16. Первая медицинская помощь пострадавшим с острыми расстройствами психики

16.1. Признаки расстройства психики

Особой функцией мозга человека является отражение им окружающего мира (объективной действительности), его познание и осуществление на этой основе регуляции поведения человека. Эта функция мозга человека получила название психической деятельности, или психики (от греческого – душевный).

Познание действительности человеком начинается с живого созерцания предметов и явлений, воздействующих на органы чувств, и отражается человеком в виде ощущений, восприятий и представлений. От этого непосредственного отражения действительности человек переходит к мышлению, осуществляемому с помощью мозга и языка. Важнейшую роль в отражении человеком объективной действительности играют запоминание и последующее воспроизведение предметов и явлений действительности, т.е. память.

Человек, опираясь на память, получает возможность создавать образы таких явлений и предметов, которых он сам непосредственно не воспринимал, проникать мысленно в будущее, к которому стремится – человеку свойственно воображение.

Объективная действительность отражается в мозгу человека и в виде чувств. В деятельности человека находят проявления разнообразные психические свойства личности – особенности памяти, воображения, мышления, волевые качества, интеллект, склонности, способности, характер.

Будучи обусловлена жизнью, психика человека играет в ней важную роль. Она побуждает человека к действиям и регулирует их.

При острых и хронических инфекциях, отравлениях, ушибах и сотрясениях головного мозга, заболевании внутренних органов, психических потрясениях могут возникать поражения психической деятельности головного мозга, при которых нарушается отражение реального мира. Возникают психические расстройства или психозы.

Психические расстройства – это поражение психической деятельности головного мозга, при которых нарушается видение реального мира, что проявляется в расстройствах его познания и осознавания бытия.

Проявления психических расстройств выражаются в разнообразном изменении различных сторон психической деятельности, а именно:

а) При нарушении восприятия реальности возникают иллюзии и галлюцинации. Иллюзии – это ошибочное восприятие реально существующих в данный момент предметов или явлений. Иллюзии могут возникать и у здоровых людей вследствие определенных законов ощущений и восприятий, например, кажущееся увеличение светлых предметов, по сравнению с одинаковыми по величине темными предметами. При психических расстройствах иллюзии проявляются в виде каких-либо навязчивых неверных представлений и сопровождаются повышенной эмоциональной возбудимостью человека, напряженным ожиданием чего-либо.

Галлюцинации – это расстройства восприятия в виде ощущений и образов, непроизвольно возникающих без реального объекта и приобретающих для больного характер объективной реальности. Это обманы чувств в области зрения, слуха, осязания и др., возникающие без внешнего раздражителя и принимаемые за образы реальных предметов.

Галлюцинации могут проявляться в различной форме и быть опасными для окружающих и самого больного. Они возникают, например, в виде голосов, приказывающих выполнять те или иные, нередко опасные для больного и окружающих поступки или, наоборот, запрещающих действовать и говорить ("галлюцинации приказывающие"). Опасными являются и психогенные индуцированные галлюцинации, т.е. галлюцинации, возникающие одновременно у нескольких (иногда у многих) лиц в результате взаимного внушения.

б) Психические расстройства могут проявляться в виде бреда. Бред – это совокупность суждений, идей, не соответствующих действительности, полностью овладевающих пострадавшим и не исчезающих при разъяснении и разубеждении.

В чрезвычайных ситуациях может возникать бред острый – внезапно возникающий бред, характеризующийся иллюзорным восприятием обстановки, событий, поведения окружающих, с выраженным чувством страха и тревоги, резкими, импульсивными непредсказуемыми действиями.

Возможен и бред параноидальный различных форм, характеризуемый иллюзорными идеями, неблагоприятного воздействия на пострадавшего (идея наличия у пострадавшего врагов, стремящихся постоянно его уничтожить (бред преследования), идея отрицательности, предубежденного отношения к пострадавшему окружающих, ущемляющих его интересы в различных вопросах (бред отношения), бред отравления, бред обвинения, бред ущерба и т.п.).

Возможен бред ипохондрический - идея наличия у больного неизлечимой, приводящей к смерти или унижающей человеческое достоинство болезни (рака, венерической болезни), вследствие чего он способен на самоубийство.

в) Возможно помрачение сознания – расстройство отражения реального мира, предметов, явлений, их связей между ними, проявляющееся: полной невозможностью или неотчетливостью восприятия окружающего; грубой дезориентировкой во времени, месте, окружающих лиц, собственной личности; бессвязностью мышления; частичным или полным нарушением памяти в виде утраты способности сохранять и воспроизводить приобретенные знания.

г) Наблюдается депрессия – состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимися с двигательными расстройствами, похудением, потерей аппетита, запорами и т.п.

Основными видами депрессии в чрезвычайных ситуациях могут быть:

ажитированная – сопровождается двигательным возбуждением, иногда доходящим до неистовства;

психогенная, или реактивная депрессия, возникающая в результате психической травмы и отражающая в своем содержании травмирующую ситуацию;

экзистенциальная – психогенная, или реактивная депрессия с преобладанием представлений о полной безнадежности и бессмысленности своего существования;

страха, при которой преобладает безотчетное чувство нависшей опасности и постоянное ничем не обоснованное беспокойство;

ступорозная, для которой характерно состояние оцепенения, обездвиженности, заторможенности, ослабление реакций на раздражения (ступор – оцепенение);

тревожная – тягостное, мучительное ожидание неизбежного, конкретного несчастья, сопровождается однообразным речевым или двигательным возбуждением.

д) Возможное снижение способности человека к мышлению, т.е. снижение интеллекта, вплоть до слабоумия. При слабоумии отмечаются стойкое оскудение и упрощение психической деятельности, характеризующееся ослаблением познавательных процессов, обеднением эмоций и нарушением поведения. Некоторые люди с врожденным слабоумием (олигофрены) склонны к эмоциональной возбудимости и представляют определенную опасность для окружающих.

В условиях ЧС наиболее вероятно травматическое слабоумие, развивающееся после тяжелой черепно-мозговой травмы и характеризующееся:

преобладанием безразличия к себе, окружающим лицам и событиям, отсутствием желаний, побуждений и бездеятельностью (апатия);

повышенным благодушным настроением, сочетающимся с беспечностью и недостаточной критической оценкой своего состояния;

склонностью к проявлениям раздражительности, часто сопровождающимся агрессивными поступками (вспыльчивостью);

расстройствами памяти.

е) Навязчивые состояния характеризуются непроизвольным и непреодолимым возникновением мыслей, представлений, сомнений, страхов, влечений, двигательных актов. Часто они проявляются стремлением к совершению бессмысленных, иногда опасных действий, влечений, к нанесению повреждений кому-либо из окружающих, влечения прыгнуть с высоты вниз, броситься под автомашину или поезд.

Перечисленные выше психические расстройства часто могут проявляться в таком поведении пострадавших, которое становится опасным как для жизни самих пострадавших, так и для окружающих. В таких случаях говорят об острых психических расстройствах.

К острым психическим расстройствам относятся:

психотические состояния со склонностью к агрессии и порывистым, внезапным, импульсивным действиям;

систематизированный, в том числе и ипохондрический бред, если он определяет общественно опасное поведение больного, агрессию в отношении окружающих;

депрессии, сопровождающиеся попытками к самоубийству;

маниакальное состояние, протекающее с агрессией и обуславливающее нарушения общественного порядка;

острые психические состояния у психопатов, олигофренов и других больных, проявляющиеся возбуждением, агрессией и другими поступками, опасными как для самих больных, так и для окружающих.

Спасателям следует помнить, что психическая реакция человека (даже здорового) на ЧС не одномоментна, она разворачивается во времени, одни формы психических отклонений сменяются другими. Реакция большинства людей на ЧС любого происхождения примерно одинакова и проходит три стадии.

Первая стадия – стадия психической заторможенности – происходит во время действия поражающих факторов. Реакция характеризуется сужением сознания, частичной потерей памяти, изменением восприятия течения времени. Поведение человека не контролируется сознанием, оно полностью подчинено инстинкту самосохранения. Способность человека к контакту, взаимодействию утрачивается. Действия выполняются автоматически, при этом человек может для собственного спасения совершать действия, которые в обычных условиях для него непосильны. После прекращения воздействия поражающих факторов, а также в случае перемещения человека в безопасное место или неуспеха поведения наступает глубокое оцепенение (ступор). Длительность этой стадии – около 15 минут. У получивших травмы продолжительность психического торможения может увеличиваться до нескольких десятков минут, одно – двух часов.

Вторая стадия – стадия психоэмоционального шока или сверхмобилизации. В этой стадии сознание остается суженым, воспринимаются только события и явления, имеющие для человека высокую значимость. Течение времени как бы останавливается. Обостряются социальные чувства: взаимопомощь, взаимовыручка. Психика становится очень восприимчивой к внушению, примеру. Клич, команда, пример того или иного поведения служат стимулом для действий окружающих людей. При этом не исключена возможность паники, если ее распространителю удается овладеть инициативой.

В случае, если люди, оказавшиеся в этой стадии, сами не получили серьезных поражений и непосредственная угроза их жизни отсутствует, их действия направлены на поиск и оказание помощи пострадавшим родственникам, близким. Спасая близких, человек способен проявить необычную силу и ловкость, безрассудную смелость.

Состояние человека в этой стадии характеризуется следующими признаками: головокружением, головной болью, сердцебиением, сухостью во рту, жаждой, затрудненностью дыхания. Сон отсутствует.

Стадия длится 2-5 часов и сопровождается психическим напряжением, мобилизацией всех резервов организма, обострением восприятия, увеличением скорости мышления.

Третья стадия психической реакции на ЧС – стадия психофизиологической демобилизации, является развитием второй. Переход психического состояния в третью стадию связан с конкретными событиями в жизни пострадавшего, находящегося в зоне ЧС. Такими событиями являются: спасение близких (или осознание невозможности это сделать); начало проведения в зоне ЧС аварийно-спасательных работ, не требующих личного участия пострадавшего. Эти события расслабляющим, демобилизующим образом действуют на психику пострадавших – расширяется поле зрения; восприятие человека возвращается в обычное состояние; человек осознает масштабы случившегося "во времени и пространстве". Процесс осознания всего произошедшего, масштабов потерь и разрушений на фоне утомления и физиологического истощения вызывает ухудшение самочувствия и эмоционального состояния пострадавшего. Пострадавший подавлен, вял, у него рассеяно внимание, демобилизованы мышление и память. Человек становится неряшлив, желания, связанные с поддержанием жизненных отправлений, ослаблены. У пострадавших существенно снижается моральный самоконтроль, появляются случаи асоциального поведения, становится возможной агрессия в ответ на попытки как-то "раскачать" потерпевших.

Потерпевшие боятся уснуть, а во сне их мучают кошмары, угрызения совести. Они испытывают потребность рассказать собеседнику обстоятельства случившегося, дополняя их каждый раз вымышленными оправдательными подробностями ситуации, в которой они не способны помочь близким. Такие беседы, сама возможность выговориться имеет для пострадавшего психотерапевтический эффект и спасатель, если позволяет время и обстановка, должен выслушать пострадавшего, одобрить его действия (неважно – реальное или вымышленное).

У некоторых пострадавших возможен бред, галлюцинации, другие психические расстройства. Стадия психологической демобилизации длится до 3-х суток.

16.2. Первая медицинская помощь пострадавшим с острыми расстройствами психики

Рассмотренные выше особенности поведения пострадавших следует учитывать спасателям, прибывшим в зону ЧС для оказания помощи.

Если спасатели прибывают в зону ЧС в срок от нескольких минут до нескольких десятков минут, они встречают пострадавших в оглушенном, заторможенном состоянии. Такое состояние напоминает шоковое, однако, оно вызвано не травмой, а психогенным возбуждением ЧС.

Если население, пострадавшее в ЧС, к моменту прибытия спасателей находится на второй или третьей стадии психической реакции на ЧС, то спасатели должны учитывать трудности при взаимодействии с пострадавшим населением. Поэтому для снятия психической напряженности у населения рекомендуется наладить как можно более полное информирование его о событиях, происходящих в зоне ЧС, о действиях спасателей, о планах и результатах спасательных работ.

При оказании медицинской помощи пострадавшим с расстройствами психики необходимо учитывать положения закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" № 3186-1 от 2.07.92 г.

Этим законом установлено, что все лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными Конституцией Российской Федерации. Ограничения прав и свобод граждан, связанные с психическим расстройством, допустимы лишь в случаях, предусмотренных законами Российской Федерации.

Право на врачебную деятельность по оказанию психиатрической помощи имеет врач-психиатр, получивший свою квалификацию в установленном порядке.

Иные специалисты и медицинский персонал, участвующие в оказании психиатрической помощи, должны пройти специальную подготовку и подтвердить свою квалификацию для допуска к работе с лицами, страдающими психическими расстройствами.

Законом установлено, что психиатрическая помощь оказывается с согласия пострадавшего после его освидетельствования, за исключением отдельных случаев.

Психиатрическое освидетельствование, а также принудительное лечение пострадавшего может быть проведено без его согласия в случаях, когда по имеющимся данным обследуемый совершает действия, дающие основание предполагать наличие у него тяжелого психического расстройства, которое обуславливает: а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При оказании психиатрической помощи пострадавшим меры физического стеснения и изоляции при недобровольной госпитализации применяются только в тех случаях и на тот период времени, когда иными методами невозможно предотвратить действия пострадавшего, представляющие непосредственную опасность для него или других лиц, и осуществляются при постоянном контроле медицинского персонала.

Сотрудники милиции обязаны оказывать содействие медицинским работникам при осуществлении недобровольной госпитализации и обеспечить безопасные условия для доступа к пострадавшему лицу и его осмотра. В случаях необходимости предотвращения действий, угрожающих жизни и здоровью окружающих со стороны пострадавшего лица, а также при необходимости розыска и задержания лица, подлежащего госпитализации, сотрудники милиции действуют в порядке, установленным законодательством о милиции.

В ЧС часть функций медицинских работников-психиатров спасателям придется брать на себя. При этом они должны руководствоваться следующими положениями:

тяжело пострадавших ограждать от дополнительных раздражающих воздействий, а также, по возможности, от посторонних, т.к. наблюдение за страданиями других оказывает дополнительное психотравмирующее воздействие на находящихся в зоне ЧС;

проявлять чуткость и внимание к тем, кто испытывает тяжелые страдания;

добрые слова, спокойные рассуждения спасателя, беседа, просто прикосновение к пострадавшим облегчают страдания, особенно тех, кто ожидает своей гибели или тяжелого для себя исхода дальнейших событий;

коррекция психического состояния населения и потерпевших с помощью медикаментозных средств осуществляется по решению врача.

В ряде случаев состояние пострадавших требует безотлагательных мер по надзору и организации медицинской помощи. Чаще всего это возникает при психомоторном возбуждении, а также при попытках к самоубийству. В психомоторном состоянии пострадавшие бывают агрессивны, гневливы, напряжены, насторожены, не спят, мечутся, совершают беспорядочные движения, неожиданные поступки, стремятся куда-то бежать, выпрыгнуть в окно, наносят самоповреждения. Психомоторное возбуждение может возникнуть при галлюцинациях и бреде, помрачении сознания, а также при ажитированной депрессии. Ряд пострадавших проявляют агрессию в отношении лиц, с которыми ранее вступали в конфликт. Отдельные пострадавшие не только сами нарушают покой окружающих, но и подстрекают к этому других.

При возникновении психомоторного возбуждения необходимо, прежде всего, обеспечить безопасность больного и окружающих его людей. Особое внимание в этом отношении требуют состояния эпилептического возбуждения, протекающие с аффектом злобы и агрессивно-разрушительными действиями. Пострадавшего следует изолировать в отдельное помещение, где остаются лишь лица, обеспечивающие надзор. Все предметы, которые могут быть использованы в качестве орудия нападения или самоубийства, должны быть недоступны пострадавшему. Если пострадавший не подпускает к себе, то к нему подходят с нескольких сторон одновременно, держа перед собой одеяла, подушки, матрасы или какие-либо иные смягчающие удар предметы. При удерживании прижимают руки и ноги пострадавшего, причем руки – путем давления на бедра. Для удержания головы используют полотенце. Фиксируя полотенце на лбу, прижимают им голову к подушке. При иммобилизации нельзя причинять боль; во избежание переломов костей или хрящей, а также нарушения дыхания не следует надавливать на шею, грудь и живот.

Пострадавшие, находящиеся в состоянии острого психомоторного возбуждения, подлежат срочной госпитализации в психиатрическую больницу. Если стационар расположен недалеко, то введение лекарств на время транспортировки можно избежать.

Когда возбуждение препятствует транспортировке больного, вводят медикаменты внутримышечно или подкожно, реже – в клизме. При этом следует правильно зафиксировать руку или бедро, куда делают инъекции. Если инъекцию делают в ягодицу, то пострадавшего удерживают в положении на животе. Для купирования сильного возбуждения внутримышечно вводят 5-7 мл 10% раствора гексения или 0,3-0,5 мл 5% раствора апоморфина, затем вводят хлоргидрат в клизме.

При острой необходимости используют также психотропные средства: внутримышечные инъекции аминазина и левомепромазина (тизерциана) – 2-4 мл 2,5% раствора, галоперидола – 0,5 мл 0,5% раствора, хлорпротиксена и хлордиазепоксида (элениума) по 50-100 мл, дизепама – 2-4 мл 0,5% раствора. Наряду с этим необходимо введение сосудистых препаратов (кофеин, кордиамин и др.).