Обезболивание родов.
При обезболивании родов предпочтение отдается продленной управляемой эпидуральной анестезии. Она обеспечивает снижение метаболического ацидоза и гипервентиляции, выброса катехоламинов и стресс-гормонов. В результате этого улучшается маточно-плацентарный кровоток и, как следствие, улучшается состояние плода. Показанием к применению данного вида обезболивания считается ЕРН-гестоз I-III ст., дискоординация родовой деятельности, хроническая фето-плацентарная недостаточность, желание пациентки. Противопоказания те же, что и для периоперативной эпидуральной анестезии, а также наличие рубца на матке.
Идеальный местный анестетик должен иметь следующие свойства - безопасность для матери и плода, достаточную аналгезию с минимальным моторным блоком для обеспечения нормального сгибания и внутренней ротации головки плода, отсутствие влияния на силу потуг. Исходя из фармакологических свойств, наиболее часто используемым местным анестетиком в акушерстве является бупивакаин. В литературе существуют большие различия в рекомендациях по использованию его доз и концентраций. В англоязычных странах бупивакаин применяется в 0,25-0,5% концентрации. Однако, эти концентрации вызывают высокую степень моторного блока, что приводит к увеличению в 5 раз частоты наложения щипцов и в 3 раза частоты задне-затылочного предлежания. Доказано, что низкие концентрации бупивакаина безопасны и в тоже время обеспечивают эффективную селективную аналгезию без выраженной миорелаксации во втором периоде родов и, следовательно, не увеличивает показаний к наложению щипцов. В настоящее время 0,125% бупивакаин считается препаратом выбора для обезболиваия родов, т.к. он не оказывает отрицательного влияния на нормальную динамику родового акта. Все вышесказанное также справедливо в отношении 2% и 1% лидокаина. Методика применения большого объема и низкой концентрации анестетика является наиболее безопасной. Недостатком этой методики является неполная аналгезия вследствие недостаточной «плотности» блока. Комбинация местного анестетика с адреналином и опиоидами улучшает качество аналгезии, снижает дозу и уменьшает количество побочных эффектов анестетика. Адреналин добавляется в концентрации 1:800000. Из опиоидов предпочтение отдается быстродействующим липофильным препаратам, таким как фентанил и суфентанил в связи с их трансплацентарным обменом. Эти препараты, вводимые в дозе - фентанил 75 мкг и суфентанил 10 мкг, не вызывают респираторной депрессии и нейроповеденческих нарушений у плода, не влияют на его оценку по шкале Апгар.
Еще одним препаратом, используемым в качестве «добавки» к местному анестетику, является альфа-2-агонист клофелин. При введении в чистом виде эпидурально он обеспечивает хорошую аналгезию и проявляет синергизм с опиоидами и местными анестетиками. Применение клофелина эпидурально не вызывает проприоцептивного и моторного блока, не осложняется тошнотой и рвотой, не вызывает респираторной депрессии, хотя вследствие седации могут наблюдаться изменения параметров вентиляции. Клофелин может обеспечивать аналгезию несколькими путями. Он вызывает центральный эффект, т.е. блокаду нисходящих путей, вовлеченных в ноцицептивную передачу. При его введении эпидурально в чистом виде аналгезия развивается в результате стимуляции альфа-2-рецепторов заднего рога (спинальный механизм). Предполагается , что клофелин действует также и на супраспинальном уровне, где обнаружена высокая концентрация альфа-2-рецепторов. В результате адсорбции из эпидурального пространства клофелин вызывает седацию. Пик его концентрации в плазме наблюдается через 15 мин. после введения. Сообщений о выраженной седации новорожденных после введения клофелина не было. Клофелин применяется в дозе 100 мкг.
Методика выполнения эпидуральной анестезии в родах.
В положении на левом боку по общепринятой методике в эпидуральное пространство устанавливаются два катетера: первый - на уровне Th12-L1, проводится на 4-5 см краниально и предназначен для обезболивания первого периода родов, второй - на уровне L2-L3, проводится на 4-5 см каудально и предназначен для обезболивания в конце первого и начале второго периода родов, а также для обезболивания возможных акушерских манипуляций (эпизио- и перинеотомия, ушивание разрывов влагалища и промежности). Обезболивание начинается после установления регулярной родовой деятельности. В верхний катетер вводится 20 мл 1% лидокаина, после чего устанавливается его постоянное введение инфузионным насосом со скоростью 20 мл/час. С момента открытия шейки матки на 5-6 см 15 мл 1% лидокаина вводится в нижний катетер, после чего продолжается постоянное введение анестетика в оба катетера со скоростью 25-30 мл/час. Для обезболивания эпизиотомии и эпизиорафии, ушивания разрывов влагалища и промежности в нижний катетер вводится 10 мл 2% лидокаина.
При необходимости обезболивания родов и наличии противопоказаний к пролонгированной управляемой эпидуральной анестезии возможно применение опиатов, ингаляции смеси N2O:O2 или комбинации этих методов. Из опиатов препаратом выбора в наших условиях является промедол в дозе 20-40 мг ввиду того, что он оказывает наименьшее влияние на плод. Необходимо помнить о том, что введение опиатов менее чем за 3 часа до предполагаемых родов нежелательно.
Ингаляция смеси N2O:O2 1:1 широко применяется для аналгезии в родах. Она обеспечивает умеренное по силе обезболивание без потери сознания и депрессии матери и плода. Смесь N2O:O2 может даваться в режиме аутоаналгезии при наличии соответствующей аппаратуры. При использовании для этой цели наркозной аппаратуры общего профиля этим занимается акушерка или медсестра-анестезистка. Смесь дается в прерывистом режиме во время схваток. Для достижения оптимального результата ингаляция смеси должна начинаться за 10-15 секунд до начала болезненных схваток. Это несложно, поскольку роженица чувствует начало схватки до того, как она становится болезненной. Правильное использование ингаляционной аналгезии дает хорошее обезболивание почти у 60% женщин и частичное более чем у 30%.