет свою определенную последовательность. То, что ему постоянно приходится прерывать одевание из-за того, что он допустил ту или иную ошибку - ведь ему одновременно не хочется быть таким организованным, как это от него требовали родители - ему уже не так легко удается для себя объяснить. Но для большинства больных с навязчивым поведением эти навязчивые действия представляются бессмысленными, причем это в одинаковой степени относится как к более сильно выраженному навязчивому стремлению все контролировать, так и к навязчивым ритуалам. Это же можно сказать и о навязчивом стремлении к чистоте. Как часто человек принимает душ или моется, зависит также от нравов и обычаев общества, в котором человек живет. В жарких странах можно считать вполне нормальным, если кто-то в течение дня несколько раз принимает душ, чтобы охладиться и смыть с себя пот. В наших широтах вполне нормальным считается, если человек один или два раза в день принимает душ. Так обстоят дела сейчас. Несколько десятилетий назад такое еще было непринято. В романах времен первой мировой войны описывается, что мылись в основном раз в неделю, а душ вообще не принимали, по крайней мере, в Центральной Европе. Известно, что королю Пруссии еще в XIX веке приходилось приказывать доставлять ему ванну из гостиного двора, когда он собирался купаться, поскольку в самом дворце ванны не было. Есть также профессии, при которых нужно часто мыть руки, например, профессия зубного врача. Общеизвестно, что в наше время представления о чистоте различны в разных странах.

О навязчивом стремлении к чистоте можно говорить тогда, когда человек моется, принимает душ или ванну чаще, чем это принято в его окружении и чем он сам для себя и для других может найти этому рациональное объяснение. Навязчивое стремление к чистоте несомненно можно констатировать всегда, когда оно основано на явно бессмысленном страхе отравления или страхе перед бактериями. Если человек моется часами или подолгу принимает душ, если он использует средства дезинфекции, когда для этого нет никакого рационального основания, диагноз также можно поставить достаточно легко.

О навязчивом стремлении к порядку можно говорить тогда, когда наведение порядка явно препятствует выполнению работы, а поддержание порядка становится более значимым, чем сама работа и ее продуктивность.

Любая навязчивая симптоматика выражает напряжение между импульсом и защитной реакцией против этого импульса. Навязчивое стремление все контролировать соответствует импульсу производить беспорядок; навязчивое стремление к чистоте соответствует импульсу все засорять. И только об агрессивных навязчивых мыслях и импульсах можно сказать, что в данном случае проявляется изначальный импульс, правда, отчасти отвергнутый, сдержанный, так как изолированный от контекста.

Навязчивые действия представляют собой защиту против импульса, переживать который самостоятельно недопустимо, например, кого-то убить, когда шофер возвращается, чтобы удостовериться в том, что он ни на кого ни наехал. Изоляцию от аффекта (импульсы проходят в сознание из области бессознательного, но без эмоций, которые им соответствуют), можно сопоставить с изоляцией от контекста. При навязчивом импульсе сознательная, напуганная часть личности как бы заботится о том, чтобы этот импульс не был реализован. Сознательное “Я” не находит никаких оснований для проведения импульса, переживает его как чуждое личности, абсурдное, а поэтому пугающее. Изоляция от аффекта приводит к тому, что второе, решающее побуждение, толчок, необходимый для реализации импульса, отсутствует. Так кто-то вообще может сказать, что он с наибольшим удовольствием вообще убил бы какого-то другого человека, но отсутствие аффекта отчетливо показывает собеседнику, что это действие не будет реализовано, и это чувствует даже тот, кто этот импульс переживает. Предохранение от реализации импульса, переживаемого без аффекта, но в определенном контексте менее эффективна, нежели изоляция из обосновывающего его контекста. Сочувствие к возможным жертвам вербального или практического нападения также может быть ограниченно. Соответственно, это может относится и к чувству вины, которое в иной ситуации мог бы предполагать другой человек, если он на словах или на деле задевает, нападает на другого. Не только ненависть, но и любовь редуцируются, уменьшаются в результате изоляции от аффекта. Изоляция затрагивает в большей или меньшей степени все проявления человеческих чувств. Часто при этом ограничиваются и сексуальные переживания.

Во многих случаях невроз навязчивых состояний можно излечить при помощи психотерапии или по меньшей мере добиться улучшения. Однако, в некоторых случаях приходится довольствоваться медикаментозной терапией, которая не может полностью излечить, только лишь несколько приглушает и уменьшает имеющеюся симптоматику.