Кровоточащие гастродуоденальные язвы

Классификация.

Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта подразделяются на кровотечения язвенной и неязвенной этиологии. Язвенные кровотечения - осложнение язвенной болезни желудка и/или 12-перстной кишки. Причинами неязвенных желудочно-кишечных кровотечений наиболее часто являются: варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка, геморрагический, эрозивный гастродуоденит, острые (симптоматические) язвы желудка и 12-перстной кишки, синдром Меллори-Вейса, опухоли желудка и пищевода, синдром Делафуа.

Хирургическая тактика определяется причиной (источником) кровотечения, тяжестью кровопотери, наличием сопутствующей патологии.

Степень тяжести кровотечения определяется на основании данных анамнеза, объективного обследования больного и экстренных лабораторных исследований (число эритроцитов, уровень гемоглобина, гематокрит, дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК), дефицит глобулярного объема (ГО). Для определения тяжести кровотечения по клинико-лабораторным показателям наиболее удобна классификация А.И. Горбашко (1982 г.), использующая 3-х степенную градацию (легкая, средняя и тяжелая степени кровотечения). При этом учитывается объем перенесенной кровопотери и общее состояние больного.

Догоспитальный этап.

Все больные с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургический стационар бригадой скорой медицинской помощи. Во время транспортировки больного применяют терапию, направленную на стабилизацию гемодинамики, включая внутривенную инфузию плазмозамещающих растворов. Больные с массивным кровотечением, сопровождающимся нарушением витальных функций, должны госпитализироваться в отделения реанимации минуя приемное отделение.

Диагностика язвенных гастродуоденальных кровотечений предусматривает выявление источника кровотечения, оценку степени тяжести и темпа кровотечения, прогноз рецидива кровотечения и диагностику сопутствующей патологии. Необходимая диагностическая программа осуществляется параллельно с проведением интенсивной гемостатической и инфузионной корригирующей терапии, терапии, подавляющей желудочную секрецию, промывании желудка холодной водой через толстый желудочный зонд.

Диагноз желудочно-кишечного кровотечения устанавливается на основании характерных жалоб, анамнестических данных (гематомезис, мелена, признаки острой кровопотери), данных физикального и лабораторного исследования (определение уровня, гемоглобина и гематокрита в периферической крови, среднего объема эритроцита (MCV), среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH), средней корпускулярной (эритроцитарной) концентрации гемоглобина, протромбина по Квику, активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена, показателя международного нормализованного отношения (MHO), результатов зондирования желудка. Больной осматривается ответственным дежурным хирургом, который определяет место и последовательность проведения дальнейших диагностических и лечебных мероприятий.

Инструментальная диагностика.

Основным инструментальным диагностическим методом при желудочно-кишечном кровотечении является эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой устанавливают источник кровотечения, величину, глубину и локализацию язвы; при продолжающемся кровотечении - его характер и интенсивность; при остановившемся - наличие тромбированных сосудов, их размер и вид. При угрожающих жизни тяжелых гастродуоденальных кровотечениях и нестабильном состоянии больного эндоскопическое исследование проводится в условиях отделения интенсивной терапии. Противопоказанием к выполнению эндоскопического исследования при подозрении на желудочно-кишечное кровотечение является крайняя степень нарушения жизненных функций организма больного - решение принимается совместно с анестезиологом и реаниматологом. Подавляющее количество экстренных ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки, но, при тяжелом состоянии больного, показано выполнение исследования под наркозом при условии интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. В случае установления легкой степени тяжести кровопотери лечебно-диагностическая ЭГДС выполняется под местной анестезией ротоглотки пациента растворами анестетиков; при средней и тяжелой степени тяжести кровопотери и тяжелом состоянии больного показано применение анестезиологического пособия (внутривенный или эндотрахеальный наркоз) в процессе выполнения ЭГДС и проведения эндоскопического гемостаза.

В настоящее время при постановке диагноза и прогнозировании риска кровотечения по эндоскопическим данным применяется классификация J.A. Forrest:

продолжающееся:

Ia - струйное артериальное

lb - капельное артериальное, подтекание крови из-под сгустка

остановившееся:

IIa - четко видимый тромбированный сосуд

lIb - фиксированный сгусток в дне язвы

IIc - гематин в дне язвы

III - отсутствуют признаки кровотечения, наложения фибрина в дне язвы

В зависимости от эндоскопической картины диагностическая эзофагогастродуоденоскопия трансформируется в лечебную.

При продолжающемся кровотечении (Forrest Ia, Ib целесообразно использование комбинированного метода эндоскопического гемостаза:

1. инфильтрация 0,01% раствора адреналина;

2. аргоно-плазменная коагуляция или инъекция 25% раствора этанола;

3. аппликация клея "Гемокомпакт"

При нечеткой визуализации источника кровотечения гемостаз достигается инфильтрацией раствора адреналина, а 2 и 3 этапы выполняют отсрочено, через 2-6 часов в зависимости от состояния пациента.

При остановившемся кровотечении с целью профилактики рецидива кровотечения Forrest IIa, b:

- комбинированный метод: инфильтрация 0,01% раствора адреналина, аргоно-плазменная коагуляция (АПК) и клей "Гемокомпакт";

- либо один из методов: АПК или инъекция 25% раствора этанола.

При наличии большого сгустка - обрезание его петлей у основания до невысокого "пенька" (2-4 мм).

Forrest IIc (крупные очаги гемосидерина и сомнение в наличии сосуда в дне язвы): предварительное отмывание струей воды, АПК и аппликация клея "Гемокомпакт", либо один из этих методов.

После применения эндоскопических методов гемостаза или профилактики рецидива кровотечения эндоскопический контроль целесообразно проводить в первые 6-24 часа, в зависимости от уверенности врача-эндоскописта в устойчивости выполненного гемостаза. Как правило, контроль осуществляется на следующий день после первого исследования.

При условии проведения адекватной гемостатической и антисекреторной терапии риск рецидива кровотечения начиная со вторых суток значительно снижается.

После проведения первичной эзофагогастродуоденоскопии ответственным хирургом должна быть определена тактика лечения больного.

Рентгенологическое исследование как метод экстренной диагностики желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) отошло на второй план. Оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из хронической язвы желудка рентгенологическое исследование желудка служит методом дифференциальной диагностики последней с язвенной и инфильтративно-язвенной формой рака желудка.

Ультразвуковое исследование желудка.

В стационары неотложной помощи с признаками ЖКК часто обращаются больные, у которых желудочно-кишечное кровотечение является первой манифестацией рака желудка. Особенно сложна для диагностики его первично-язвенная форма, маскирующаяся под хроническую кровоточащую язву желудка. В таких случаях в качестве уточняющего метода дифференциальной диагностики после окончательной остановки кровотечения, применяется ультразвуковое исследование желудка по специальной методике (осмотр с наполнением желудка водой). При этом осматривается желудок, изучается состояние перигастральных, забрюшинных лимфоузлов, печени. Оценивается соотношение опухоли с окружающими тканями, поджелудочной железой.

Лечение.

В современных условиях развития эндоскопической техники, использования высокоэффективных противоязвенных препаратов, современных подходов к лечению синдромных расстройств при кровопотере, тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях должна быть максимально консервативной. Однократный рецидив кровотечения в стационаре не является прямым показанием к экстренной операции. Обоснованным в такой ситуации будет повторное выполнение эзофагогастродуоденоскопии с проведением эндоскопического гемостаза на фоне активной противоязвенной, гемостатической, кровезаместительной, синдромной терапии.

В настоящее время при условии использования современных методов консервативной терапии (включая эндоскопический гемостаз, полноценную противоязвенную и инфузионную терапию) оперативная активность при язвенном гастродуоденальном кровотечении на его высоте, как правило, не превышает 10%, а в лучших стационарах ниже 5%.

Кровотечения неязвенной природы довольно редко являются показанием к неотложной операции и для их лечения применяются консервативные методы с широким использованием консервативной гемостатической терапии и эндоскопических методик. Так в настоящее время при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка используется следующий алгоритм:

Продолжающееся кровотечение:

При видимом дефекте стенки вены во время эзофагогастродуоденоскопии:

- инфильтрационный гемостаз 20% раствором глюкозы;

- эндоскопическое лигирование кровоточащей вены пищевода при варикозе III степени и достаточном наполнении вен.

При невизуализированном дефекте стенки вены пищевода или желудка - установка зонда Блэкмора.

Остановившееся кровотечение:

При варикозно расширенных венах пищевода III степени - эндоскопическое лигирование вен пищевода, при сочетанном варикозном расширении вен пищевода и желудка в первую очередь выполняют лигирование вен желудка, затем - вен пищевода. Эндоскопический гемостаз должен проводиться на фоне активной инфузионной, гемостатической терапии, а также на фоне терапии, направленной на снижение синдрома портальной гипертензии.

При неэффективности консервативного лечения, включая эндоскопические методы гемостаза, показано оперативное вмешательство, как основное средство остановки кровотечения, будь то из острой язвы (гастротомия и прошивание источника кровотечения), из разрывов слизистой оболочки пищеводно-желудочного перехода (гастротомия и ушивание разрывов) или из распадающейся опухоли желудка (оперативное лечение язвенной формы кровоточащего рака желудка должно быть наиболее радикальным с учетом возможного метастазирования и распространения процесса за пределы органа).

Консервативное лечение включает в себя интенсивную гемостатическую и корригирующую терапию, а также неоперативную остановку кровотечения:

- Эндоскопическая остановка кровотечения и/или проведение мероприятий по профилактике его рецидива в зависимости от эндоскопической картины.

- Инфузионная терапия направлена на быстрое восстановление объема крови, нормализацию коллоидно-осмотического давления, кислородной емкости крови, а также реологических и коагуляционных свойств крови.

- Коррекция сопутствующей патологии с учетом обнаруженных изменений по синдромному и нозологическому принципу.

- Противоязвенная терапия (ингибиторы протоновой помпы - пантопрозол, эзомепразол, омепразол - 80 мг в/в болюсно, затем - в виде капельной инфузии 8 мг/час - 72 часа, затем переход на таблетированные формы; Н2-гистаминорецепторные блокаторы - ранитидин, квамател в начале лечения преимущественно в виде внутривенных инфузии, затем - в таблетированной форме, антацидные гели, сукральфат). Антихеликобактерная терапия.

- Постановка назогастрального зонда для контроля за возобновлением кровотечения.

В крупных многопрофильных стационарах, располагающих круглосуточной ангиографической службой и высококвалифицированными специалистами по эндоваскулярным исследованиям, у больных с источником кровотечения в желудке (верхняя треть, малая кривизна) применяется рентген-ангиохирургическая остановка кровотечения путем селективной катетеризации и последующей эмболизации левой желудочной артерии. Данный метод предназначен для пациентов с высоким операционным риском, для которых он может стать как окончательным этапом остановки кровотечения без операции, так и временной мерой для подготовки больного к предстоящему вмешательству.

Оперативное лечение производится больным, у которых невозможно достичь надежного гемостаза с помощью использования всего арсенала нехирургических методов.

Экстренную операцию необходимо выполнять у больных с массивным, профузным продолжающимся желудочно-кишечным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались безуспешными, а также в случае неоднократных рецидивов кровотечения. Интенсивная терапия по подготовке к экстренному хирургическому вмешательству резко ограничена во времени, носит характер форсированной и зачастую проводится прямо на операционном столе, непосредственно переходя в элемент анестезиологического пособия. Ее основная цель состоит в поддержании и попытке стабилизации функции основных систем организма до начала и в процессе оперативного вмешательства.

Срочная операция выполняется больным с язвенным гастродуоденальным кровотечением, которым была выполнена неоперативная (эндоскопическая) остановка кровотечения, но она недостаточно надежна, и по клинико-эндоскопическим критериям имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения. Необходимость выполнения срочной операции определяется в первую очередь клиническими критериями: наличие или отсутствие язвенного анамнеза, эпизоды кровотечений в прошлом, адекватность и эффективность противоязвенной терапии, возраст больного, наличие сопутствующей патологии. Больным этой группы оперативное вмешательство производят в течение 12-24 часов - периода времени, необходимого для полноценной предоперационной подготовки.

Критериями высокого риска рецидива кровотечения являются:

а), выраженная интенсивность кровопотери, определяемая при поступлении больного в стационар по клиническим данным и лабораторным показателям крови;

б). Forrest la, lb, IIa, lIb; большие размеры каллезного язвенного дефекта: в желудке - 3 см и более, в 12-перстной кишке - 2 см и более.

Выбор метода операции является строго индивидуальным. Он определяется клинической ситуацией, степенью операционного риска и личным опытом хирурга. Объем операции, выполняемой на высоте продолжающегося кровотечения, следует ограничить прошиванием кровоточащего сосуда. При дуоденальных язвах у больных с высокой степенью операционного риска показана операция прошивания кровоточащего сосуда язвы (или ее иссечение) с пилоро- и дуоденопластикой и стволовой ваготомией. Допустима антрумэктомия с селективной ваготомией при этой же локализации язвы у больных со сравнительно малой степенью операционного риска (молодой возраст, небольшая или средняя степень кровопотери). Отрицательной стороной этой операции является ее большая техническая сложность и опасность развития осложнений; однако, она обеспечивает больший радикализм в отношении излечения от язвенной болезни и остановки кровотечения.

При язве тела желудка показана резекция 2/3 желудка с удалением источника кровотечения. У больных с крайне высокой степенью операционного риска может быть выполнена гастротомия и прошивание кровоточащего сосуда либо, при локализации язвы на малой кривизне желудка показано иссечение язвы с перевязкой левой желудочной артерии и с последующей пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу (операция Вайтмана).

Больные с остановившимся кровотечением из язвы и невысоким риском рецидива кровотечения могут быть оперированы в плановом порядке после полного восстановления гомеостаза и детального обследования с учетом сопутствующей патологии и возраста пациента. Вопрос о выборе метода операции решается так же, как у больных с хроническими язвами.

Послеоперационное ведение.

Особенности ведения ближайшего послеоперационного периода и послеоперационные осложнения зависят от тяжести состояния больных, а также от характера произведенного оперативного вмешательства: резекция желудка (антрумэктомия) с восстановлением непрерывности пищеварительного тракта одним из видов желудочно-кишечного анастомоза или органосохраняющие операции (остановка кровотечения с ваготомией и дренированием желудка). После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии или с ней в ближайшем послеоперационном периоде назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка (препараты группы прокинетиков). После выписки из стационара пациенты должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-гастроэнтеролога,