Медицинские последствия аварии для здоровья

Здоровье ликвидаторов и населения, проживающего на загрязненных территориях, является наиболее социально-значимой проблемой, решаемой в ходе преодоления последствий аварии на ЧАЭС. В этой связи уместно напомнить, что в анализе медицинских последствий чернобыльской катастрофы, равно как и других техногенных аварий и катастроф, принято выделять две компоненты. Первая - прямое воздействие на здоровье поражающего фактора. В нашем случае это радиационное воздействие. Вторая компонента обусловлена иными факторами, сопровождающими крупные катастрофы, такими, например, как неизбежный стресс.

На протяжении всех пятнадцати лет основное внимание уделялось собственно радиологическим последствиям. Система радиационной защиты основывалась на выполнении двух условий: безусловном предотвращении острых (детерминированных) эффектов и снижении уровня риска отдаленных (стохастических) эффектов до приемлемого (оправданного) уровня.

Детерминированные эффекты возникают при относительно больших дозах (более 0,5 Гр) за короткий промежуток времени и характеризуются наличием порога радиационного воздействия, ниже которого эффект не наблюдается. Например, легкая форма лучевой болезни наступает при дозе более 1,0 Гр, а тяжелая - 4,5 Гр.

Стохастические эффекты - это раковые заболевания различной этиологии и генетические нарушения у потомства. Они проявляются спустя годы после облучения с различной степенью вероятности в зависимости от полученной дозы. Официально принято, что стохастические эффекты не имеют дозового порога и возможная частота эффектов прямо пропорциональна дозе. Данная беспороговая концепция не имеет прямых доказательств, поскольку основывается на результатах экстраполяции из области относительно высоких доз. Тем не менее, она является основой всех нормативных документов, обеспечивая дополнительный запас "прочности" в области радиационной защиты.

В нормативных документах доаварийного периода в качестве предельно-допустимых доз облучения определялись следующие базовые величины:

• доза однократного планируемого аварийного облучения персонала - 250 мЗв (1983 г.);

• доза облучения населения требующая эвакуации - 250 мЗв (эвакуация целесообразна) и 750 мЗв (эвакуация обязательна);

• доза облучения щитовидной железы детей - 30 рад (0,3 Гр).

Указанные нормативные величины были взяты за основу при организации работ по обеспечению защиты населения и участников работ по ликвидации последствий аварии: для ликвидаторов был установлен предел дозы за все время работ в 250 мЗв. Для населения были приняты следующие пределы доз облучения: 100 мЗв за первый год после аварии, 30 мЗв - во второй и 25 мЗв - в третий.

Дозы облучения населения и ликвидаторов не превышали предельно допустимых в подавляющем большинстве случаев. К сожалению, этого не произошло в отношении предупреждения облучения щитовидной железы. Этих последствий тоже можно было бы избежать или, по крайней мере, существенно уменьшить, однако наиболее эффективное мероприятие - йодная профилактика - либо не проводилось совсем, либо было начато с большим запозданием. Не удалось также в полной мере обеспечить выполнение рекомендаций по исключению потребления молока в первые недели после аварии в наиболее неблагополучных по йоду-131 районах. Защитные меры были предприняты с опозданием - только 6 мая 1986 года были приняты временные допустимые уровни (ВДУ) содержания радионуклидов в пищевых продуктах.

В дальнейшем нормативы пересматривались несколько раз в сторону ужесточения, а принятые в 1991 году ВДУ по долгоживущим радионуклидам были в 3-5 раз более жесткими, чем Международные рекомендации по аварийным уровням и нормативы ЕС. В начале 1991 года была принята "Концепция проживания населения в районах, пострадавших от аварии на Чернобыльской АЭС", которая установила новый уровень вмешательства - дополнительное облучение в дозе 1 мЗв/год.

Перечисленные меры позволили заметно снизить уровни облучения населения и, по сути, исключить радиационные последствия, кроме случаев рака щитовидной железы у детей, обусловленных радиационным воздействием в первые месяцы после аварии.

Уже в 1986 году было принято решение о создании единой системы медицинского наблюдения за лицами, подвергшимися облучению в результате аварии на ЧАЭС. Прогнозы радиологических последствий аварии, выполненные в 1988 году, показывали, что выявить бульшую часть отдаленных эффектов действия радиации, таких как лейкозы и солидные раки, среди населения будет довольно сложно. Количество ожидаемых эффектов было слишком мало в сравнении с региональными отличиями и временными изменениями фоновых показателей. Исключение составляли злокачественные новообразования щитовидной железы. Прогноз был достаточно неблагоприятным - частота новообразований щитовидной железы могла увеличиться среди критической группы в несколько раз, а критической группой явились дети самых младших (по состоянию на 1986 год) возрастов. Прогнозы по ликвидаторам также позволяли предположить, что отдаленные эффекты действия радиации могут проявиться. По этим причинам работы по созданию всеобъемлющего регистра, охватывавшего участников работ в зоне ЧАЭС, эвакуированных, переселенных и населения, проживающего на загрязненных территориях, были продолжены.

В Российской Федерации специализированное медицинское наблюдение осуществляется в рамках Российского медико-дозиметрического регистра (РГМДР). В банке данных Регистра в настоящее время находится информация на 550 076 человек, в том числе 179 923 - участники ликвидации чернобыльской катастрофы, проживающие во всех регионах Российской Федерации, 313 816 - граждане, проживающие (проживавшие) на наиболее загрязненных радионуклидами (более 5 Ки/км²) территориях Брянской, Калужской, Тульской и Орловской областей. Ежегодный сбор индивидуальных медицинских и дозиметрических данных осуществляется через 15 региональных центров и 5 ведомственных регистров: Минатома России, Минобороны России, МВД России, МПС России и ФСБ России.

Накопленные в Регистре данные позволяют решать две важные задачи. Первая, практическая, заключается в отслеживании динамики состояния здоровья ликвидаторов и населения для своевременного принятия лечебно-оздоровительных мер и разработки долгосрочных программ медицинской реабилитации. Эти же материалы являются основой для разработки нормативных правовых актов по социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации после аварии на ЧАЭС.

Вторая задача заключается в изучении зависимости частоты отдаленных стохастических последствий - лейкозов, сулидных раков и раков щитовидной железы - от уровней воздействия радиации. Стохастические эффекты носят неспецифический характер, то есть они практически неотличимы от аналогичных эффектов, обусловленных факторами нерадиационной природы. В связи с этим в эпидемиологических исследованиях радиационных эффектов в области малых доз принципиально важно выявить статистически достоверное отличие радиологических последствий от спонтанных, аналогичных по своему характеру. Статистически достоверные риски для лейкемии и сулидных опухолей, установленные у людей, переживших атомные бомбардировки Хиросимы и Нагасаки, обнаружены только с уровня доз выше 60 мЗв. Эти исследования являются основной базой современных оценок коэффициентов радиационного риска и прогнозных оценок ожидаемого риска. По этой причине результаты, полученные в рамках РГМДР, имеют принципиальное значение для науки. Они подтвердили тот факт, что использование коэффициентов риска, полученных на японской когорте, позволяет надежно и с запасом прогнозировать радиологические эффекты.

Участники работ в зоне ЧАЭС

Непосредственно сразу после аварии острому радиационному воздействию подверглось свыше 300 человек из персонала станции и пожарных. Из них 237 пострадавшим на основе первоначальных клинических показаний был поставлен диагноз острой лучевой болезни, а окончательный диагноз лучевой болезни был подтвержден у 134 человек. Несмотря на то, что большинство пострадавших было экстренно перевезено в 6-ю клиническую больницу в Москве, имевшую специализированный отдел института биофизики, наиболее тяжело пострадавших, а это 28 человек, спасти не удалось. В последующие годы от лучевой болезни умерли еще 13 человек. Три человека погибли во время аварии от иных причин. Большинство лиц, перенесших острую лучевую болезнь, наблюдаются врачами до настоящего времени.

Буквально сразу после аварии к работам в зоне ЧАЭС были привлечены большие контингенты людей. Всего в 1986 году в работах в зоне ЧАЭС приняло участие около 120 тыс. человек. На некоторых объектах, таких как "Укрытие", в отдельные периоды работа велась в три смены с количеством работающих в смене до 10 тыс. человек. Полноценный дозиметрический контроль участников работ в зоне ЧАЭС удалось наладить только через несколько месяцев после аварии. Однако, в последующем был проведен большой объем работ по реконструкции полученных доз, результаты которой приведены в табл. 1.

К сожалению, значительная часть дозовых нагрузок формировалась не только при выполнении безусловно необходимых с точки зрения минимизации последствий аварии работ, но и при проведении неоправданных операций, таких как, например, полная дезактивация г. Припять. Несмотря на принимаемые меры по ограничению облучения участников работ, часть из них подверглась облучению в дозах порядка предельно допустимой - 250 мЗв, хотя средние дозы по всему контингенту ликвидаторов 1986 года оцениваются значительно ниже.

Таблица 1. Средние индивидуальные и коллективные дозы по различным контингентам свидетелей и участников ЛПА на ЧАЭС в 1986 г.

^* УС-605 - специализированное строительное предприятие Минсредмаша СССР, осуществлявшее сооружение саркофага,

^**ПО "Комбинат" - предприятие Минсредмаша СССР, осуществлявшего координацию и проведение работ по обеспечению радиационной безопасности в 30-километровой зоне.

К настоящему времени, в результате почти пятнадцатилетнего наблюдения за когортой ликвидаторов можно констатировать следующее:

Онкологические заболевания ликвидаторов. Установлена повышенная заболеваемость лейкозами среди ликвидаторов. Среди ликвидаторов выявлено 145 лейкозов, из которых 50 обусловлены радиационным фактором.

Анализ заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов за прошедшие годы позволил сделать ряд очень важных выводов.

• Во-первых, в течение 2,5-3 лет после Чернобыля не наблюдалось увеличения заболеваемости ликвидаторов лейкозами. Регистрировалось около 5-7 заболевших на 100 тыс. человек в год, что соответствует данным статистической отчетности по онкозаболеваемости стандартизованного по возрасту мужского населения страны.

• Во-вторых, в течение 1992-1995 годов, т. е. после окончания латентного (скрытого) периода в индукции радиогенных лейкозов, было зарегистрировано примерно двойное увеличение частоты заболеваемости ликвидаторов лейкозами над ожидаемым (спонтанным) уровнем. Важно отметить, что пик заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов в 1992-1995 годах был зафиксирован также национальными чернобыльскими регистрами Белоруссии и Украины.

• В-третьих, в последние годы наблюдения (1996-2000 годы) частота вновь выявленной заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов постоянно уменьшается и приближается к ожидаемому (спонтанному) уровню.

Таким образом, можно сделать основной вывод - прогноз радиационно обусловленной заболеваемости лейкозами среди ликвидаторов в достаточной степени подтверждается фактическими данными Регистра, впервые выявлена дозовая зависимость радиационной индукции лейкозов для диапазона так называемых малых (порядка 100 мЗв) доз облучения.

Кроме того, у ликвидаторов выявлено незначительное повышение заболеваемости раком щитовидной железы. Из 55 выявленных случаев 12 отнесены к воздействию радиационного фактора.

На основе прямых эпидемиологических методов не удалось однозначно доказать превышение частоты заболеваемости ликвидаторов другими видами онкологических заболеваний, так называемыми сулидными раками, над спонтанным уровнем. Эта ситуация была ожидаемой. Во-первых, согласно прогнозу, рост заболеваемости ожидался только в пределах 3-4% (эта величина близка к обычному статистическому разбросу в эпидемиологических исследованиях); во-вторых, латентный (скрытый) период в индукции сулидных раков составляет около 10 лет с момента радиационного воздействия.