Личные качества, которые способствуют или препятствуют психотерапии

К личным качествам пациента относится, конечно же, возраст. З. Фрейд считал, что для психоаналитического лечения пациент не должен быть старше примерно сорока лет. Сегодня при благоприятных обстоятельствах проведение психотерапии возможно даже с людьми старше шестидесяти лет. Самое важное для психотерапии, чтобы пациент мог и хотел работать вместе с психотерапевтом. В психотерапии пациент должен активнее сотрудничать и содействовать процессу терапии, чем в других формах лечения. При этом психоаналитическая терапия предполагает, как правило, больше самостоятельности пациента, чем поведенческая. Психоаналитическая терапия отличается от поведенческой еще и тем, что при ее проведении пациенту не сообщается столь точно, как в случае поведенческой терапии, как ему следует реализовывать в повседневной жизни вновь приобретенные знания и опыт. Есть, правда, и такие формы психоаналитической терапии, которые в этом отношении близки к поведенческой терапии. Многие заболевания успешно лечатся как с помощью психоаналитической, так и поведенческой терапии, а также с помощью так называемой разговорной психотерапии по Роджерсу, которая однако не оплачивается через систему медицинского страхования.^*

Психотерапевт, после того как сориентируется в проблемах пациента, вначале предлагает ему пройти лечение и объясняет, как психотерапия может ему помочь, что он сам для этого должен делать и каковы перспективы улучшения. Адреса психотерапевтов (имеющих медицин­ское или другое образование) можно узнать через врачебную палату^*. Психотерапевты, не имеющие медицинского образования, работают, как правило, вместе с врачом, чтобы не пропустить никаких соматических заболеваний, а в случае соматических заболеваний, при которых встает вопрос о психотерапии, можно было параллельно проводить соматическое лечение. О различных направлениях психотерапии рассказывает также книга Фридриха Беезе “Что такое психотерапия?”.

Возможность и успешность лечения психогенных заболеваний зависит от их длительности. Как и везде в медицине исключительно важна своевременная диагностика этих состояний. Так как психогенные заболевания часто своевременно не распознаются, нередко проходит несколько лет, прежде чем начнется необходимая в данном случае психотерапия.

У части больных со временем происходит отрыв симптомов от вызвавшей их причины, что создает впечатление о самостоятельной природе этих нарушений. Симптомы остаются, хотя лежащий в их основе конфликт давно осознан, а пациент научился, как его лучше преодолевать. В таких случаях говорят, что симптомы как бы “притираются”.

Симптомы как бы вписываются в жизнь пациента и вторично даже могут приобрести позитивную функцию. Например, благодаря симптому пациент может получать больше внимания. Одновременно постепенно теряются те виды социальной компетенции пациента, привлечение которых нарушается в результате действия симптомов. Может так получиться, что пациент будет чувствовать себя зависимым от своих симптомов и даже при всем желании будет не в состоянии отказаться от вторичных преимуществ, которые ему теперь обеспечивает его симптомы.

Для некоторых пациентов невротическое или психосоматическое заболевание представляет собой еще сравнительно благоприятное разрешение внутренних или внешних конфликтов. Жизненные возможности могут быть настолько ограничены, что исполнение инстинктивных побуждений действительно становится неосуществимым. В качестве известного примера можно привести ограничение возможностей в поиске партнера у женщин пожилого возраста. Такие женщины иногда подавляют свои сексуальные желания, чтобы избежать фрустрации, так как они не могут осуществить эти желания в отношениях с партнером.

Возможности психотерапии могут быть ограничены также и в связи с тем, что усиление имеющихся симптомов или появление новых симптомов во время лечения может помешать пациенту реализовывать свои жизненные задачи. Это в особенно характерно для так называемых отраженных преодоленных депрессий. Ведь многие курсы психотерапии приходится проводить, когда человек работает. Это можно сравнить с ситуацией, когда корабль не получается поставить на время ремонта в верфь, и необходимую перестройку приходится проводить “на плаву”. Всем известно, что на плавающем корабле провести ремонт труднее, чем если корабль находится в сухом доке. Для некоторых пациентов стационарное лечение в больнице можно сравнить с ремонтом в верфи, ведь во время стационарного лечения пациент освобождается от многих жизненных забот. Это, разумеется, может иметь и неблагоприятные последствия - находясь в клинике пациент может настолько далеко отдалиться от своих жизненных забот, что он с трудом находит дорогу из клиники, даже если лечение продолжалось только в течение нескольких месяцев. Некоторые пациенты не используют комфортные, даже “изнеживающие” условия клиники и не приобретают за время пребывания в стационаре той компетенции которую они, собственно говоря, могли бы приобрести благодаря прочим условиям своей терапии. Говоря о комфортных, изнеживающих условиях, не следует понимать это только так, что с пациента, например, снимается забота о своем пропитании. Разнообразные возможности общения с людьми в клинике также могут избаловать пациента. За пределами клиники часто бывает труднее вовлечь человека в беседу, чем в условиях психотерапевтического стационара.

Некоторые пациенты приходят на психотерапию с иллюзорными ожиданиями. Они представляют себе психотерапию легче и проще, чем она есть на самом деле. Им кажется, что все сделает сам психотерапевт, переоценивая при этом его влияние и недооценивая необходимость собственного активного участия в психотерапии. Другие пациенты, опять же, переоценивают результаты, достигнутые на отдельных этапах лечения, например, во время стационарной терапии в клинике, которая в основном должна ограничиваться подготовкой к амбулаторному лечению или преодолением кризисов, которые возникают во время амбулаторного лечения.

Есть и такие пациенты, которые строят иллюзии относительно достигнутых успехов. Они ожидают от лечения, что психотерапевт превратит их в человека, у которого не только не останется больше никаких симптомов, но и вообще все в жизни станет легко и он будет полностью избавлен от основных жизненных конфликтов, которыми так богата человеческая жизнь. Это особенно характерно для длительной терапии. По сравнению с другими методами лечения психотерапия требует расточительно много времени. Однако психотерапия продолжается, как правило, все же короче, чем действуют патогенные факторы окружающей среды, которые привели к возникновению психогенных или психосоматических заболеваний.

Но особенно неблагоприятна ситуация, когда пациент считает, будто его окружение, например, родители, виновато перед ним. При этом пациент полагает, что они оказывают на его развитие отрицательное воздействие. В результате он считает, что родители или общество - как несущая ответственность за родителей инстанция - обязаны ему помогать без всякого личного участия самого пациента подобно тому, как попавший в аварию не по своей вине автомобиль должен обязательно быть отремонтирован виновным в аварии.

Однако самое большое, что может сделать для пациента общество, а также учреждение медицинского страхования, - это взять на себя расходы по проводимому лечению. От необходимости проявлять собственную активность при проведении психотерапии пациента никто освободить не может, как бы сильно он этого не хотел или как бы он сильно не верил, что имеет на это право.