Перфоративные гастродуоденальные язвы

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной (12-перстной) кишки - тяжелое осложнение, требующее немедленной хирургической помощи.

Классификация.

По этиологии:

- Перфорация хронической язвы,

- Перфорация острой язвы.

По локализации:

- Перфорация язвы желудка.

- Перфорация пилородуоденальной язвы.

По клиническим формам:

- Прикрытая перфорация.

- Перфорация в брюшную полость.

Атипичная перфорация (в забрюшинное пространство, сальниковую сумку, в плевральную полость).

По стадиям течения:

- Начальная стадия.

- Стадия отграниченного перитонита.

Стадия распространенного перитонита.

Догоспитальный этап.

Подозрение на перфорацию язвы желудка иди 12-перстной кишки - абсолютное показание для госпитализации больного в хирургический стационар бригадой скорой медицинской помощи. Во время транспортировки больного применяют инфузионную терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, детоксикацию. Больные в шоковом состоянии с нарушением витальных функций должны госпитализироваться в отделения реанимации, минуя приемное отделение. Необходимо избегать применения наркотических препаратов, т.к. последние могут нивелировать симптомы заболевания и вызвать диагностические сложности при поступлении в стационар.

Госпитальный этап.

Диагностика перфоративной язвы предусматривает установление самого факта перфорации, оценку язвенного анамнеза, развитее осложнений, оценку сопутствующей патологии. Диагноз перфоративной язвы устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (язвенная болезнь в анамнезе, появление резких "кинжальных болей" в эпигастрии), данных физикального ("доскообразное" напряжение мышц брюшного пресса, отсутствие "тупого" перкуторного звука в проекции печени), инструментально- лабораторного исследований. Всем больным с подозрением на перфоративную язву в обязательном порядке производят; клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор, ЭКГ; рентгенографию брюшной полости и грудной клетки, по показаниям проводятся консультации смежными специалистами. При отсутствии необходимости в проведении предоперационной подготовки и несомненном диагнозе перфорации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, больного направляют в операционную в течение одного часа с момента поступления в больницу. Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях блока интенсивной терапии, реанимационного отделения или в операционной с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о подготовке больного к хирургическому вмешательству решается совместно ответственным хирургом и анестезиологом.

При сомнительной клинической картине перфорации полого органа применяется диагностический алгоритм:

1. Полипозиционное рентгенологическое исследование грудной клетки и брюшной полости с целью выявления свободного газа (у тяжелых больных - латерограмма),

2. При отсутствии рентгенологических признаков пневмоперитонеума и необходимости уточнения диагноза выполняется эзофагогастродуоденосколия (ЭГДС). Это позволяет обнаружить язвенный дефект, выявить признаки перфорации, обнаружить сопутствующие осложнения (кровотечение, стеноз пилоробульбарной зоны). При выполнении ЭГДС за счет инсуфляции воздуха создается повышенное давление в желудке и луковице 12-перстной кишки, что приводит к появлению свободного газа в брюшной полости даже при прикрытой перфорации.

3. Повторное полипозиционное рентгенологическое исследование после ЭГДС (свободный газ в брюшной полости выявляется в 91% случаев).

Примерно в 9% наблюдений при повторном рентгенологическом исследовании свободный газ в брюшной полости не выявляется. Чаще всего такая картина соответствует перфорации, прикрытой прилежащими органами (большой сальник, печень) или кусочком пищи. В этих случаях, при сохраняющихся подозрениях на перфорацию полого органа, показано выполнение диагностической видеолапароскопии. Диагностическая видеолапароскопия в некоторых случаях может быть трансформирована в лечебную процедуру.

Хирургическая тактика.

Диагностированная прободная гастродуоденальная язва - абсолютное показание к оперативному вмешательству.

В случае категорического отказа больного от операции или невозможности выполнить хирургическое вмешательство из-за тяжести общего состояния больного, применяют лечение по методу Тейлора (аспирационно-промывное дренирование желудка) на фоне противоязвенной, антибактериальной, инфузионной терапии,

Объем оперативного вмешательства определяется в первую очередь клиническими критериями: наличие или отсутствие язвенного анамнеза, эпизоды кровотечений в прошлом, адекватность и эффективность противоязвенной терапии, возраст больного, наличие сопутствующей патологии и интраоперационными находками, выявленными при ревизии брюшной полости.

Выполнение оперативного вмешательства при перфоративной язве возможно как из лапаротомного доступа, так и видеолапароскопическим способом (при наличии в стационаре соответствующего оборудования и медицинского персонала, владеющего методом). Наиболее часто выполняемой операцией при перфоративной язве является ушивание перфорации.

Показания к видеолапароскопическому ушиванию перфорации:

1. Наличие перфорации в пилородуоденальной зоне размерами менее 1,0 см без выраженного воспалительного инфильтрата.

2. Отсутствие других осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация).

Противопоказания к эндохирургическому ушиванию:

1. Распространенный перитонит.

2. Выраженная воспалительная инфильтрация стенки в области перфорации в сочетании с большим диаметром перфорации (более 1,0 см).

3. Сочетание нескольких осложнений язвенной болезни (стеноз, кровотечение, пенетрация).

4. Тяжелая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность.

5. Выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

6. Грубый рубцовый процесс на передней брюшной стенке вследствие ранее перенесенных операции.

7. Небольшие по размеру перфорации двенадцатиперстной кишки (1-3 мм) однорядными швами с последующей декомпрессией желужка#.

При "открытом" ушивании перфоративного отверстия используется верхне-срединная лапаротомия; ушивание выполняется в два ряда отдельными швами (оба ряда - рассасывающийся шовный материал). При выраженной инфильтрации краев перфоративного отверстия показано использование метода Поликарпова (закрытие перфорации прядью большого сальника).

В случае диагностирования больших по размеру перфораций двенадцатиперстной кишки (беле половины или трети диаметра) и невозможности надежного ушивания перфоративного отверстия, возможно выполнение резекции желудка как вынужденного и единственного возможного способа хирургического лечения.

В зависимости от локализации перфоративного отверстия, размеров дефекта, наличия перифокального воспаления используются различные методы лапароскопического вмешательства:

1. При размере дефекта стенки (желудок или 12-перстная кишка) 2 мм и менее, отсутствии перифокального воспаления показано ушивание одним "П-образным" швом.

2. При величине перфоративного отверстия (желудок или 12-перстная кишка) от 2 до 5 мм ушивание проводится 3-4 отдельными серо-серозными швами в 1 ряд.

3. Дефект стенки от 5 мм до 1 см ушивается отдельными двухрядными швами.

4. При локализации перфорации на передней стенке желудка возможно ушивание дефектов более 1 см в диаметре, однако в этих случаях решение принимается индивидуально.

Санация брюшной полости проводится в зависимости распространения гастродуоденального содержимого и экссудата (см. "Перитонит")

В случаях сочетания перфоративной язвы с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение из "зеркальной" язвы, стеноз) объем оперативного вмешательства может быть увеличен - возможно, выполнение ваготомии с пилоропластикой или резекция желудка).

Послеоперационное ведение.

Для профилактики несостоятельности наложенных швов при ушивании перфоративного отверстия, больным показана постоянная декомпрессия желудка через назогастральный зонд до разрешения послеоперационного пареза. Следует помнить о том, что операция ушивания перфоративной язвы направлена на устранение осложнения язвенной болезни, но не приводит к излечению от последней. В связи с этим больные с первых суток после операции нуждаются в полноценной противоязвенной терапии. До разрешения послеоперационного пареза назначаются ингибиторы протоновой помпы - пантопрозол, эзомепразол, омепразол - первоначально 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час, после разрешения пареза - переход на таблетированные формы; Н2-гистаминорецепторные блокаторы - ранитидин, квамател в начале лечения преимущественно в виде внутривенных инфузий, затем - в таблетированной форме, антацидные гели, сукральфат. Необходимо проведение комплексной антихеликобактерной терапии.

Антибиотикотерапия должна начинаться непосредственно перед операцией и быть продолжена в послеоперационном периоде. До получения результатов бактериологического исследования выпота из брюшной полости целесообразно назначение цефалоспоринов III поколения в сочетании с метронидазолом.

Больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу перфоративной язвы должны в дальнейшем наблюдаться гастроэнтерологом.