Перфоративные гастродуоденальные язвы основные дифференциально-диагностические симптомы прободной язвы желудка и дпк

1. Триада Мандора — острая «кинжальная боль», «доскообразный» живот, язвенный анамнез.

2. Симптом Спижарского — исчезновение печеночной тупости при повер­хностной перкуссии, что свидетельствует о наличии свободного газа в брюш­ной полости.

3. Брадикардия на ранних стадиях заболевания.

МКБ10-К25.1

Перфоративная язва — осложненная форма язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, требующая неотложной операции. Чаще перфо-ративная язва располагается в двенадцатиперстной кишке (75%), преимуще­ственно наблюдается у мужчин в возрасте 20-30 лет с кратким язвенным анамнезом (до 3 лет), у 25% без жалоб в прошлом, чаще в осенний и весенний периоды года. 10% перфоративных язв сопровождаются кровотечением

Различают перфорации хронических и острых язв. По локализации встре­чаются язвы желудка (малой кривизны, передней или задней стенки, карди-альные, пилорические) и двенадцатиперстной кишки (бульварные, постбульварные). Прободение может быть типичным — в свободную брюш­ную полость (классическая клиническая картина), атипичным — в сальнико­вую сумку, между листками сальника, в забрюшинную клетчатку, в спайки, при сочетании перфорации с кровотечением и прикрытым (клиника «смазана*).

Диагностика в хирургическом стационаре

Основанием для диагноза перфоративной язвы при типичной клиничес­кой картине является: острое начало — «кинжальная» боль; выраженные при­знаки раздражения брюшины и напряжение мышц в начальном периоде вследствие воздействия агрессивных химических факторов; исчезновение пе­ченочной тупости. Основную трудность представляет диагностика атипичных форм перфорации и диагностика в период мнимого благополучия.

Фазы развития:

1. «Абдоминальный шок» — до 6 часов после перфорации.

2. Мнимое благополучие — 6-12 часов.

3. Разлитой перитонит — после 12 часов.

37

Симптомы — «кинжальная» боль, напряжение мышц передней брюшной стенки, уменьшение кишечных шумов, резкая болезненность при пальпации. Степень выраженности симптоматики зависит от срока с момента перфора­ции (фазы развития).

Первая фаза: вынужденное положение на правом боку с поджатыми к живо­ту ногами, холодный пот, поверхностное дыхание, втянутый и неподвижный живот, резкое напряжение мышц живота — «доскообразный живот», крайне рез­кая его болезненность. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положителен. Перкуторно — отсутствует печеночная тупость, над печенью — «тимпанит».

Вторая-третъя фазы: с нарастанием интоксикации появляются заостренные черты лица (лицо Гиппократа), сухой язык, тахикардия, вздутие живота, отсут­ствие перистальтических шумов, болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. При прикрытой перфорации напряжение мышц уменьшается, сохраняется болезненность в правом подреберье. Перфорация в сочетании с кро­вотечением проявляется картиной перитонита и нарастающей анемизацией.

Лабораторные исследования: клинический анализ крови, группа крови и R.H-фактор, сахар крови, билирубин, мочевина, время свертывания крови и длительность кровотечения, клинический анализ мочи.

Аппаратные исследования: рентгенологическое — обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости в латеропозиции с целью выявления сво­бодного газа; ЭКГ. Для диагностики прикрытой перфорации возможно про­ведение пневмогастрографии (по зонду из желудка удаляют содержимое, а затем в положении больного на левом боку в желудок вводится 500-700 мл воз­духа, подтверждением диагноза является обнаружение свободного газа в брюш­ной полости), при необходимости уточнения локализации язвы и выявления атипичных форм перфорации возможно проведение ФГДС, после которой желательно повторное рентгенологическое исследование, в неясных случаях выполняется диагностическая лапароскопия.

При установленном диагнозе больного сразу направляют в операционную. Выявление прикрытой перфоративной язвы является абсолютным показани­ем к оперативному лечению.

Предоперационная подготовка.

1. Перед операцией в обязательном порядке ставится желудочный зонд и эвакуируется желудочное содержимое без промывания желудка.

2. Производится опорожнение мочевого пузыря и гигиеническая подго­товка области оперативного вмешательства.

3. При тяжелом состоянии (в стадии разлитого перитонита) совместно с анестезиологом проводится предоперационная подготовка в течение 2-4 ча­сов и после этого — операция.

38 .

4. В предоперационном периоде целесообразно введение антибиотиков (цефалоспорины, аминогликозиды).

Анестезиологическое обеспечение операции

1. Операция выполняется только под общим обезболиванием, способом выбора является эндотрахеальный наркоз.

2. В исключительных случаях (технически невозможен наркоз) возможно выполнение операции под местной анестезией.

Дифференцированная хирургическая тактика

Консервативный способ лечения перфоративныхязв применяется крайне ред­ко, только при невозможности выполнить операцию (отказ больного, соответ­ствующим образом зафиксированный в карте стационарного больного, решение консилиума врачей). Может быть использован метод консервативного лечения по Тейлору: положение Фовлера, постоянная зондовая аспирация желудочного содержимого, дезинтоксикационная терапия, антибиотики, холод на живот.

Выбор метода операции

Вид и объем вмешательства определяется строго индивидуально в зависи­мости от времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности пери­тонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии. Различают паллиативные операции (ушивание прободного отверстия с иссе­чением язвы или без иссечения) и радикальные (резекция желудка, вагото-мия). Главная цель операции — спасти жизнь больному, учитывая не только переносимость больным вмешательства, но и возможности операционной бри­гады и анестезиологической службы. Поэтому большинству больных показа­но самое простое вмешательство: ревизия, обнаружение места перфорации, ушивание перфоративного отверстия.

1. Резекция желудка показана при хронических пенетрирующих, стенози-рующих и подозрительных на малигнизацию язвах желудка и двенадцатипер­стной кишки в первые 6 часов перфорации и при отсутствии распространенного перитонита, а также при соответствующем оснащении и квалификации опе­рирующей бригады.

2. Ваготомия с иссечением или ушиванием перфоративной язвы с пило-ропластикой может быть выполнена у больных с локализацией перфоратив­ной язвы на стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, не сопровождающейся значительным воспалительным инфильтратом. В услови­ях экстренной операции предпочтение следует отдавать стволовой ваготомии. Иссечение язвы следует производить с рассечением передней полуокружнос­ти привратника и выполнением пилоропластики.

3. Ушивание показано при наличии разлитого перитонита, сроке прободе­ния более 6 часов, тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Перфоративные язвы обычно ушиваются двухрядным швом в поперечном направлении, причем первый ряд — через все слои.

Язвы пилородуоденальной зоны предпочтительнее ушивать по Оппелю-Поликарпову или однорядным швом в поперечном направлении с апплика­цией сальника. Это позволяет предупредить возможное развитие стеноза.

При прорезывании швов на инфильтрированных тканях язвы как крайняя мера может быть использована методика Неймана (гастро— или дуоденосто-

мия на трубчатом дренаже).

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клет­чатке воздуха и пропитыванию желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания клетчатку, как правило, дренируют из люмботомического доступа.

При сочетании перфорации и кровотечения удаление или прошивание кро­воточащей язвы обязательно.

При выборе способа операции следует учитывать, что юношеские язвы после их ушивания склонны к заживлению (80%), а язвы желудка пожилых — к малигнизации. При выполнении ушивания прободной язвы, особенно же­лудочной локализации, биопсия является обязательной.

Лапароскопия. Альтернативным методом может служить эндовидеохирур-гическое вмешательство. Лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно только при соответствующем оснащении и квалификации хирур­гов. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутри-брюшного абсцесса является абсолютным показанием для перехода на лапаротомию. Обязательный элемент операции — тщательная санация и дре­нирование брюшной полости. Любую операцию следует завершать постанов­кой назогастрального зонда, а при возможности и двух зондов: один для питания — заводится в двенадцатиперстную кишку за зону перфорации, дру­гой — в просвет желудка для активной декомпрессии.

Послеоперационное ведения больных при неосложнеином течении

Общий анализ крови назначается по показаниям и обязательно перед вы­пиской из стационара.

Швы снимаются в среднем на 8-10 сутки.

После эндовидеохирургических операций выписка может осуществлять­ся, начиная с 3-4 суток.

Пациенты, перенесшие радикальные оперативные вмешательства по по­воду перфоративныхязв, могут направляться для реабилитационного лечения в санаторий непосредственно из стационара.

40