3. Операции для исправления положения плода

Акушерский поворот -- это операция, цель которой -- исправление неправильного положения плода или неправильного предлежания голов-ки. Поворот плода применяется также при необходимости быстро закон-чить роды или остановить кровотечение при предлежаний плаценты. В на-стоящее время акушерский поворот используется крайне редко, особенно при двух последних показаниях. Различают наружный и внутренний (при полном открытии шейки матки -- классический и при неполном -- преж-девременный по Брэкстон - Гиксу) повороты. Внутренний по существу следует считать комбинированным, поскольку при нем сочетаются наряду с внутренними и наружные движения. Естественно, что в течение бере-менности производится только наружный поворот, а остальные -- в про-цессе родов. Наружный поворот плода производится только наружными приемами без воздействий со стороны влагалища. Как правило, к входу в таз поворачивается головка для благоприятного течения родов. Показа-ниями для наружного поворота служат обычно поперечные и косые поло-жения плода, в отдельных случаях -- тазовые предлежания.

Условия для наружного поворота: беременность более 35 недель с жи-вым плодом, достаточная подвижность плода, податливость и отсутствие напряжения брюшной стенки и стенок матки, нормальные размеры таза, согласие больной и отсутствие противопоказаний (угроза преждевремен-ных родов, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты, кровянис-тые выделения из влагалища, пороки развития или рубец на матке, тяже-лые экстрагенитальные заболевания и токсикозы беременных).

Наружный поворот может производиться в амбулаторных и стацио-нарных условиях. Перед этим очищается кишечник и опорожняется моче-вой пузырь. Операция выполняется на твердой кушетке. Для обезболива-ния за 20-30 мин до операции вводится атропин 0,1% -- 1 мл с промедолом или пантопоном 2% -- 1 мл. При всех видах и позициях, косых и по-перечных положениях, а также тазовых предлежаниях плода наружные приемы должны выполняться так, чтобы ягодицы смещались в сторону спинки, спинка -- в сторону головки, а головка -- к брюшной стенке пло-да. Женщина находится на спине со слегка согнутыми и подтянутыми к животу нижними конечностями. Врач сидит на краю кушетки и кладет ру-ки на живот женщины так, чтобы одна легла на головку плода, а вторая на тазовый конец, после чего головка плода отталкивается книзу -- ко входу в таз женщины, а ягодички кверху -- к дну матки. Приемы выполняются бережно, при полном расслаблении матки. [3, с. 545]

Наружный профилактический поворот плода на головку при тазовых предлежаниях (по Б.А. Архангельскому) производится по тем же прави-лам в направлении от тазового конца в сторону спинки плода таким обра-зом, что захваченные ягодицы плода вначале отводятся от входа в таз женщины, а затем смещаются в сторону (при первой позиции в сторону левой подвздошной области, при второй позиции -- в сторону правой подвздошной области). Только после смещения ягодиц левой рукой захва-тывается головка со стороны подзатылочной области и смещается в про-тивоположную сторону (при первой позиции в правую, а при второй -- в левую). Далее ягодицы с подвздошной области поднимаются по ребру матки (левому при первой позиции и правому при второй) кверху, а го-ловка по противоположному ребру матки опускается книзу, вначале до поперечного положения, а затем и до входа в таз. После совершения пово-рота проверяется сердцебиение плода. При повороте плода из поперечного положения накладывается бинт на живот после предварительного подкладывания двух валиков из простыней с обеих сторон от плода для фикса-ции его в таком положении. После поворота плода при тазовом предлежании такая фиксация не обязательна. В последующем до родоразрешения женщина систематически наблюдается.

Осложнения при производстве наружного поворота могут быть сле-дующие: развитие преждевременных родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и кровотечение (внутреннее или на-ружное), гипоксия плода вследствие прижатия или перекрута пуповины.

Наружный поворот производится исключительно по приведенным по-казаниям и является одним из средств исправления неправильного поло-жения или предлежания головки плода. На нем не следует настаивать в случае возникших затруднений при операции. Он выполняется только после точной диагностики акушерской ситуации и состояния плода с ис-пользованием ряда методов исследований (фонокардиографии, ультразву-кового исследования и др.) в очень редких ситуациях. [3, с. 546]

При внутреннем повороте плода одна рука вводится во вла-галище, а затем через цервикальный канал при его полном открытии -- в матку (своевременный классический внутренний поворот при полном открытии внутреннего зева). В случае неполного открытия канала в матку вводятся только 2-3 пальца (ранний внутренний поворот по Брэкстон-Гиксу).

С помощью классического акушерского поворота (комбинированный наружно-внутренний при полном открытии зева матки) можно повернуть плод к выходу из таза головкой или тазовым концом. Поворот головкой к выходу из таза в настоящее время не производится и практического зна-чения не имеет. Поворот тазовым концом может иметь два варианта: по-ворот на ягодицы и поворот на ножку (одну или обе). Практическое значе-ние в современном акушерстве имеет поворот плода на ножку.

Показания для внутреннего поворота: поперечные положения плода, если они не были исправлены с помощью наружного поворота или он не производился; неблагоприятные предлежания головки плода (лобное, зад-ний вид лицевого, заднетеменное, высокое прямое стояние стреловидного шва); выпадения ручек или ножек, петель пуповины при головном предлежании; состояния матери или плода, требующие немедленного окон-чания родов при отсутствии других возможностей (экстрагенитальные за-болевания и поздние токсикозы беременных, предлежания или прежде-временная отслойка нормально расположенной плаценты).

Как и наружный, внутренний поворот плода на ножку в настоящее время в акушерстве используется крайне редко даже при поперечном по-ложении плода, по остальным показаниям практически не применяется. Почти во всех таких случаях производится кесарево сечение. Однако бывают ситуации, когда кесарево сечение по каким-либо причинам не может быть выполнено, тогда внутренний поворот будет единственной возмож-ностью спасения жизни женщины или плода. Широко применяется пово-рот второго плода при поперечном его положении (при многоплодии).

Условия для поворота: полное раскрытие зева матки или не менее 4 см; достаточная подвижность плода (целые околоплодные воды или только что отошедшие); соответствие размеров костного таза женщины и головки плода; живой плод.

Противопоказания для поворота: угрожающий или совершившийся разрыв матки; запущенное поперечное положение плода (неподвижность его в матке); гидроцефалия и другие аномалии плода, затрудняющие про-хождение его по родовым путям; мертвый плод. [3, с. 546]

Операция выполняется под наркозом, с помощью которого возможно достижение полного расслабления матки, в частности зева. Мочевой пу-зырь опорожняется катетером. Операция разделяется на три этапа: введе-ние руки в полость матки через влагалище; нахождение и захватывание нужной ножки плода; поворот плода с извлечением до колена. Выполняет-ся она при положении женщины на спине с подтянутыми к животу бедра-ми. В полость матки обычно вводится правая рука, так как ею удобнее выполнять внутренние манипуляции. Возможно использование правила: при поперечном положении плода вводится рука, одноименная с той сто-роной, куда отклонена головка (головка справа -- правая рука, головка слева -- левая рука).

В полости матки рекомендуется захватывать при переднем виде ниже-лежащую ножку, при заднем -- вышележащую. Несоблюдение этого пра-вила может привести к заднему виду, который потом необходимо будет исправить на передний.

Одновременно с введением руки в полость матки вторая рука врача кладется на переднюю брюшную стенку и с ее помощью матка сверху фиксируется. Введенной рукой производится вскрытие плодного пузыря. Захват ножки и поворот производится как бы интраамнионально. Поиск и определение ножки плода могут осуществляться движениями руки врача со стороны головки плода (более точный прием) или со стороны конечно-стей -- по принципу захвата ножки, которая первой попадается (более бы-стрый прием). [3, с. 547]

Тракции поворота плода осуществляются двумя руками: снаружи го-ловка отталкивается кверху, а внутри плод подтягивается за ножку книзу. Движения совершаются только при расслаблении матки, в случае схватки необходимо дождаться ее окончания, затем продолжить тракции. Поворот считается законченным, когда из половой щели покажется колено плода. Иногда можно на захваченную ножку наложить петлю из бинта и пользо-ваться ею при тракциях (во избежание выскальзывания ножки плода).

Осложнения при повороте для матери: инфекция, повреждения родо-вых путей (разрывы шейки или тела матки). Прогноз для плода часто не-благоприятный ввиду возможных асфиксии и повреждений (до 30-50%). После окончания поворота при полном открытии зева производится экс-тракция плода, при неполном открытии -- плод остается в таком положе-нии и роды заканчиваются спонтанно.

Внутренний поворот плода при неполном открытии зева (по Брэкстон-Гиксу) может быть выполнен только высококвалифицированным акуше-ром-гинекологом. В настоящее время он не производится.