1.2 Перекрут ножки опухоли яичника

"Острый" живот в гинекологической практике может быть следствием перекрута брыжейки патологически измененной или неизмененной маточной трубы и яичника. Но значительно чаще происходит перекрут ножки опухоли (кистомы) или опухолевидного, чаще ретенционного, образования (кисты) яичника. Это осложнение наблюдается у 10-20 % больных с указанной патологией.

Перекруту ножки могут быть подвержены опухоли различной гистологической структуры (эпителиальные, стромы полового тяжа, тератомы), не спаянные с соседними органами и имеющие выраженную ножку. Как правило, это доброкачественные и пограничные новообразования, но могут встречаться и злокачественные.

Патогенез. Перекрут ножки опухоли или кисты яичника может быть связан с переменой положения тела, физическим напряжением, усиленной перистальтикой кишечника, переполнением мочевого пузыря, переходом кисты из малого таза в брюшную полость, длинной подвижной ножкой кисты. У женщин с диагнозами киста и кистома яичника выявляются увеличение кровенаполнения, замедление кровотока, венозного застоя на фоне пониженного сосудистого тонуса с пораженной стороны.

Эти осложнения чаще возникают у девочек, девушек и молодых женщин. Характерна относительная частота пере - крута ножки кисты у детей и даже у новорожденных.

Нередко перекрут ножки новообразования яичника происходит во время беременности и в послеродовом периоде.

Анатомическая ножка опухоли состоит из растянутой связки, подвешивающей яичник, собственной связки яичника и мезоовария. В ножке проходят кровеносные сосуды, питающие опухоль (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли. Чаще всего в хирургическую ножку, помимо анатомической, входит перерастянутая маточная труба.

Ряд авторов считают перекручиванием поворот кисты вокруг своей ножки на 90°, другие - поворот на 120° - 180°.

Перекрут может произойти внезапно (остро) или постепенно, бывает полным или частичным. Изменения в опухоли при перекручивании ее ножки зависят от быстроты, с которой происходит поворот опухоли по оси, и от степени перекручивания. Если перекручивание происходит медленно и оно не полное, то прежде всего изменения наблюдаются в тонкостенных, малоустойчивых венах ножки вследствие сжатия их и прекращения оттока крови, в то время как упругие артерии продолжают снабжать опухоль артериальной кровью. В результате возникает выраженный венозный застой: опухоль быстро увеличивается в размерах, при этом часто бывают кровоизлияния в ее паренхиму. Иногда стенка опухоли разрывается, вследствие чего развивается кровотечение в брюшную полость. Перекручивание ножки опухоли, сопровождающееся пережатием артерий; приводит к некротическим изменениям в тканях опухоли и даже к перитониту.

Клиническая картина перекрута ножки кисты или кистомы практически не зависит от характера новообразования яичников и довольно характерна. Заболевание, как правило, начинается с сильных болей в низу живота, сопровождающихся тошнотой и рвотой. Приступ болей иногда совпадает с физической нагрузкой, резким движением.

При частичном перекруте ножки все явления значительно менее выражены и могут исчезать даже без лечения. В дальнейшем перекрут ножки кисты может оказаться неожиданной находкой на операции, предпринятой по поводу кисты яичника или какого-либо другого заболевания брюшной полости.

При полном перекруте ножки кистомы резко нарушаются кровоснабжение и питание опухоли. Клинически это проявляется картиной "острого" живота. Больная принимает вынужденное положение в постели из за возникших резких болей. При пальпации напряжение передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина - Блюмберга, парез кишечника, задержка стула, реже - диарея. Температура тела может повышаться, пульс частый, отмечаются бледность кожных покровов и слизистых оболочек, холодный пот. При влагалищном исследовании обнаруживают опухоль в области придатков матки; попытки смещения ее вызывают резкую боль Важным диагностическим признаком перекручивания кистомы является увеличение ее размеров, что имеет большое значение. Однако выявить это возможно лишь в тех случаях, когда больная находится под наблюдением врача. Такие больные нуждаются в срочной операции - удалении опухоли.

Всегда отмечаются боли в животе и/или спине, которые нарастают постепенно, но могут быть и внезапными. У 50 % женщин боли носят острый характер; иногда переходят в тупые и постоянные, часто локализуются в правом или левом нижнем квадранте живота. Тошнота и рвота отмечаются у ²/з больных, реже встречаются нарушения функций мочевыводящих путей и ощущение тяжести в низу живота.

При объективном обследовании обнаруживаются признаки умеренно выраженной интоксикации: температура тела не превышает 38°С; тахикардия в пределах 100 уд/мин.

При пальпации живота выявляют некоторое напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в нижних отделах. Часто наблюдаются симптомы раздражения брюшины. Перистальтические шумы кишечника выслушиваются хорошо.

Диагноз перекрута придатков матки редко устанавливают до операции. В ряде работ показано, что только в 18% случаев диагноз был поставлен правильно и своевременно. Ультразвуковое исследование не дает дополнительной диагностической информации, если придатковые образования пальпируются, но помогает выявить их у 80 % больных, у которых они не определялись при влагалищном исследовании. Наличие серозно-кровянистой жидкости при пункции заднего свода влагалища обычно не дает дополнительной информации. При поступлении женщин в стационар с картиной острого живота и опухолевидным образованием, расположенным в малом тазу, вряд ли целесообразны ультразвуковые, рентгенологические исследования и пункция заднего свода влагалища, затягивающие начало оперативного лечения.

Дифференциальный диагноз перекрута ножки кисты или кистомы яичника проводят с нарушенной трубной беременностью, воспалением придатков, апоплексией яичника, почечной коликой, аппендицитом и острой кишечной непроходимостью.

Для внематочной беременности характерны задержка менструаций, появление темных кровянистых выделений из половых путей; доминируют симптомы внутреннего кровотечения и коллапса, а не явления раздражения брюшины. Большую ценность в дифференциально-диагностическом отношении имеют характер болей и их локализация. При разрыве трубы они обычно острые и сильные, а при трубном аборте - схваткообразные.

Боли почти всегда иррадиируют в область прямой кишки и наружных половых органов, реже - в плечо и ключицу (френикус-симптом). Часто бывает полезным в этом случае проведение пробы на беременность.

Тубоовариальные абсцессы или сальпингиты обычно характеризуются более выраженной лихорадкой и лейкоцитозом, билатеральной болезненностью придатков матки, а также гнойными выделениями из половых путей. В пункта - те из брюшной полости обнаруживают гной или серозную жидкость.

Больные с диагнозом перекрут ножки кисты или кистомы яичника подлежат срочной операции. Более предпочтительным среди других оперативных доступов считается продольный разрез, так как он дает возможность ревизии органов брюшной полости. После вскрытия брюшной полости, прежде чем приступить к дальнейшему вмешательству, следует тщательно осмотреть матку, оба яичника, маточные трубы, определить состояние брюшины, наличие сращений и т.д. Необходимо получить ясное представление об образовании, исходящем из яичника.

При перекруте ножки опухоли ее следует отсечь, не раскручивая, по возможности выше места перекрута. Такая тактика обусловлена тем, что в ножке опухоли формируются тромбы, которые при ее раскручивании могут отделиться и попасть в общий кровоток.