Механизм действия

Долгое время считали, что осмотические средства действуют в основном на уровне проксимальных канальцев (Wesson and Anslow, 1948). Они являются осмотически активными веществами и не реабсорбируются, а потому полагали, что они препятствуют перемещению воды в интерстиций (по осмотическому градиенту), из-за этого концентрация Na+ в просвете канальца падает настолько, что прекращается его реабсорбция. Данную гипотезу подтверждали и результаты первых исследований с использованием микропункции (Windhager et al., 1959). Однако в последующем было показано, что этот механизм не является основным. Так, после введения маннитола поступление Na+ из проксимальных канальцев в петлю Генле увеличивается очень слабо, а воды — умеренно (Seely and Dirks, 1969). У крыс мочевина не влияет на реабсорбцию в проксимальных канальцах при выраженном осмотическом диурезе (Kauker et al., 1970). В то же время после введения маннитола заметно возрастает поступление Na+ и воды из петли Генле в дистальные канальцы (Seely and Dirks, 1969), а значит, именно петля Генле служит основной точкой приложения осмотических средств.

Выводя воду из клеток, осмотические средства увеличивают объем внеклеточной жидкости, снижают вязкость крови, тормозят секрецию ренина. Как следствие, возрастает кровоток в почке, в том числе в мозговом веществе. С кровью из него вымываются NaCl и мочевина, и осмоляльность мозгового вещества падает. Кроме того, в условиях ишемии почек эти эффекты осмотических средств могут опосредоваться простагландинами (Johnston et al., 1981). Снижение осмоляльности мозгового вещества приводит к уменьшению реабсорбции воды в тонком сегменте нисходящей части петли Генле, из-за чего снижается концентрация NaCl в канальцевой жидкости, поступающей в тонкий сегмент восходящей части петли Генле. Как следствие, в нем тормозится пассивная реаб-сорбция NaCl. Осмотические средства способны заметно тормозить реабсорбцию Mg2+, которая происходит преимущественно в толстом сегменте восходящей части петли Генле.

Итак, осмотические средства действуют главным образом на уровне петли Генле, а также на уровне проксимальных канальцев. Судя по всему, они задерживают осмотически активные вещества в просвете канальцев и снижают осмоляльность интерстиция мозгового вещества.

Влияние на экскрецию различных веществ. Осмотические средства повышают почечную экскрецию почти всех электролитов: Na+, K+, Ca2+, Mg2+ и фосфата.

Влияние на основные внутрипочечные функциональные показатели. Как уже говорилось, осмотические средства с помощью различных механизмов увеличивают почечный кровоток. Они расширяют приносящие артериолы, из-за чего возрастает гидростатическое давление в капиллярах клубочков, и увеличивают содержание воды в плазме, из-за чего снижается онкотическое давление в них.

Если бы при этом они не увеличивали и гидростатическое давление в капсуле клубочка, все это привело бы к повышению СКФ (скорость клубочковой фильтрации). В целом, СКФ поверхностных нефронов возрастает, но это почти не отражается на суммарной СКФ.