Инструкция по диагностике и лечению острых хирургических заболеваний органов брюшной полости Острый аппендицит

Определение.

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Классификация:

Простой (поверхностный), флегмонозный, гангренозный.

Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, перфорация, аппендикулярный абсцесс, перитонит, забрюшинная флегмона, пилефлебит.

Догоспитальный этап.

Подозрение на острый аппендицит - прямое показание для госпитализации больного в стационар бригадой скорой медицинской помощи. При подозрении на острый аппендицит категорически запрещается применение местного тепла (грелки) на область живота, применение очистительных клизм и прием обезболивающих препаратов. В случае отказа больного от госпитализации, он сам и его родственники должны быть предупреждены о возможных последствиях с соответствующей записью в медицинской документации. В случае самовольного ухода больного из приемного покоя стационара, необходимо сообщить об этом в поликлинику по месту жительства больного для активного его осмотра хирургом поликлиники.

Диагностика.

В приемном отделении, после осмотра хирургом, в течение 1 часа со времени поступления, больному должны быть проведены следующие исследования: клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, ЭКГ.

В случаях неясной клинической картины выполняется рентгенография брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза, *-амилаза крови и мочи. При необходимости производятся консультации урологом, гинекологом и терапевтом.

Если, несмотря на проведенный объем обследования, клиническая картина остается неясной и не выявлено другой хирургической патологии, требующей специального лечения, целесообразно динамическое наблюдение в течение 6 часов с оценкой клинических, лабораторных инструментальных данных в динамике. При неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение воспаленного червеобразного отростка, показано выполнение компьютерной томографии.

При сохраняющейся неясной клинической картине и невозможности исключить острый аппендицит, а также с целью дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, в качестве заключительного этапа диагностики возможна диагностическая лапароскопия, которая при необходимости может быть трансформирована в лапароскопическую аппендэктомию. Учитывая это обстоятельство лапароскопию целесообразно выполнять под общим обезболиванием бригадой хирургов с использованием видеоэндоскопического оборудования.

В любых сомнительных случаях, при невозможности исключить острый аппендицит, выбор лечения решается в пользу операции.

При установленном диагнозе острого аппендицита оперативное лечение должно быть начато в течение 2 часов с момента установления диагноза.

Анестезия.

Вопрос о выборе метода анестезии при неосложненных формах острого аппендицита, решается индивидуально совместно с анестезиологом. Приоритетным вариантом является комбинированный эндотрахеальный наркоз. Местная анестезия применяется как исключение.

Хирургическая тактика.

Выполнение аппендэктомии возможно как традиционным ("открытым"), так и лапароскопическим методом.

"Открытая" (антеградная или ретроградная) аппендэктомия при простом или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота, или без такового, выполняется через доступ в правой подвздошной области: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением. Червеобразный отросток перевязывается, отросток отсекается, культя погружается в слепую кишку кисетным и "Z"-образным швами. При наличии выпота в брюшной полости обязательно оставление дренажной трубки в полости малого таза, выведенной через дополнительный разрез или основную рану.

При простом поверхностном аппендиците и несоответствии клинической картины заболевания морфологическим изменениям, показана дополнительная ревизия подвздошной кишки (не менее 1 метра), придатков матки на предмет патологии этих органов.

При вторичном (поверхностном) аппендиците санируется основной (первичный) патологический процесс, Аппендэктомия выполняется только при наличии деструктивной формы воспаления червеобразного отростка (флегмонозная, гангренозная).

При наличии видеолапароскопического оборудования и квалифицированного медицинского персонала возможно выполнение лапароскопической аппендэктомии.

Противопоказанием к видеолапароскопической аппендэктомии являются: тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, распространенный перитонит, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операций, выраженная воспалительная инфильтрация брыжейки отростка или купола слепой кишки.

При лапароскопической аппендэктомии брыжейка червеобразного отростка по частям коагулируется с использованием биполярной электрокоагуляции и пересекается. Основание отростка перевязывается тремя лигатурами с формированием простых узлов или петлей Редера. Между двумя дистальными лигатурами червеобразный отросток пересекается, культя обрабатывается йодом или спиртом, затем, в зависимости от диаметра, отросток извлекается из брюшной полости через троакар или в эндоконтейнере через троакарный разрез.

При наличии воспалительных изменений в области основания червеобразного отростка, его культя, после предварительной перевязки лигатурой, погружается в кисетный или "Z"-образный шов. Операция завершается оставлением в полости малого таза дренажной трубки.

Удаленный червеобразный отросток направляется на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

В случаях обнаружения во время операции распространенного перитонита показаны лапаротомия, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной полости, назоинтестинальная интубация (см. раздел "Перитонит").

Антибактериальная терапия.

При отсутствии противопоказаний показано проведение антибиотикопрофилактики во время вводного наркоза и продолжение антибиотикотерапии в послеоперационном периоде.

При простом, поверхностном и неосложненном флегмонозном аппендиците достаточно однократного внутривенного введения антибиотика.

При местном и распространенных формах перитонита аппендикулярного генеза антибактериальная терапия начинается в процессе предоперационной подготовки, продолжается во время операции и в послеоперационном периоде. Целесообразно назначать комбинацию из цефалоспаринов III поколения + аминогликозиды + метронидазол.

Послеоперационное ведение.

Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и общий анализ мочи назначаются через сутки после операции и перед выпиской из стационара.

Снятие швов после "открытой" аппендэктомии из доступа в правой подвздошной области производится на 7-8 сутки, а из срединного доступа - на 10-12 сутки после операции задень до выписки из стационара.

После лапароскопической аппендэктомии швы снимают на 4-5 сутки.

Хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате.

Клиническая и инструментальная картина аппендикулярного инфильтрата без признаков абсцедирования является противопоказанием к операции - показана госпитализация, консервативная терапия (антибактериальная, локальная гипотермия), компьютерная томография, УЗИ в динамике с целью исключения его абсцедирования. После рассасывания инфильтрата больные должны быть обследованы (через 3-6 месяцев) и при необходимости оперированы в плановом порядке, В случаях абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, подтвержденного данными УЗИ или компьютерной томографии, показано вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или внебрюшинным доступом по Пирогову.

В случае, когда при лапароскопии обнаруживается плотный аппендикулярный инфильтрат, выполняется дренирование брюшной полости. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата в ходе традиционной операции аппендэктомия недопустима - область инфильтрата должна быть отграничена 2-3 марлевыми тампонами, выведенными через рану. В дальнейшем этим больным проводится антибактериальная терапия вплоть до резорбции инфильтрата.

Особенности тактики у беременных.

Тщательно собранный анамнез позволяет установить начало болей в эпигастральной области и постепенное смещение их к месту расположения червеобразного отростка (симптом Кохера-Волковича). При поздних сроках беременности могут быть отрицательные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) и, как правило, хорошо выражен псоас-симптом Образцова, а в ряде случаев симптомы Ситковского и Бартомье-Михельсона. Методом выбора обезболивания при операции у беременных является спинномозговая анестезия.

Следует учитывать изменение положения слепой кишки во второй половине беременности при проецировании разреза передней брюшной стенки. Реальная угроза выкидыша при преждевременной родовой деятельности после аппендэктомии требует щадящей хирургической техники, назначения в пред- и послеоперационном периодах препаратов, понижающих тонус матки (прогестерон, витамин Е, 25% раствор сернокислой магнезии внутримышечно и т.д.), и наблюдения больной акушером-гинекологом.