Геморрагический синдром

Первоочередные мероприятия у ребенка с кровотечением:

' 1. Выявить симптомы, указывающие на источник кровотечения, и принять меры к местной остановке кровотечения.

2. Определить, не привело ли кровотечение к развитию геморрагического шока, и при его развитии немедленно начать противошоковую терапию. Оценить признаки декомпенсации кровообращения: бледная кожа, холодный липкий пот, снижение температуры конечностей, частый нитевидный пульс, артериальная гипотензия, уменьшение диуреза (таблица 181).

3. При явлениях геморрагического шока обеспечить доступ к вене и начать инфузионную терапию кристаллоидными растворами (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера) со скоростью:

- при декомпенсированном шоке - 40 - 60 мл/кг в час;

- при субкомпенсированном шоке - 20 - 30 мл/кг в час.

4. Предположить причину повышенной кровоточивости: нарушение целостности сосудов, связанное с травмой, или дефект какого-либо компонента гемостаза (тромбоцитарного, коагулопатического, сосудистого или смешанного).

5. Организовать транспортировку больного в соматическое, гематологическое, хирургическое или ЛОР -отделение.

Таблица 181. -

Стадии нарушения гемодинамики при шоке

НОСОВОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Носовые кровотечения чаще обусловлены повреждением сосудистых сплетений передней части перегородки носа (область Киссельбаха). Возможны симптоматические кровотечения при геморрагических диатезах (тромбоцитопении, в т. ч. при лейкозах, тромбоцитопатии, гемофилии), при инфекционных заболеваниях (ОРВИ, грипп, сепсис и др.), при местных воспалительных и продуктивных процессах (полипы, аденоиды, новообразования и др.), при повышении АД.

Клиническая диагностика

При повреждении слизистой оболочки передних отделов носа кровь выливается наружу, при задних - заглатывается, симулируя желудочное и (или) легочное кровотечение. Цвет крови ярко-красный. При заглатывании крови возможна кровавая рвота. В случаях обильного кровотечения появляются бледность, вялость, головокружение, шум в ушах.

Неотложная помощь

1. Придать сидячее или полусидячее положение, успокоить ребенка.

2. Прижать крылья носа к носовой перегородке на 10 - 15 мин, холод на переносицу.

3. Ввести в носовые ходы турунды, смоченные 3 % раствором перекиси водорода или 0,1 % раствором адреналина (возможно использование гемостатической губки).

4. При отсутствии эффекта - проведение передней тампонады носа. Методика передней тампонады носа (рис. 27): необходимы коленчатый пинцет или носовой корнцанг, марлевые турунды шириной 1,5 см и длиной 20 см. При кровотечении из передних отделов полости носа ограничиваются введением с помощью пинцета в преддверие носа марлевого тампона. При кровотечении из средних и задних отделов носа

тампонируют всю полость носа. Марлевый тампон (лучше его нежирно смочить вазелиновым маслом или стрептоцидовой эмульсией) вводят в задний отдел полости носа в виде дуги большой петли (оба конца остаются снаружи) и плотно заполняют им нижний, средний и общий носовой ходы. Тампон вставляется в нос на 24 часа (при назначении антибиотиков - на 48 часов).

Госпитализация больного с непрекращающимся носовым кровотечением осуществляется в зависимости от подозреваемого или известного основного заболевания в соматическое, гематологическое или ЛОР - отделение..

Рис.27

Методика передней тампонады носа.

КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ

Кишечный токсикоз с эксикозом — патологическое состояние, являющееся результатом действия на макроорганизм токсических продуктов и сопровождающееся нарушениями микроциркуляции, водно- электролитного обмена и кислотно - основного резерва. Из-за профузной диареи, рвоты организм больного за короткие сроки теряет большое количество жидкости со снижением ОЦК вплоть до появления клиники гаповолемического шока, что является наиболее частой причиной развития острой почечной недостаточности у датей. Чаще осложняются явлениями токсикоза с эксикозом у детей сальмонеллез, ротавирусная инфекция, «шерихиозы, стафилококковая инфекция и кишечные инфекции, вызванные условно - патогенной флорой (шебсиеллез, протеоз).

Клиническая диагностика

| Большое значение для проведения адекватной терапии имеет установление типа эксикоза, 'определяемого преимущественной потерей соли или воды, и степени выраженности дегидратации по уменьшению массы тела в % по сравнению с исходной массой до заболевания (табл. 182).

Изотонический тип дегидратации - наиболее легкий и часто встречающийся у детей вариант обезвоживания. Симптомы интоксикации выражены умеренно. Потери массы тела не превышают 5 % . Нарушения гемодинамики имеют компенсированный характер. Диурез сохранен. Гематокрит бывает повышен. Концентрация натрия и калия в плазме крови сохраняется нормальной. Определение показателей КОС выявляет компенсированный метаболический ацидоз. При этом варианте дегидратации потери воды пропорциональны потерям солей.

Гипертонический тип обезвоживания характеризуется резким моторным возбуждением больного, повышением сухожильных рефлексов, сухостью слизистых рта и кожи, резко выраженной жаждой. Потери массы тела, как правило, составляют 7 - 10 %. Гемодинамические нарушения умеренно выражены. Диурез сохранен. Гематокрит значительно повышен. Содержание натрия в плазме крови повышено незначительно. Уровень калия, как правило, снижен. Отмечается субкомпенсированный респираторно-метаболический ацидоз. При данном варианте дегидратации потеря воды превышает потерю солей. Чаще развивается в том случае, если вклинике преобладает выраженный диарейный синдром, особенно в сочетании с гипертермией и одышкой.

Гипотонический тип дегидратации характеризуется резкой слабостью, вялостью, снижением лргора тканей, сухожильных рефлексов. Отмечается сухость слизистых рта, кожи, отказ от питья, упорная ;вота. Потери массы тела выше 10 - 15 % . Ведущими симптомами являются гемодинамические нарушения. Циурез резко снижен вплоть до олигоанурии. Лабораторные показатели характеризуются повышением штокрита, относительным увеличением количества эритроцитов, лейкоцитов в результате сгущения крови, гапокалиемией, снижением содержания натрия в плазме, декомпенсированным метаболическим ацидозом. При ш варианте обезвоживания потери солей превышают потери воды, что приводит к снижению осмолярности пазмы и перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки (внутриклеточный отек).

Таблица 182.

Клиническая характеристика различных степеней токсикоза с эксикозом

При I - III степени обезвоживания экстренные лечебные мероприятия по регидратации необходимо начать дифференцированно уже на догоспитальном этапе, продолжив их проведение в стационаре. Неотложная помощь:

1. Промыть желудок физиологическим раствором натрия хлорида или 2 % раствором натрия бикарбоната. Общий объем для промывания: у детей до года - 10 мл/мес, до 3 лет - 1,5 - 2 л. При упорной рвоте после промывания желудка оставить в нем тонкий зонд для постоянной аспирации.

2. При I и I - II степенях обезвоживания проведение оральной регидратации глюкозо - солевым раствором (регидрон, глюкосалан, оралит, гастролит). Пероральная регидратация проводится в два этапа до прекращения потерь жидкости.

• I этап (первые 6 часов от начала лечения) - направлен на ликвидацию водно-солевого дефицита, имеющегося к началу лечения; количество необходимой жидкости на этом этапе от 50 мл/кг до 80 мл/кг (при I и I - II степенях эксикоза соответственно). II этап - поддерживающая терапия в количестве продолжающихся потерь жидкости; в среднем

объем жидкости, вводимой на этом этапе, 80 - 100 мл/кг в сутки.

Количество жидкости, рассчитанное за каждый час введения, выпаивается дробно по 1/2 чайной - 1 столовой ложке (в зависимости от возраста) через каждые 5-10 мин. При наличии одно-, двукратной рвоты регидратация не прекращается, а прерывается на 5 - 10 мин и затем вновь продолжается. Оральная регидратация не должна прекращаться и ночью, во время сна ребенка, тогда жидкость удобно вводить через соску, шприцом или пипеткой.

У детей раннего возраста (до 3 лет) глюкозо - солевые растворы целесообразно сочетать с бессолевыми (чай, вода, рисовый отвар, отвар шиповника и др.) в соотношении 1:1- при выраженной водянистой диарее, 2 : 1 - при потере жидкости, преимущественно со рвотой, 1:2- при потере жидкости с перспирацией (при гипертермии и умеренно выраженном диарейном синдроме, при синдроме энтероколита). Введение солевых и бессолевых растворов чередуется (их не смешивать!). Эффективность оральной регидратации оценивается: по уменьшению объема потерь жидкости (с рвотой и жидким стулом), прибавке массы тела, исчезновению клинических признаков обезвоживания, улучшению общего состояния ребенка. При проведении оральной регидратации в стационаре обязательны учет потерь жидкости со стулом и рвотными массами (взвешивать сухие и использованные пеленки) и измерение температуры и количества выделенной мочи (следить за диурезом обязательно!).

Оральная регидратация прекращается:

1) при отсутствии эффекта, что проявляется нарастанием потерь жидкости со стулом и рвотой;

2) при развитии осложнений, связанных с несоблюдением правил ее проведения

• - повторная обильная рвота - при слишком быстром отпаиваний большим количеством раствора (особенно через соску); пероральную регидратацию на время прекращают;

- - отеки - при избыточном введении растворов и неправильном соотношении солевых и бессолевых составов; в этих случаях пероральную регидратацию растворами, содержащими натрий, прекращают и вводят диуретики в возрастных дозах. Оральная регидратация не показана:

1) при тяжелых формах обезвоживания (III и П-Ш степени) с признаками гиповолемического шока;

2) при развитии инфекционно-токсического шока;

3) при сочетании эксикоза (любой степени) с тяжелой интоксикацией; •

4) при наличии «неукротимой» рвоты, олигурии и анурии. В этих случаях сразу назначается парентеральная инфузионная терапия, которая может сочетаться с оральной регидратацией, если нет противопоказаний: при эксикозе II степени - 50 % в/в + 50 % внутрь, при эксикозе III степени - 80 % в/в + 20 % внутрь.

3. Программа проведения парентеральной регидратационной терапии при эксикозе II и III степени проводится исключительно в стационарных условиях.

1).Расчет необходимого объема жидкости на первые сутки:

Общий объем (мл) = ФП + ПП + Д, где ФП - суточная физиологическая потребность в воде

• ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией);

Д — дефицит жидкости, с которым ребенок поступает в стационар.

Физиологическая потребность в воде

- для детей с массой тела до 10 кг - 4 мл/кг в час или 100 мл/кг в сут.;

-+ 2 мл/кг в час на каждый кг сверх массы тела 10 кг или + 50 мл/кг в сут.;

-+1 мл/кг на каждый кг сверх массы тела 20 кг или + 20 мл/кг в сут.

Расчет патологических потерь

- неучтенные потери со стулом и рвотой-20 мл/кг в сут.;

-на каждые 10 дыханий свыше возрастной нормы- 10 мл/кг в сут.;

- на каждый градус выше 37° С -10 мл/кг в сут.

2) Качественный состав регидратационных растворов (табл. 183).

Таблица 183.

Соотношение глюкозо - солевых растворов для проведения инфузионной терапии в зависимости от типа эксикоза и возраста ребенка: , -

Коллоидные растворы (альбумин, реополиглюкин, реомакродекс) при всех типах дегидратации любой степени тяжести не должны превышать 1/4 части расчетного количества инфузионной жидкости и должны вводиться после восполнения ОЦК из расчета 10-20 мл/кг. В качестве основного инфузионного раствора при гипертонической и изотонической дегидратации используют 5 % раствор глюкозы, при гипотонической - 10 % раствор глюкозы.

В основной раствор вводится расчетное количество главных электролитов (суточная потребность и коррекция имеющегося дефицита). Коррекция гипокалиемии может проводиться с учетом физиологической суточной потребности организма в калии (1-2 ммоль/кг) с восполнением предполагаемых потерь (с жидким стулом, рвотой, при применении глюкокортикостероидов, мочегонных) под контролем ионограммы и ЭКГ. Для в/в капельного введения используется 1 % раствор калия хлорида (100 мл 1 % раствора КС1 содержат 1 г калия хлорида, а 1 г калия хлорида соответствует 13,4 ммоль калия; 1 мл 7,5 % раствора КС1 содержит 1 ммоль калия). Препараты калия противопоказаны при анурии и брадикардии!

4. При развитии инфекционно - токсического и/или гиповолемического шока вводят глюкокортикоиды из расчета 5-10 мг/кг в сутки (по преднизолону).

Госпитализация детей при инфекционной диарее при I и II степени обезвоживания в инфекционное отделение, при эксикозе III степени - в реанимационное отделение инфекционного стационара после оказания экстренной помощи. Амбулаторное лечение возможно (при отсутствии других противопоказаний) при эксикозе I степени с проведением оральной регидратации.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЯХ У ДЕТЕЙ

ОТРАВЛЕНИЯ

Большинство отравлений в детском возрасте носит случайный характер и приходится на ранний и дошкольный возраст. Наибольшее число отравлений у детей составляют острые отравления лекарственными препаратами. Также часто регистрируются отравления препаратами бытовой химии и нефтепродуктами, ядовитыми растениями и грибами, спиртами, прижигающими веществами. Этому способствует неправильное хранение медикаментов, алкоголя и других сильнодействующих веществ.

Клиническая классификация предусматривает выделение четырех периодов острых отравлений: латентный, токсигенный (резорбтивный), соматогенный (период поздних осложнений), восстановительный. По способу поступления яда выделяют пероральные, перкутанные, ингаляционные и инъекционные отравления. По социальной причине отравлений выделяют: в результате несчастного случая; преднамеренные отравления -суицидальные, криминальные; непреднамеренные (ятрогенные).

Клиническая диагностика

При первичном осмотре ребенка с отравлением необходимо уточнить токсикологическую ситуацию: характер отравляющего вещества и его дозу, путь поступления яда в организм, когда принят яд и как быстро нарастает симптоматика отравления. Выявить, нет ли местного повреждения кожи и слизистых оболочек. Оценить степень нарушения функции дыхания, кровообращения и ЦНС.

Если характер яда неизвестен, его пытаются заподозрить по сочетанию отдельных симптомов, типичных для действия того или иного вещества (таблица 184). Дифференциальный диагноз острых отравлений при неясности анамнеза проводится, в первую очередь, с острыми инфекционными заболеваниями, комами различной этиологии. Диспептические проявления требуют дифференциации с кишечными инфекциями. При неврологических расстройствах всегда следует исключить вирусный или бактериальный менингит и менингоэнцефалит. Одной из проблем диагностики может стать дифференциальный диагноз с черепно-мозговой травмой. Заподозрить черепно-мозговую травму и подтвердить ее помогает анамнез, наличие очаговой неврологической симптоматики (анизокория, птоз, односторонние судороги, двигательные расстройства и др.), рентгенограмма костей черепа.

НеОТЛОЖНаЯ ПОМОЩЬ: ,

• Первичные мероприятия: удаление не всосавшегося яда с кожи, слизистых, из желудочно-кишечного тракта.

• Удаление всосавшегося яда.

Антидотнаятерапия.

• Симптоматическая терапия

Первичные мероприятия по удалению яда с кожи и слизистых

1. Снять осторожно одежду, загрязненную ядом. Обмыть пораженные участки кожи теплым мыльным раствором (не втирая!) с последующим орошением проточной водой.

2. В зависимости от ядовитого вещества для его удаления можно применить следующие эффективные средства:

- при попадании на кожу калия перманганата - 1% раствор лимонной, уксусной или аскорбиновой кислоты;

- ФОС (карбофос, хлорофос, дихлофос) - 2-3% раствор нашатырного спирта или 4% раствор натрия бикарбоната;

кислоты - 5% раствор натрия бикарбоната;

- щелочи - 1% раствор уксуса.

При попадании на кожу жирорастворимых токсических веществ (бензин, скипидар, тетрахлорид углерода и др.) категорически нельзя использовать для обработки этиловый спирт, т. к. он способствует всасыванию этих ядов.

3. При попадании яда на слизистую оболочку глаз их необходимо промывать физиологическим раствором натрия хлорида или проточной водой в течение 15-20 мин, затем закапать раствор любого местного анестетика.

!••• Первичные мероприятия по удалению яда из желудочно-кишечного тракта

1. При отсутствии противопоказаний у ребенка старшего возраста целесообразно вызвать рвоту. В качестве рвотного средства используют теплый раствор поваренной соли - 1-2 ст. ложки на 1 стакан воды или порошок горчицы - 1-2 чайные ложки на стакан теплой воды. Для вызова рвоты нажимают на корень

языка пальцем или шпателем. Спонтанная или вызванная рвота не исключает последующего промывания желудка.

Вызов рвоты противопоказан:

• - у детей, находящихся в бессознательном состоянии;

• - при проглатывании сильных кислот, щелочей, бензина, скипидара, фенолола и других веществ, повреждающих слизистые оболочки, пенящихся жидкостей.

Таблица 184

Признаки и симптомы отравлений

2. После рвоты дать выпить взвесь активированного угля:

• - детям до 3 лет - 1 /2 стакана воды с 5 измельченными таблетками карболена;

• - 3-7 лет - 2/3 стакана воды с 7 таблетками карболена;

• - старше 7 лет - 10 таблеток карболена на стакан воды.

3. Провести зондовое

• - судорожный синдром, декомпенсация кровообращения и дыхания - промывание временно

отложить до стабилизации состояния; • - отравления прижигающими или повреждающими слизистую пищевода и желудка

средствами, если прошло более двух часов (из-за опасности перфорации зондом стенки органов);

- отравления барбитуратами спустя 12 часов после приема яда (поскольку снижается тонус гладких мышц, промывание желудка рекомендуется в первые 2-3 часа после приема яда, в поздние сроки - только отсасывание желудочного содержимого).

4. В качестве слабительного средства ввести через зонд в желудок (в конце его промывания) солевое слабительное: магния сульфат (сернокислую магнезию) или промывание желудка.

Выбрать зонд: для детей младшего возраста - назогастральный, для старших детей - широкий желудочный зонд диаметром 10-12 мм. Длина зонда должна соответствовать расстоянию от кончика носа до основания мечевидного отростка плюс 10 см.

При отравлении бензином, керосином, скипидаром, фенолом перед промыванием ввести в желудок вазелиновое или касторовое масло в дозе 2 мл/кг. При отравлении прижигающими ядами перед промыванием желудка дать выпить растительное масло и смазать зонд маслом на всем протяжении, провести, по возможности, общее обезболивание (в/м баралгин, анальгин или промедол).

Для промывания обычно используется вода комнатной температуры или физиологический раствор натрия хлорида. Общий объем жидкости у детей до года - 100 мл/кг, старше года - 1 л/год (не более 8-10 л).

Одномоментно вводимые количества жидкости (мл):

новорожденные - 15-20 мл; 1-2 мес - 60-90 мл; 3-4 мес - 90-100 мл; 5-6 мес. - 100-110 мл; 7-8 мес -110-120 мл; 9-12 мес - 120-150 мл; 2-3 года - 200-250 мл; 4-5 лет - 300-350 мл; 6-7 лет - 350-400 мл; 8-11 лет - 400-450 мл; 12-15 лет - 450-500 мл.

Промывают желудок до чистых промывных вод. Следить за объемом вводимой и выводимой жидкости: у детей до-1 года допустимо оставлять 100 мл, старше 1 года - 300-500 мл.

По окончании промывания ввести через зонд в желудок взвесь активированного угля - 1-2 г/кг или полифепана - 1-2 ст. л. на 1 ст. воды.

Противопоказания к зондовому промыванию желудка:натрия сульфат (сернокислый натрий) в дозе 0,5 г/кг (15 г сухого вещества на 100 мл воды). При отравлении кислотами и щелочами (прижигающими ядами) солевые слабительные противопоказаны!

5. При нахождении яда в организме более 2 часов можно поставить очистительную, а затем сифонную клизму. Для очистительной клизмы берется вода комнатной температуры.

В таблице 185 представлены необходимые возрастные количества жидкости.

Таблица 185.

Количество воды, необходимое для очищения кишечника

Первичные мероприятия при отравлении ингаляционным путем

При отравлении ингаляционным путем пострадавшего немедленно выводят или выносят из загазованной зоны на свежий воздух.

Мероприятия по удалению всосавшегося яда

Наиболее доступным методом экстренной дезинтоксикации в условиях неспециализированного стационара является форсированный диурез (при отсутствии противопоказаний). Путь введения жидкости зависит от тяжести состояния ребенка и от возможности приема большого объема жидкости внутрь. При легкой степени интоксикации, если ребенок пьет, ему на первые 12 часов можно назначить объем жидкости (щелочная минеральная вода, раствор Рингера и др.), равный суточной потребности в воде: 1 - 3 года - 120 мл/кг; 4-6 лет -100 мл/кг; 7-10 лет - 70 мл/кг; 11-14 лет - 40 мл/кг в сочетании с приемом фуросемида в дозе 2 мг/кг через рот. Жидкость также может быть введена в желудок через зонд капельно.

При выраженной интоксикации или при отказе ребенка от питья терапию проводят в таком же объеме, но жидкость и лазикс назначают внутривенно. Используемые растворы: физиологический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, 10 % раствор глюкозы, реополиглюкин и др. При необходимости для ощелачивания применяют 4 % раствор натрия бикарбоната в дозе 200 мг/кг (5,0 мл/кг), для подкисления — 5% раствор аскорбиновой кислоты в дозе 1,0 мл/год жизни, но не более 10 мл.

Перед проведением форсированного диуреза необходимо оценить функцию почек, а по мере его проведения тщательно контролировать диурез, динамику массы тела, концентрацию электролитов плазмы. При проведении форсированного диуреза следует добиваться равновесия между количеством вводимой и выделенной из организма жидкости. Во избежание «водного отравления», проявляющегося картиной отека мозга и легких, максимальная задержка воды в течение суток не должна превышать 1,5-2 % массы тела ребенка. Относительные противопоказания к форсированному диурезу - сердечная недостаточность с декомпенсацией, продолжающееся шоковое состояние, отек легких, отек мозга. Абсолютное противопоказание - почечная недостаточность.

Антидотное лечение

Показания и способы применения основных лекарственных противоядий (антидотов) представлены в таблице 186.

Симптоматическое лечение

Симптоматическое лечение проводится с учетом ведущих синдромов, тактика неотложной помощи при которых описана в соответствующих разделах. При терминальных состояниях показано проведение комплекса первичных реанимационных мероприятий.

Госпитализация пострадавших осуществляется в специализированный токсикологический центр. При отсутствии в населенном пункте такого центра больные с тяжелой степенью отравления госпитализируются в отделение реанимации, а с легкой и среднетяжелои степенью - в соматическое. Госпитализации также подлежат дети с подозрением на возможные отравления.

Таблица 186 "

Показания и способы применения основных лекарственных противоядий

ТЕПЛОВОЙ И СОЛНЕЧНЫЙ УДАРЫ

Тепловой удар - патологическое состояние, обусловленное общим перегреванием организма, сопровождающееся повышением температуры тела, прекращением потоотделения и утратой сознания.

Солнечный удар - особая форма теплового удара, возникающая при прямом воздействии солнечных лучей на голову ребенка.

Предрасполагающие факторы: чрезмерно развитая подкожно-жировая клетчатка, патология ЦНС, ограниченный питьевой режим, неадекватная одежда, укутывание и др.

Клиническая диагностика:

Начальными проявлениями теплового удара могут быть: повышенная возбудимость, сильная головная" боль, тошнота, рвота. При этом потоотделение сохранено, температура тела умеренно повышена. По мере нарастания тяжести состояния отмечается стойкое повышение температуры тела, кожа бледная, сухая, горячая

на ощупь, потоотделение прекращается, нередко развивается коллапс, оглушенность и периодическая утрата сознания. Выделяют три формы теплового удара:

• - асфиксическая - дыхание частое, поверхностное; пульс нитевидный, выраженная тахикардия, акроцианоз; с углублением неврологических расстройств отмечается апное и остановка сердца;

• - паралитическая - повторяющиеся судороги, коматозное состояние вялое с последующей остановкой сердца и дыхания;

• - психопатическая - проявляется расстройствами сознания (бред, галлюцинации), судорогами и

параличами, как правило, через 5-6 часов после воздействия повышенной температуры. Ранние признаки солнечного удара: вялость, тошнота, снижение остроты зрения, покраснение лица, повышение температуры тела, учащение дыхания, тахикардия. В дальнейшем отмечается потеря сознания, бред, галлюцинации, смена тахикардии брадикардией. При отсутствии помощи возможна смерть ребенка при явлениях остановки сердца и дыхания. Неотложная помощь:

1. Устранить воздействие тепла, переместив ребенка в тень или прохладное помещение; уложить в горизонтальное положение, голову покрыть пеленкой, смоченной холодной водой.

2. При начальных проявлениях теплового удара и сохраненном сознании дать обильное питье глюкозо- солевым раствором (по 1/2 чайной ложки натрия хлорида и натрия бикарбоната, 2 ст. ложки сахара на 1 л воды) не менее объема возрастной суточной потребности в воде.

3. При развернутой клинике теплового удара:

- проводить физическое охлаждение холодной водой с постоянным растиранием кожных покровов (прекратить при снижении I тела ниже 38,5°С);

- обеспечить доступ к вене и начать в/в введение раствора Рингера или «Трисоль» в дозе 20 мл/кг час;

- при судорожном синдроме ввести 0,5% раствор седуксена 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м;

- оксигенотерапия;

- при прогрессировании расстройств дыхания и кровообращения показано проведение интубации трахеи и перевод на ИВЛ.

Госпитализация детей с тепловым или солнечным ударом в реанимационное отделение после оказания первой помощи. Детям с начальными проявлениями без утраты сознания госпитализация показана при сочетании перегревания с диареей и соледефицитным обезвоживанием, а также при отрицательной динамике клинических проявлений при наблюдении за ребенком в течение 1 часа.

ОЖОГИ ТЕРМИЧЕСКИЕ

Термические ожоги - разновидность травмы, возникающей в результате воздействия на ткани организма высокой температуры (пламя, пар, кипяток, раскаленные металлы, газы, электромагнитные излучения оптического диапазона).

Клиническая диагностика

Тяжесть состояния пострадавшего ребенка определяется глубиной и распространенностью тканевого поражения и проявлениями ожогового шока. Различают поверхностные ожоги (I - III а ст.), заканчивающиеся спонтанной эпителизацией, и глубокие ожоги (III б - IV ст.), приводящие к образованию фиброзных рубцов. Клиническая картина в зависимости от глубины ожогов характеризуется следующим образом:

• Степень I - стойкая гиперемия кожи, умеренный отек и болезненность.

• Степень II - гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса и образованием пузырей, наполненных желтоватой прозрачной жидкостью, сильная боль. • Степень III а - отек кожи и подлежащих тканей, содержимое ожогового пузыря желтоватое,

жидкое или желеобразное; ожоговая рана ярко-розового цвета, влажная; тактильная и болевая

чувствительность сохранены, но чаще снижены.

• Степень III б - плотный темно-красный, коричневый или серо-бурый струп с просвечивающими тромбированными сосудами, участки белой («свиной») кожи с обрывками эпидермиса; отсутствует болевая чувствительность; содержимое Ожеговых пузырей геморрагическое.

• Степень IV - обугливание кожи.

В первые минуты и часы после ожога определение глубины повреждения представляет определенные трудности, когда имеется внешнее сходство различных степеней ожога.

Для вычисления общей площади Ожеговых ран в повседневной практике целесообразно пользоваться сочетанием правила «девяток» или правила «ладони». Согласно правилу «девяток» площадь отдельных областей тела равна или кратна 9%: голова и шея, грудь, живот, 1/2 поверхности спины, верхняя конечность, одно бедро, одна голень и стопа. При использовании правила «ладони» исходят из того, что площадь ладони ребенка составляет приблизительно 1% площади поверхности кожи. При ожогах дыхательных путей к общей ожоговой поверхности добавляют еще 10-15%.

При обширных ожогах возможно развитие ожогового шока. На декомпенсацию кровообращения указывают: прогрессирующая артериальная гипотензия < 70 мм рт. ст., тахикардия, бледно-серый цвет кожных покровов, снижение диуреза. У детей до года шокогенной поверхностью считают 8% , старше года - 10% .

Неотложная помощь:

1. Прекратить действие термического агента.

2. Удалить одежду, не отрывая от обожженной поверхности, а обрезав ножницами. 3. Провести обезболивание в зависимости от площади ожога:

• - при площади до 9% - 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни в сочетании с 2,5% раствором пипольфена в дозе 0,1-0,15 мл на год жизни в/м;

• - при площади 9-15% - 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни в/м;

• - при площади более 15% - 1% раствор промедола в дозе 0,1 мл/год жизни в/м в сочетании с 0,5% раствором седуксена в дозе 0,02 мл/кг (0,1 мг/кг) в/м или в/в.

4. Наложить асептическую повязку сухую или влажную с раствором фурацилина (1:5000). При больших Ожеговых поверхностях пострадавшего можно завернуть в стерильную пеленку или простыню. Первичный туалет ожоговой раны производится только в условиях лечебного учреждения под общей анестезией!

5. При развитии ожогового шока ПНУ степени (декомпенсации кровообращения) обеспечить доступ к периферической вене:

• - начать проведение в/в инфузионной терапии растворами реополиглюкина, Рингера или физиологического раствора натрия хлорида в дозе 20 мл/кг в течение 30 мин;

• - ввести 3% раствор преднизолона в дозе 3 мг/кг в/в.

6. При ожогах дыхательных путей принять меры для обеспечения их свободной проходимости. Показания к госпитализации:

• - при шокогенной поверхности;

• - ожоги I степени - 10-15% поверхности;

• - ожоги II степени - 5% поверхности;

• - ожоги III степени - 3% поверхности;

• - ожоги IV степени - обязательно (!);

• - ожоги дыхательных путей;

• - если ожог на лице, в области мелких суставов кистей и стоп, голеностопных суставов, промежности;

• - ожоги вследствие электротравм. Госпитализация пострадавших в отделение термических повреждений, в состоянии шока - в реанимационное отделение. Транспортировка:

• в положении сидя или полусидя - при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи, рук;

• лежа на спине - при ожогах передней поверхности туловища, ног;

• лежа на животе - при ожогах задней поверхности туловища, ног;

• при циркулярных ожогах подкладывают сложенную одежду, резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок, что позволяет уменьшить боль во время транспортировки.

ОТМОРОЖЕНИЕ

Отморожение - повреждение тканей при воздействии низких температур, главным образом при воздействии атмосферного воздуха. В основе патогенеза - длительный сосудистый спазм с последующими; тромбозами, что ведет к трофическим и некротическим нарушениям в тканях. Способствующие неблагоприятные физические факторы: ветер, влажный воздух, длительность воздействия холода, плохая защита тела одеждой, сдавление конечностей тесной обувью. . Клиническая диагностика

Наиболее часто поражаются дистальные отделы конечностей - пальцы рук и ног, а также уши и нос. Вначале, в так называемом скрытом периоде, отмороженная кожа бледно-синюшная, холодная, нечувствительная. Пострадавший ребенок в этом периоде ощущает онемение. По мере согревания появляется сильная местная боль и наступают различные изменения в зависимости от степени отморожения: При I степени - кожа синюшная, с багровым оттенком.

• При II степени - кожные пузыри, наполненные прозрачной серозной жидкостью. • При III степени - кожа сине-багровая, появляется отек, пузыри наполняются геморрагической жидкостью, развивается некроз кожи на всю глубину.

• При IV степени - омертвение кожи вплоть до костей; через неделю - влажная или сухая

гангрена.

Неотложная помощь

1. Доставить пострадавшего в теплое помещение и прежде всего согреть отмороженный участок: укутать в теплое одеяло или сделать многослойную ватно-марлевую повязку. Дать горячее питье. При отморожении лица и ушных раковин растереть их чистой рукой или мягкой тканью до порозовения. Нельзя для растирания пользоваться снегом!

2. При возможности согревание конечности проводить в теплой ванне в течение 30-45 мин с постепенным повышением температуры воды с 30 до 40°С; одновременно конечность массируют от периферии к центру (если нет пузырей!).

3. Наложить асептическую повязку сухую или мазевую с антибиотиками.

4. Провести обезболивание (см. раздел «Ожоги»). Госпитализация в отделение термических поражений или хирургическое показана всем пострадавшим, за исключением ограниченных отморожений I степени.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

Электротравма - повреждение, вызванное воздействием на организм электрического тока высокого напряжения. Наиболее частыми причинами электротравмы являются: контакт ребенка с оголенными электрическими проводами и введение металлических предметов в розетки. Поражение могут вызвать следующие источники электрической энергии: источники постоянного и переменного тока (высоковольтные линии переменного тока мощностью 1-1,75 кВт, железнодорожные силовые линии постоянного тока мощностью 1,5 и 3,6 кВт); разряды статического электричества (молния). Более сильные поражения током происходят при повышенной влажности кожи, одежды и обуви ребенка.

Клиническая диагностика

Патологические эффекты электрического тока зависят от линии его прохождения через тело пострадавшего. Наиболее часто встречающиеся пути прохождения тока: рука-рука, рука-голова, рука-нога, нога-нога. При прохождении электрического тока через мозг наступает мгновенная смерть. При прохождении тока через сердце возникают различные аритмии вплоть до фибрилляции желудочков. Для менее тяжелых поражений характерны расстройства сосудистого тонуса. Тоническое сокращение мышц скелета и сосудов сопровождается сильнейшим болевым синдромом, приводящим к шоку.

Выделяют четыре степени тяжести клинических проявлений электротравмы:

• При I степени - сознание сохранено, преобладает возбуждение, тахикардия, артериальная гипертензия.

• При II степени - потеря сознания, артериальная гипотензия, сердечные аритмии, шок.

• При III степени - коматозное состояние, ларингоспазм, дыхательная недостаточность, артериальная гипотензия, аритмии.

• При IV степени - состояние клинической смерти.

Местное повреждающее действие проявляется различными степенями ожога в местах входа и выхода тока. Электроожоги отличаются по клиническому течению от термических ожогов. При электроожогах повреждения мышц, костей по распространенности значительно превышают площадь поражения кожных покровов. Характерной особенностью электроожогов является их безболезненность вследствие деструкции чувствительных нервных окончаний.

Помощь при электротравме должна оказываться немедленно! Обязательно помнить о мерах собственной безопасности! Не прикасаться к пострадавшему и источнику тока рукой. Воспользоваться, например, сухой палкой, сухой материей, резиновыми перчатками или другим изолирующим веществом. Если это возможно, срочно выключить рубильник или выкрутить пробки. С учетом конкретных условий, следует перерубить кабель топором с сухой деревянной ручкой или оборвать провода при помощи сухой веревки или сухого шеста.

Неотложная помощь:

1. Освободить ребенка от контакта с источником электрического тока.

2. Уложить ребенка на горизонтальную поверхность, освободить грудную клетку от стесняющей одежды.

3. При I степени поражения:

• - дать теплый чай,

• - внутрь - анальгин, седативные препараты в возрастных дозировках.

4. При II степени поражения:

• - ввести 50% раствор анальгина в дозе 0,1 мл/год жизни в сочетании с 2,5% раствором т«? ;. пипольфена или 2% раствором супрастина в дозе 0,1 мл/год жизни в/м;

• - при артериальной гипотензии - 1% раствор мезатона 0,1 мл/год жизни п/к или в/м, реополиглюкин в дозе 10 мл/кг в/в струйно.

5. Пои ШДУ атежни. шз^яяажлэ, тежгсйжь ътайттекс'та тлфдечтю-леточная реанимация: "ЙВЛ доступными способами, закрытый массаж сердца; если массаж сердца не дает эффекта, показана дефибрилляция.

6. При локальных проявлениях электротравмы ввести в/м анальгетики, наложить асептическую (мазевую) повязку.

Госпитализация при П-Ш-1У степенях тяжести электротравмы в реанимационное отделение. При I степени, если ожог составляет более 0,5% поверхности тела или травма сопровождается обугливанием, госпитализация показана в хирургическое отделение.

УТОПЛЕНИЕ Утопление — острое состояние, возникающее в результате погружения в воду; может быть двух

типов:

• - полное или истинное («мокрое»), при котором вода сразу попадает в легкие пострадавшего;

• - неполное («сухое»), при котором первично возникает рефлекторный ларингоспазм с гипоксией, гиперкапнией и фибрилляцией желудочков либо рефлекторная остановка сердца («синкопальное утопление»).

Клиническая диагностика

Если утопающий спасен с поверхности воды или сразу же после погружения, отмечается возбуждение или заторможенность, возможны неглубокие расстройства сознания. Выражена бледность кожных покровов, одышка, тахикардия, артериальная гипертензия. При более длительном пребывании под водой состояние пострадавшего можно оценить как предагональное, агональное или клиническую смерть.

Для предагонального состояния характерны: утрата сознания, рвота, бледно - цианотичные кожные покровы, выделение изо рта пенистой розовой мокроты, пульс слабый, тахикардия, артериальная гипотензия, набухшие вены, брадипное. При агональном состоянии характерны: кома с редкими судорожными подвздохами, пульс на лучевой артерии не определяется, зрачки максимально расширены. Состояние клинической смерти характеризуется отсутствием признаков кровообращения, дыхания, мышечной атонией, арефлексией, лицо одутловатое, вены резко набухшие, изо рта вытекает вода. При истинном утоплении -выражен разлитой цианоз, при «сухом» утоплении - кожа бледно-цианотичная.

Неотложная помощь должна оказываться на месте сразу же после извлечения ребенка из воды - на берегу или на борту спасательного судна. При попытке помочь утопающему обязательно помнить о мерах собственной безопасности (использовать вспомогательные средства - спасательный круг, надувной жилет и др.).

Неотложная помощь. 1. Прекратить поступление воды в дыхательные пути.

2. Освободить полость рта и верхние дыхательные пути от воды, песка (ила, водорослей и др.), воспользовавшись марлевым тампоном, носовым платком или другой мягкой тканью.

3. Создать дренажное положение для удаления воды - перегнуть пострадавшего через свое согнутое бедро лицом вниз и нанести удары ладонью между лопатками или приподнять, обхватив руками под эпигастральную область, надавливая на нижние отделы грудной клетки. Этим методом не пользуются, если остановка дыхания и сердечной деятельности имеют рефлекторный характер.

4. Приступить к проведению искусственного дыхания и, по показаниям, к комплексной сердечно-легочной реанимации по общим правилам при клинической смерти (см. раздел «Сердечно-легочная реанимация»). Если самостоятельное дыхание и сердечная деятельность не восстанавливаются, то реанимацию продолжают 30-40 мин.

5. Оксигенотерапия.

6. Если сознание у пострадавшего сохранено:

• - снять мокрую одежду, растереть его спиртом и тепло укутать;

• - дать горячее питье;

• - при возбуждении - настойки седативных трав (валериана, пустырник) внутрь в дозе 1 2 капли/год жизни, ввести 0,5% раствор седуксена в дозе 0,02 мл/кг (0,1 мг/кг) в/м.

Госпитализация в соматическое или реанимационное отделение после оказания первой помощи.

УКУСЫ ПЧЕЛ, ОС, ШМЕЛЕЙ

Укусы пчел, ос, шмелей сходны по характеру повреждения, их яды обладают гемолитическим, нейротоксическим и гистаминоподобным действием.

Клиническая диагностика

После укуса пчел, ос или шмелей возможны местные и общие клинические проявления. На месте укуса появляется боль, жжение, гиперемия, быстро распространяющийся отек. Общая реакция может проявляться следующими симптомами: тошнота, головокружение, сухость во рту, лихорадка, артралгии, затрудненное

дыхание. Возможно развитие генерализованной анафилактической реакции с типичной картиной анафилактического шока, что требует незамедлительного оказания помощи.

Неотложная помощь:

1.Удалить из ранки жало (пинцетом или пальцами); место укуса обработать спиртом, эфиром или одеколоном, приложить холод.

2. Дать обильное горячее питье,

3.При общей реакции ввести:

• -0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/год жизни и/к;

• -антигистаминные препараты: 2,5% раствор пипольфена или 2% раствор супрастина в дозе 0,1-0,15 мл/год жизни в/м;

• -если симптомы интоксикации сохраняются, через 20-60 мин повторно инъекция адреналина в той же дозе.

4. При развитии анафилактического шока тактику см. в соответствующем разделе. Госпитализация показана при признаках гиперергической реакции в соматическое или реанимационное отделение после проведения противошоковых мероприятий.

УКУСЫ КЛЕШЕЙ

Клещи вида иксодовых могут явиться потенциальным источником инфицирования ребенка вирусом клещевого энцефалита. Передача инфекции происходит при укусе клеща. Укусы клещей обычно вызывают местное воспаление и зуд.

Неотложная помощь 1 .Удалить клеща пинцетом, а не руками (опасность оторвать и оставить в теле пострадавшего головку насекомого). Предварительно клеща смазать бензином (керосином или ацетоном, растительным маслом), чтобы нарушить его дыхание.

2.Ранку от укуса обработать любым антисептиком.

3.Учитывая эндемичность нашего региона, обеспечить проведение специфической серопрофилактики клещевого энцефалита. .

УКУСЫ СОБАК

Собака может явиться потенциальным источником инфицирования ребенка вирусом бешенства. Передача инфекции осуществляется при укусе и ослюнении поврежденной кожи. При этом инфицированные животные могут быть заразными за 10 дней до появления у них первых признаков болезни. Наибольшую опасность представляют укусы в голову и лицо, опасны также глубокие рваные раны. Раны от собачьих укусов, как правило, сильно загрязнены слюной и имеют выраженную наклонность к инфицированию.

Неотложная помощь:

1. Если кровотечение из раны не слишком сильное, не пытаться сразу же остановить его, т. к. с кровью из раны вымывается слюна собаки.

2. Место укуса промыть мыльным раствором (лучше хозяйственным или специальным антибактериальным) или 3% раствором перекиси водорода. Не рекомендуется обработка раны спиртом, йодом, одеколоном (возможен ожог обнаженных тканей).

3. Кожу вокруг укуса обработать 5% спиртовой настойкой йода.

4. Наложить на рану стерильную повязку.

5. Доставить пострадавшего в ближайшее медицинское учреждение; сделать это необходимо даже в том случае, если укусившая собака домашняя и привита. После обработки раны принимается решение о необходимости иммунизации антирабической вакциной.

ОСТАНОВКА НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ

На догоспитальном этапе чаще всего необходима временная остановка наружного кровотечения при травмах с ранением крупных сосудов, позволяющая доставить пострадавшего в лечебное учреждение и спасающая ребенку жизнь.

Для экстренной остановки артериального кровотечения широко применяют способ прижатия артерий на протяжении: пальцами, сдавление конечности жгутом, сгибанием конечностей с подкладыванием пачки бинта и наложением обычной или давящей повязки и др. Точки прижатия основных артериальных стволов представлены на рис. 28. Наиболее часто приходится прижимать общую сонную, плечевую и бедренную

артерии. Общую сонную артерию находят по пульсации в углублении между щитовидным хрящом гортани и грудино-ключично-сосцевидной мышцей на стороне повреждения. Здесь ее придавливают тремя пальцами к позвоночнику. Для поиска плечевой артерии плечо больного отводят под прямым углом и ротируют кнаружи. На внутренней поверхности плеча между двуглавой мышцей и костью к последней прижимают артерию. Бедренную артерию определяют по пульсации в паховой области на расстоянии 1-1,5 см ниже медиальной части пупартовой связки. В этом месте артерию прижимают пальцами к костям таза.

Рис.28. Способы остановки кровотечений:

а - временная остановка кровотечения из предплечья и кисти путем сгибания конечности; б - прижатие плечевой артерии; в - прижатие сонной артерии; г - прижатие бедренной артерии.

Жгут применяют тогда, когда артериальное кровотечение из ран конечностей невозможно остановить другими способами. Жгут (стандартный или импровизированный) накладывается поверх одежды или под него подкладывают полотенце, косынку, кусок марли. Конечность приподнимают, жгут подводят под конечность выше места ранения, сильно растягивают и, не уменьшая натяжения, затягивают вокруг конечности, зацепляя крючок за звено цепи. Если жгут наложен правильно, кровотечение из раны прекращается, пульс на лучевой артерии или тыльной артерии стопы исчезает, дистальные отделы конечности бледнеют. Продолжительность нахождения жгута -не более 2 часов летом и 1 часа зимой. С этой целью под жгут подкладывают записку с указанием кем и когда жгут был наложен (!). В холодную погоду конечность со жгутом тепло укутывают. Венозное и капиллярное кровотечение останавливают путем наложения тугой давящей повязки.

ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ

Временная иммобилизация при переломах и транспортировка пострадавшего в функционально выгодном положении являются обязательными при оказании экстренной помощи при травмах.

При проведении транспортной иммобилизации необходимо соблюдать общие правила травматологии. Повязка не должна сдавливать поврежденную область, для освобождения которой нужно снять или (при тяжелых травмах) разрезать одежду пострадавшего. Под повязку в местах костных выступов желательно подложить вату или любую мягкую ткань. Туры бинта не накладывать туго. При большинстве переломов длинных трубчатых костей повязка должна фиксировать 2 сустава (выше- и нижележащие), а при переломах плечевой и бедренной кости - три (плечевой, локтевой и лучезапястный, либо тазобедренный, коленный и голеностопный соответственно). Поврежденной конечности по возможности надо придать физиологическое положение. Для верхней конечности физиологичны: отведение на 15-20° в плечевом суставе, сгибание на 90° в локтевом суставе, среднее положение предплечья (между супинацией и пронацией), тыльное сгибание на 45° в лучезапястном суставе, слегка согнутые пальцы кисти. Для нижней конечности физиологичны: отведение бедра на 10-15°, ротация его внутрь, сгибание на 5-10° в коленном суставе, сгибание стопы под углом 90°. На рис. 29 представлена схема транспортной иммобилизации универсальными лестничными шинами Крамера при различных переломах у детей. При выборе положения, обеспечивающего наименее травматичные условия транспортировки пострадавших, придерживаются рекомендаций В.Р. Прокофьева и соавт. (1985) (рис. 30). Эти положения обеспечивают наименее травматичные условия транспортировки пострадавших.

Рис. 29. Транспортная иммобилизация при травмах костно-суставного аппарата у детей: а - переломы костей предплечья; б - переломы плечевой кости; в - переломы бедренной кости; г - переломы костей голени.

Рис. 30. Положение во время транспортировки пострадавших с различными повреждениями: а -подозрение на перелом позвоночника, сознание сохранено; б - черепно-мозговая травма, сознание сохранено, признаки шока отсутствуют; в - черепно-мозговая травма, сознание сохранено, кровообращение компенсировано (ножной конец опущен не более чем на 10-15°); г - кровопотеря и шок (голова опущена, ноги приподняты на 10-15°); д - кровопотеря и шок без повреждения нижних конечностей и таза (положение «перочинного ножа»); е - повреждение и острые заболевания органов грудной клетки, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью; ж - при повреждениях органов брюшной полости и таза, при переломах костей таза, при острых заболеваниях органов брюшной полости (положение «лягушки»); з - стабильное боковое положение для транспортировки пострадавших и больных с утратой сознания.

РАЗОВЫЕ ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРА ТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ У ДЕТЕЙ

Таблица 187.

Примечание. В таблице 187 даны дозы препаратов, основанные на данных И.В. Марковой и В.И. Калиничевой (1980), В.А. Михельсона (1985). Для удобства расчета дозы приведены в миллилитрах или в миллиграммах на 1 кг массы тела для официнальных растворов. По этой же причине некоторые дозировки «округлены» в допустимых пределах.