Половые гормоны

Контроль над выработкой половых гормонов осуществляют в организме го-надотропины, которые вырабатываются передней долей гипофиза под влиянием гипоталамических релизинг-факторов. К гонадотропинам относятся лютеинези-рующий и фолликулостимулирующий гормоны. У женщин они регулируют цик­личную работу яичников, а у мужчин - секрецию андрогенов и сперматогенез.

Женские половые гормоны

Яичники и желтое тело являются основными органами синтеза женских по­ловых гормонов, которые бывают ffiyjcjwioB: эстрогены и гестагены.

Эстрогены секретируются в яичниках, вызывают развитие вторичных жен­ских половых признаков, оказывают общее анаболическое действие на организм женщины. С наступлением полового созревания яичники начинают циклическую функцию, основным видимым проявлением которой являются менструации. К 45-50 годам менструации исчезают, и наступает менопауза.

Эстрогены применяют для регуляции родовой деятельности, при нарушени­ях менструального цикла, при остром климактерическом синдроме и др. В на­стоящее время имеется большое число препаратов-эстрогенов как стероидной структуры (эстрон, эстрадиол), так и синтетических (диэтилстильбестрол, сине­строл).

Основными представителями гестагенов являются производные прогесте­рона, которые синтезируются в желтом теле или в плаценте при беременности. Основным значением гестагенов является обеспечение благоприятных условий для имплантации яйцеклетки в матке. Соответственно, показаниями для назначе­ния гестагенов являются женское бесплодие, привычные выкидыши, дисменорея.

Естественные женские половые гормоны или их синтетические аналоги входят в состав пероральных противозачаточных препаратов (гормональные контрацептивы). Принцип контрацептивного действия препаратов состоит в торможении секреции гипофизарных гонадотропинов, в результате чего наруша­ется созревание фолликул и подавляется овуляция. Кроме того, влияя на шейку матки и эндометрий, препараты затрудняют проникновение спермы в матку и ухудшают условия для имплантации яйцеклетки.

Существующие в настоящее время гормональные оральные контрацептивы делятся на две основные группы: комбинированные (эстроген-гестагенные) и гестагенные.

В свою очередь, комбинированные контрацептивы могут быть моно-, двух-и трехфазными, которые отличаются либо постоянным (монофазные), либо из­меняющимся (двух- и трехфазные) содержанием эстрогенов в препарате. Важ­ным условием эффективности является строгое соблюдение правильной схемы

81

применения (обычно это 21-дневный прием с перерывом в 7 дней, когда проис­ходит менструация).

Гестагенные препараты делятся на мини-пили (содержат минимальное ко­личество гестагенов), посткоитальные (содержат очень большое количество гес-тагенов) и длительнодействующие (от 3-5 месяцев до 3 лет) депо-препараты. Эффективность этих препаратов уступает комбинированным, в связи с чем мини-пили, например, используются редко, а пролонгированные препараты рекомен­дуются обычно женщинам после 35-40 лет.

К настоящему времени накоплен большой опыт применения гормональных контрацептивов в развитых странах, где настороженное, опасливое отношение к этим препаратам сменилось восприятием этих средств как наилучших для фар­макологической контрацепции. Этому способствовали:

• оптимизация дозировок гормонов в препаратах (в современных комбиниро­ ванных контрацептивах количество эстрогенов снижено почти в 100 раз по срав­ нению с препаратами 15-20-летней давности), в связи с чем существенно снизи­ лась частота побочных эффектов,

• выявление других благоприятных эффектов (нормализация менструального цикла, снижение риска опухоли молочной железы),

разработка других показаний к применению гормональных контрацептивов (дисменорея, климктерический синдром и даже бесплодие).

Важно отметить, что при отмене препаратов быстро восстанавливается нормальная овуляторная функция и способность к оплодотворению.

Мужские половые гормоны

Мужские половые гормоны синтезируются в яичниках, коре надпочечников и в семенниках у мужчин. Они обладают анаболическим действием на организм человека, а у мужчин определяют развитие и зрелость половых органов, регули­руют сперматогенез.

Основным андрогенным гормоном является тестостерон, который может быть использован по следующим показаниям: недоразвитие вторичных половых признаков, импотенция, непреднамеренная кастрация. У женщин применяют тестостерон при раке молочной железы (антиэстрогенный эффект). Анаболиче­ское действие андрогенов позволяет использовать их при выраженном истоще­нии или кахексии у терминально-больных людей. Тестостерон назначают только парентерально (внутримышечно), но есть андрогены для перорального примене­ния - метилтестостерон. которые, однако, уступают по активности тестостерону.

Побочные эффекты у женщин связаны с маскулинизацией (оволосение ли­ца, хриплость голоса, облысение и проч.), у мужчин - угнетение синтеза собст­венных андрогенов.

Антиандрогены. то есть вещества, угнетающие эффекты мужских половых гормонов, были созданы первично для лечения опухолей простаты, но могут также применяться при юношеских угрях, облысении, гиперсексуальности у

82

мужчин. В группе антиандрогенов выделяют антагонисты рецепторов андрогенов (ципротерон) и ингибиторы 5а-редуктазы (фермент, превращающий тестостерон в активный продукт) - финастерид. Основной побочный эффект - нарушение нормального сперматогенеза с возможностью развития уродств у плода.

В настоящее время проходят клинические испытания гормональные кон­трацептивы для мужчин. Некоторые из них, являющиеся комбинацией эстроге­нов и гестагенов, снижают потенцию, либидо, вызывает азоспермию, однако могут вызвать феминизацию. Другой препарат подобного действия — госсипол -получают из семян хлопка, он снижает двигательную активность сперматозои­дов, уменьшает их количество. Препарат, однако, вызывает много побочных ₍ эффектов (диарея, отеки, невриты), а у 20% мужчин - необратимое бесплодие.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ !

Антибактериальные препараты относятся к этиотропиым средствам, кото­рые избирательно подавляют жизнедеятельность микроорганизмов. Достигаемое с помощью антибактериальных средств уменьшение числа возбудителей или задержка их размножения облегчает действие защитных сил организма. Для про­явления своего действия антибактериальные препараты в большинстве случаев должны проникнуть внутрь клетки, и главным барьером на их пути при этом > является клеточная стенка микроорганизма. По характеру ее строения бактерии делятся на грам-положительные и грам-отрицательные в зависимости от чувстви­тельности к краске Грама. Клеточная стенка грам-иоложительных бактерий уст­роена проще и относительно легко проницаема для большинства антибактери­альных агентов. Клеточная стенка грам-отрицательных бактерий мною сложнее, в частности имеет большое количество липидов, что служит хорошим барьером для многих антибактериальных препаратов.

Рациональная антибактериальная терапия должна строиться на следующих основных принципах:

1. Правильный выбор антибактериального препарата, основанный на иденти­ фикации микроорганизма, проведенного до назначения терапии. При идентифи­ кации микроорганизма необходимо использовать антибактериальное средство, имеющее наиболее узкий спектр действия. При этом необходимо оценить чувст­ вительность именно выделенного микроорганизма к именно имеющемуся анти­ бактериальному веществу.

2. При невозможности идентификации проводят эмпирическое лечение чаще всего по принципу зонтика, т.е. назначение препарата широкого спектра, эффек­ тивного против большинства наиболее вероятных возбудителей инфекции. Оп­ равданной является комбинированная терапия, обеспечивающая широкий спектр действия, повышающая эффективность одного препарата другим и снижающая риск развития устойчивости микроорганизма к антибактериальному агенту, что особенно важно при эмпирической терапии.

83

3. Необходимо учитывать факторы, связанные с пациентом, - возраст, локали­ зация инфекции, функции печени и почек, наличие беременности.

4. Путь введения должен быть оптимальным. Пероральный прием препарата допустим при умеренных инфекциях, особенно в амбулаторной практике. Парен­ теральное введение часто бывает необходимым при острых инфекционных со­ стояниях, требующих экстренной терапии. Поражение некоторых органов требу­ ет особых путей введения, например в спинномозговой канал при менингите.

5. Лечение должно быть интенсивным, но не более срока, необходимого для полного излечения.

Идеальное антимикробное средство должно обладать избирательной актив­ностью. Это означает, что оно должно оказывать повреждающее действие по отношению только к микроорганизму, не влияя на макроорганизм. В большинст­ве случаев избирательность (селективность) действия современных антибиотиков относительна: препараты оказывают повреждающее действие на микроорганиз­мы в концентрациях, которые в основном безвредны для организма-хозяина. Селективность действия антимикробных средств основана на том, что они инги-бируют те биохимические процессы, которые являются жизненно важными для микроорганизмов, но не для макроорганизмов. Для многих антимикробных средств интимный механизм действия окончательно не выяснен.

Антимикробные средства по глубине воздействия на микроорганизм могу! оказать бактерицидное или бактериостатическое действие. Бактерицидное дейст­вие приводит к гибели микроорганизма, так действуют, например, бета-лактамные антибиотики, аминогликозиды. Бактериостатическое действие заклю­чается во временном подавлении роста и размножения микроорганизмов (тетра-циклины, сульфаниламиды).

Клиническая эффективность средств бактериостатического действия зави­сит от активного участия в уничтожении микроорганизмов собственными защит­ными механизмами организма-хозяина. Более того, бактериостатический эффект может быть обратим: при отмене препарата микроорганизмы возобновляют свой рост, инфекция вновь дает клинические проявления. Поэтому бактериостатиче-ские средства следует применять дольше для обеспечения постоянного терапев­тического уровня концентрации препарата в крови.

В случаях тех инфекций, которые не могут быть контролированы только защитными механизмами организма-хозяина (бактериальный эндокардит), необ­ходимо использовать бактерицидные средства, так как при использовании бакте-риостатических препаратов инфекция возобновляется немедленно после их от­мены.

Бактериостатические препараты не следует комбинировать с бактерицид­ными. Это объясняется тем, что бактерицидные средства эффективны в отноше­нии активно развивающихся микроорганизмов, и замедление их роста и размно­жения статическими средствами создает устойчивость микроорганизмов к бакте-

84

рицидным агентам. С другой стороны, сочетание двух бактерицидных агентов, как правило, бывает весьма эффективным.

Однако понятия бактерицидности и бактериостатичности не абсолютны, поскольку очень часто повышение концентрации бактериостатического препара­та может дать бактерицидный эффект. В некоторых случаях длительное приме­нение бактериостатических средств может оказать бактерицидное действие по отношению к определенным возбудителям (например, хлорамфеникол по отно­шению к менингококкам), в то время как бактерицидные средства могут не ока­зать должного действия (например, пенициллин на энтерококки). Поэтому пра­вильнее говорить о преимущественно бактериостатическом (или бактерицидном) действии препарата в терапевтических дозах.

АНТИБИОТИКИ

Антибиотики - химические соединения биологического происхождения, оказывающие избирательное повреждающее или губительное действие на мик­роорганизмы.

В 1929 году А. Флеминг впервые описал лизис стафилококков на чашечках Петри, загрязненных грибками рода Penicillium, а в 1940 году получены первые пенициллины из культуры этих микроорганизмов. По официальным подсчетам, несколько тысяч тонн пенициллинов было введено человечеству за последние сорок лет. Именно с их широким применением связаны разрушительные послед­ствия антибиотикотерапии, в достаточном проценте случаев проводимой не по показаниям. К настоящему времени 1-5% населения большинства развитых стран гиперчувствительны к пенициллинам. С 50-х годов клиники стали местами про­лиферации и селекции бета-лактамазапродуцирующих стафилококков, которые в настоящее время превалируют и составляют около 80% всех стафилококковых инфекций. Постоянное развитие резистентности микроорганизмов является ос­новной стимулирующей причиной создания новых и новых антибиотиков, ус­ложнения их классификации.

Классификация антибиотиков

1.Антибиотики, имеющие в структуре бета-лактамное кольцо

а)пенициллины (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, метициллин,

оксациллин, ампициллин,карбеыициллин)

б) Цефалоспорины (цефазолин, цефалексин)

в)Карбапенемы (имипенем)

г)Монобактамы (азтреонам)

2. Макролиды, содержащие макроциклическое лактонное кольцо (эритроми­ цин, олеандомицин, спирамицин, рокситромицин, азитромицин)

3. Тетрациклины, содержащие 4 шестичленных цикла (тетрациклин, метацик- лин, доксициклин, морфоциклин)

85

4. Аминогликозиды, содержащие в структуре молекулы аминосахара (гентами- цин, канамицин, неомицин, стрептомицин)

5. Полипептиды (полимиксины В, Е, М)

6. Антибиотики разных групп (ванкомицин, фамицидин, левомицетин, рифа- мицин, линкомицин и др.)