Системные изменения

Системные изменения на основе продуцированных в кровь воспалительных цитокинов. Под термином "цитокины" подразумевают­ся биологически активные субстанции, вызывающие си­стемный ответ при поступлении в общий кровоток. LPS инду­цирует выброс двух основных групп цитокинов. Первая — провоспалитсльные, которые включают фактор не­кроза опухолей (ФНО), ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8 и гамма-интерферон. Вторая группа веществ, в которую входят ИЛ-2, ИЛ-10 и другие цитокины, выполняет роль кон­трбаланса воспалительного эффекта. Нарушение балан­са между двумя группами цитокинов приводит к повреж­дающему и системному воспалительному эффекту. Выброс цитокинов, прежде всего ФНО и ИЛ-8, сопровождается их фиксацией на соответствующих рецепторных структурах. Подобная реакция приводит к хемотаксису нейтрофилов и выбросу дефензинов и других бактерицидных субстанций нейтрофилов в ткани. Этот механизм во многом определяет выраженность тканевых повреждений при СШ, причем реакция развивается в течение нескольких часов. В таких случаях перед врачом возникает трудная, а иногда неразрешимая задача по борьбе с уже имеющимися тяжелыми тканевыми поражениями.

Гепатоцит вместо альбумина синтезирует белки острой фазы воспаления: СРБсывороточный амилоид Аальфа1-кислый протеин, альфа1-антихимиотрипсин, альфа 2 макроглобулин, гаптоглобин, церрулоплазмин, конституционные плазменные ГП и др.

Клинические проявления - лихорадка, интоксикация, изменения в содержании металлов, активация тромбообразования, снижение липидов, глюконеогенез, отрицательный азотистый баланс, переход аминокисот из мышц в печень (протеолиз мышц), резорбция кости, продукция нитрик оксида.

Стадия прекращения воспаления характеризуется продукцией ИЛ-10, ингибиторов протеаз, ингибиторов других острофазных белков.

При грамотрицательном шоке инициирую­щим веществом является эндотоксин (липополисахарид, LPS). Наиболее вероятная субстанция, обус­ловливающая биологические эффекты эндотоксина, — липид А. Его структура у разных микроорганизмов практически идентична, что и определяет сходство кли­нической картины заболеваний, вызванных различны­ми грамотрицательными микроорганизмами. При грамположитсльной инфекции основ­ными веществами, обусловливающими возникновение каскада патологических реакций, являются экзотокси­ны. В развитии шока при грамположительных микробах имеет значение инициация иммунного ответа экзотоксинами по типу суперантигенов. St aureus секретирует цитотоксины (33 kd protein alfa toxin и др.), энтеротоксин В, пиогенный токсин - суперантиген, токсин 1, эксфолиативные токсины. Высокая специфичность данных субстанций для каж­дой из групп микроорганизмов обусловливает разнооб­разие клинических проявлений. Однако большинство грамположительных микробов реализует свой биоло­гический эффект через идентичные патофизиологичес­кие механизмы, в основе которых лежит выброс цитокинов.

Основными субстратами, также участвующими и кас­каде реакций при сепсисе, являются свертывающая и противосвертывающая системы, компоненты компле­мента, катехоламины, нейтрофилы и лимфоциты.

Диссеминированная внутрисосудистая свертывае­мость (ДВС) постоянно сопутствует сепсису и септическому шоку (СШ). Их развитие инициируется активацией фактора Хагемана, фрагментами клеточной стенки микроорганизма. LPS стимулирует также высвобождение фактора активации тромбоцитов, вызывающего различные повреждающие и воспалительные эффекты.

Стимуляция альтернативного пути активации комплемента приводит к нарушению проницаемости сосудов, тканевым повреждениям, усугублению ДВС.

Высвобождение простагландинов, производных арахидоновой кислоты, обусловливает развитие синдрома системного воспалительного ответа.

Одним из важных факторов развития гипотонии при бактериальной интоксикации является оксид азота (NO). Выделение этой субстанции из клеток эндотелия обладает вазодилатационным эффектом, который является важным механизмом рефрактерной гипотонии при тяжелом шоке. Выброс катехоламинов, происходящий при СШ, обусловливает также повреждающее действие на ткани, прежде всего на проводящую систему миокарда и усугубляет ДВС. Таким образом, механизмы, вызывающие клинические проявления при сепсисе и СШ, весьма разнообразны и сводятся к развитию системного воспаления, нарастающих расстройств микро­циркуляции, снижению перфузии кислорода в клетки, прогрессированию тканевых поражений