1.1 Побочное действие ЛС: современное представление

За последние полвека появилось около 90% всех существующих медикаментов, количество которых исчисляется десятками тысяч, что позволяет говорить о "фармацевтическом взрыве". В этих условиях особенно актуальной становится проблема оценки их положительного и отрицательного эффекта. Ибо, как правильно отмечают многие клиницисты, мы живем в период все более безопасной хирургии и все более опасной лекарственной терапии.

Единой классификации побочного действия ЛС нет [50].

Классификация ПР ЛС (по M. D. Rawlings, J. M. Thomson, 1991):

тип А (зависит от дозы);

тип В (не зависит от дозы);

тип С (эффекты при длительном применении, синдром отмены);

тип D (отсроченные эффекты, тератогенность).

ПР, зависимые от дозы (тип А)

Обусловлены фармакологическими свойствами и токсичностью самого ЛС или его метаболитов, предсказуемы на основании знаний их фармакологических свойств; возникают часто, для них характерна невысокая летальность. На долю реакций этого типа приходится около 75 % от всех ПР.

(например, лечение инсулином или пероральными гипогликемическими ЛС может вызвать развитие гипогликемии; в-адреноблокаторы, даже селективные, могут одновременно с гипотензивным эффектом вызывать бронхоспазм. М-холиноблокаторы, снимая спазм гладкой мускулатуры при печеночных или кишечных коликах, могут повышать внутриглазное давление).

ПР, независимые от дозы (тип В)

Чаще всего являются реакциями иммуноаллергической природы (например, анафилактический шок, синдром Стивенса-Джонсона), а также некоторыми генетически детерминированными реакциями; возникают редко, не связаны с дозой ЛС, часто серьезные, их трудно предвидеть (непредсказуемые, неожиданные), для них характерна высокая летальность; составляют около 25 % от числа всех зарегистрированных. Встречаются при всех путях введения ЛС, при наличии чувствительности организма ПР возникают даже на очень малые дозы ЛС.

ПР, возникающие вследствие длительной терапии (тип С)

Возникают, как правило, после длительной терапии (как следствие продолжительности лечения и дозы ЛС, а также как следствие одного из этих факторов); часто расцениваются как серьезные и по своей природе зачастую необратимы к моменту их выявления; трудны для изучения и выявления, т. к. всегда четко определяется временной интервал между началом лечения и их развитием (синдром отмены, лекарственная зависимость, кумулятивные эффекты и эффекты подавления выработки гормонов, толерантность); возникают в результате ослабления или прекращения действия адаптивных изменений организма, появляющихся в условиях длительного воздействия ЛС.

Отсроченные эффекты (тип D)

Включают канцерогенные, мутагенные, тератогенные эффекты, дефекты репродуктивной системы и другие, которые могут возникать через месяцы или годы после лечения [10].

Классификация в зависимости от вида побочных реакций на лекарственное средство

I. Обусловленные нарушением правил применения

I.1. Неправильной техникой применения

I.2. Неправильной продолжительностью и временем введения

I.3. Взаимодействием лекарств и пищевых веществ

II. Метаболические

II.1. Фармакологические:

А) нежелательное фармакологическое действие

Б) фармакологическое взаимодействие и несовместимость

II.2. Токсические:

А) вследствие превышения доз

Б) передозировки, кумуляции и в связи с нарушением элиминации

В) при первичной (генетической) и вторичной (воздействия болезни) недостаточности ферментов

Г) из-за нарушения фармакокинетики

Д) Эмбриотоксические

II.3. Стойкие модуляции обменных процессов:

А) лекарственная зависимость, синдром абстиненции и наркомании

Б) лекарственная устойчивость организма

II.4. Канцерогенное действие

II.5. Мутагенное, тератогенное действие

III. Инфекционные

III.1. Реакции бактериолизиса (Яриша-Герксгеймера)

III.2. Дисбактериозы

III.3. Суперинфекции и кандидозы

III.4. Лекарственная устойчивость микроорганизмов

IV. Изменения лекарствами специфической реактивности организма

IV.1. Аллергические реакции, лекарственная аллергия:

А) профессиональная, первичная

Б) вторичная лекарственная аллергия- осложнения лечения

IV.2. Псевдоаллергические реакции

IV.3. Фотосенсибилизация

IV.4. Аутоиммунные реакции

IV.5. Иммунодефицитные состояния, индуцированные лекарствами

V. Психогенные реакции и психофобии

VI. Смешанные реакции [19,20,21].

ПР ЛС подразделяют на:

1. Серьезные (составляют угрозу для жизни пациента; приводят к потере работоспособности; требуют удлинения срока госпитализации; приводят к смерти; вызывают развитие опухолей; вызывают врожденные аномалии);

2. Несерьезные (любая из ПР, которая не отвечает "серьезной");

3. Ожидаемые ПР ЛС (ПР, характер или тяжесть которых согласовывается с имеющейся информацией о ЛС. Например, с инструкцией / листом-вкладышем для медицинского применения ЛС);

4. Неожиданные ПР ЛС (ПР, характер или тяжесть проявлений которых не согласовывается с имеющейся информацией ЛС. Например, с инструкцией / листом-вкладышем для медицинского применения ЛС).

Различают 3 степени тяжести течения ПР:

1.Легкая (зуд, крапивница) -- симптомы исчезают через 3 дня после назначения антигистаминных ЛС;

2.Средняя (крапивница, отек Квинке, экзематорный дерматит, многоморфная эритема, лихорадка до 39 0С, поли- или моноартрит, токсико-аллергический миокардит) -- симптомы исчезают через 4-5 дней, но требуют назначения противогистаминных препаратов, глюкокортикоидов в средних дозах 20-40 мг;

3.Тяжелая (анафилактический шок, эксфолиативный дерматит, синдром Лайела, присоединяются поражения внутренних органов, например, миокардит с расстройствами ритма, нефротический синдром) -- все симптомы исчезают через 7-10 дней после сочетанного назначения антигистаминных препаратов, глюкокортикоидов, адреномиметических и других ЛС [10].

Кроме того, по течению различают острое, подострое, затяжное, хроническое. По исходам - выздоровление, возникновение осложнений, смерть[36,37,38].

Таблица 1.1 Упрощенная классификация побочного действия лекарственных средств