Бета-лактамные антибиотики

Пенициллины

Хотя исторически пенициллины были первыми антибиотиками, но до на­стоящего времени они остаются наиболее широко используемыми препаратами этого класса. Механизм противомикробного действия пенициллинов связан с нарушением образования клеточной стенки.

Выделяют природные (бензилпенициллин и его соли) и полусинтетические пенициллины. В группе полусинтетических антибиотиков, в свою очередь, выде­ляют:

• пенициллиназоустойчивые препараты с преимущественным влиянием на грам-положительные бактерии (оксациллин),

• препараты широкого спектра действия (ампициллин, амоксициллин),

- препараты широкого спектра действия, эффективные в отношении синег- нойной палочки (карбенициллин).

Бензилпенициллин - препарат выбора при инфекциях, вызванных пневмо­кокками, стрептококками, менингококками, бледной трепонемой и стафилокок­ками, не продуцирующими бета-лактамазу. Большинство этих возбудителей чув­ствительны к бензилпенициллину в суточных дозах 1-10 млн.ЕД. Большинство гонококков характеризуются развитием устойчивости к пенициллинам, в связи с чем в настоящее время они не являются препаратами выбора для лечения неос-ложненной гонореи.

Оксациллин сходен по спектру действия с бензилпенициллином, однако эффективен и в отношении стафилококков, продуцирующих пенициллиназу (бе­та-лактамазу). В отличие от бензилпенициллина, оксациллин эффективен и при приеме внутрь (кислотоустойчив), а при совместном применении существенно повышает эффективность ампициллина (комбинированный препарат ампиокс). Ампициллин используют в дозах 250-500 мг 4 раза в день, применяют для перо-рального лечения банальных инфекций мочевыводящей системы, основными возбудителями которых обычно являются грам-отрицательные бактерии, и для лечения смешанных или вторичных инфекций верхних дыхательных путей (сину­ситы, отиты, бронхиты). Основным отличительным достоинством карбеницилли-на является его эффективность в отношении синегнойной палочки и протея, и, соответственно, он может использоваться при гнилостных (гангренозных) ин­фекционных процессах.

Пенициллины могут быть защищены от действия бактериальных бета-лактамаз совместным введением с ингибиторами бета-лактамаз, например кла-

86

вулановой кислотой или сульбактамом. Эти соединения по структуре напомина­ют бета-лактамные антибиотики, но сами обладают ничтожно малым антимик­робным действием. Они эффективно ингибируют бета-лактамазу микроорганиз­мов, за счет чего защищают гидролизуемые пенициллины от инактивации этими ферментами и тем самым повышают их эффективность.

Несомненно, что пенициллины являются самыми малотоксичными из всех антибиотиков, однако на них чаще, чем на другие антибиотики, возникают аллер­гические реакции. Обычно это не опасные кожные реакции (сыпь, покраснение, зуд), жизнеугрожающие тяжелые анафилактические реакции встречаются редко (примерно 1 случай на 50000 больных) и обычно при внутривенном введении. Для всех препаратов этой группы характерна перекрестная гиперчувствитель­ность.

Все пенициллины в больших дозах оказывают раздражающее действие на нервную ткань и резко повышают возбудимость нейронов. В связи с этим в на­стоящее время введение пенициллинов в спинномозговой канал считается неоп­равданным. В редких случаях при превышении дозы бензилпенициллина больше 20 млн.ЕД в сутки проявляются признаки раздражения мозговых структур.

Раздражающее действие на ЖКТ пенициллинов для приема внутрь проявля­ется диспепсическими явлениями, в частности тошнотой, рвотой, диареей, наи­более выражено у препаратов широкого спектра действия, поскольку при их применении часто возникает суперинфекция (кандидоз). Раздражающее действие по путям введения проявляется при внутримышечном введении уплотнением, локальной болезненностью, при внутривенном введении - тромбофлебитами.

Цефалоспорины

Ядром структуры цефалоспоринов является 7-аминоцефалоспорановая ки­слота, чрезвычайно схожая с 6-аминопенициллановой кислотой - основой струк­туры пенициллинов. Такое химическое строение предопределило сходство анти­микробных свойств с пенициллинами при устойчивости к действию бета-лактамаз, так же как и антимикробную активность не только по отношению к грам-положительным, но и по отношению к грамотрицательным бактериям.

Механизм антимикробного действия полностью аналогичен таковому пени­циллинов. Цефалоспорины традиционно подразделяются на "поколения", опре­деляющие основной спектр их антимикробной активности.

Цефалоспорины первого поколения (цефалексин, цефрадин и цефадроксил) очень активны по отношению к грамположительным коккам, включая пневмо­кокки, зеленящий стрептококк, гемолитический стрептококк и золотистый ста­филококк; а также по отношению к грамотрицательным бактериям - кишечной палочке, клебсиэлле, протею. Их используют для лечения инфекций мочевыво-дящих путей, локализованных стафилококковых инфекций, полимикробных ло­кализованных инфекций, абсцессов мягких тканей.

87

Цефалоспорины второго поколения (цефуроксим, цефамандол) характери­зуются более широким спектром действия по отношению к грамотрицательным бактериям и лучше проникают в большинство тканей. Препараты третьего поко­ления (цефотаксим, цефтриаксон) обладают еще более широким спектром дейст­вия, но менее эффективны по отношению к грамположительным бактериям; осо­бенностью этой группы является их способность проникать через гематоэнцефа-лический барьер и, соответственно, высокая эффективность при менингитах. Цефалоспорины четвертого поколения (цефпиром) рассматриваются как анти­биотики резерва и используются при инфекциях, вызванных мультирезистент-ными штаммами бактерий, и при тяжелых персистирующих внутрибольничных инфекциях.

Побочные эффекты. Так же как и к пенициллинам, к цефалоспоринам часто проявляется гиперчувствительность во всех вариантах. При этом возможна и перекрестная чувствительность к пенициллинам и цефалоспоринам. Кроме того, возможны местное раздражающее действие, гипопротромбинемия и повышенная кровоточивость, связанные с нарушением обмена витамина К, и тетурамподоб-ные реакции (нарушается метаболизм этилового спирта с накоплением чрезвы­чайно токсичного ацетальдегида).

Карбапенемы

Это новый класс лекарственных препаратов, структурно подобных бета-лактамным антибиотикам. Первым представителем соединений этого класса является имипенем. Препарат характеризуется широким спектром антимикроб­ного действия и высокой активностью по отношению как к грамположительным, грамотрицательным, так и анаэробным микроорганизмам. Имипенем устойчив к действию бета-лактамаз.

Основные показания к применению имипенема в настоящее время уточня­ются. Его применяют при резистентное™ к имеющимся другим антибиотикам. Синегнойная палочка быстро развивает устойчивость к имипенему, поэтому его необходимо сочетать с аминогликозидами. Такая комбинация является эффек­тивной для лечения лихорадящих больных с нейтропенией. Имипенем должен быть антибиотиком резерва и предназначен только для лечения тяжелых внутри-больничных инфекций (сепсис, перитонит, пневмония), особенно при устойчиво­сти микробов к другим антибиотикам или при неустановленном возбудителе, у больных с агранулоцитозом, иммунодефицитом.

Эффективность имипенема может быть повышена комбинированием его с Циластатином, который снижает почечную экскрецию его (комбинированный препарат тиенам).

Побочные эффекты проявляются в виде тошноты, рвоты, кожных высыпа­ний, раздражения по месту введения. У больных с гиперчувствительностью к пенициллинам может быть повышенная чувствительность и к имипенему.

88

Монобактамы

Представителем этой группы антибиотиков является азтреонам, являющий­ся высокоэффективным антибиотиком по отношению к грамотрицательным мик­роорганизмам (кишечная палочка, сальмонеллы, клебсиэллы, гемофильная па­лочка и др.). Применяют его для лечения септических заболеваний, менингитов, инфекций верхних дыхательных и мочевыводящих путей, вызванных подобной флорой.