3. Виды ран и их клинические признаки.

Раной называется глубокое нарушение целост­ности кожи (глубже сосочкового слоя) и слизистых, вследствие внешнего воздействия.

Раны подразделяются на операционные (асептические) и не операционные (инфицированные). Все раны, кроме операционных, считаются первично инфи­цированными, так как микробы попадают в рану вместе с раня­щим предметом, землей, частями одежды, воздухом, при каса­нии раны руками и т.д.

От глубины повреждения раны могут быть поверхностными и глубокими Глубже подкожной клетчатки, с повреждением крупных сосудов, мышц, костей, внутренних органов.

От проникновения в полости раны могут быть непроникающими и проникающими (полость черепа, груди, живота, суставов).

От движения ранящего предмета раны могут быть слепыми, сквозными, касательными.

В зависимости от происхождения (вида повреждающего предмета и способа причинения повреждения) различают раны: ушибленные (рваные, укушенные) — от действия тупых твердых предметов; резаные, колото-резаные, колотые, рубленые — от действия острых предметов; огнестрельные (пулевые, дробовые, осколочные) — от действия огнестрельного оружия, боеприпасов и взрывчатых веществ.

Ушибленные, рваные и размозженные раны (палка, камень, обру­шение здания, транспортная авария и т. д.) имеют небольшое кровотечение при значительном повреждении мягких тканей, при которых легко присоединяется инфекция.

Скальпированные раны характеризуются отслойкой кожи и под­кожной основ от подлежащих тканей.

Укушенные раны наносятся зубами животного или человека. Они часто бывают инфицированы, могут быть отравлены ядом, заживают медленно, с осложнениями.

Резаные раны имеют ровные края, они зияют, продолжительно кровоточат. Заживление происходит благоприятно.

Колотые раны (шило, игла, отвертка и т. д.) характеризуются незначительным входным отверстием и значительными поврежде­ниями глубоколежащих тканей и органов (крупных кровеносных сосудов, легких, сердца, печени и т. д.). Крови истекает мало, однако внутреннее кровотечение в глубине раневого канала может быть значительным.

Рубленые раны (топор, сабля и т. д.) характеризуются значитель­ным повреждением подлежащих тканей.

Огнестрельные раны, нанесенные пулями и осколками снаряда, могут быть сквозными (пуля проходит насквозь участок тела, име­ются входное и выходное отверстия) и слепыми (пуля остается в тканях).

Основными клиническими признаками ран являются боль, расхождение краев раны (зияние) или дефект ткани, кровотечение, нарушение функции поврежденной части тела.

Интенсивность болей в процессе заживления раны постепенно уменьшается, но если в конце процесса заживления боль усиливается, то это указывает на развивающиеся осложнения в ране (нагноение, развитие анаэробной инфекции). Зияние раны – расхождение ее краев. Чем больше и глубже рана, тем больше зияние. Кровотечение из раны, его интенсивность зависит от вида поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляр), артериального давления и вида раны. Наиболее выражено кровотечение при резанных и рубленых ранах, а ушибленные раны кровоточат мало, так как сосуды в таких ранах тромбированы. Кровотечение из ран представляет наибольшую опасность для жизни. Не менее опасно для жизни инфицирование раны. Все раны, кроме ран, наносимых стерильным инструментом во время операции, следует считать инфицированными.

В зависимости от свойств повреждающего орудия и его воздействия раны могут иметь разнообразною форму, которую обычно сопоставляют с простейшими геометрическими фигурами. В связи с этим различают формы ран: округлые, овальные, веретенообразные, линейные, Г-, Т-, У-образные, крестообразные, звездчатые и т. д. Форма раны приобретает важное значение, поскольку характеризует механизмы возникновения и некоторые свойства повреждающего предмета. Такое же значение имеют особенности края раны (ровные, волнистые, крупно- и мелкозубчатые, осадненные и т. д.) и ее концы (овальные, острые, имеющие надрывы, надрезы и проч.). Сведение краев раны выявляет дефект ткани (минус-ткань).

4. Причины смерти при механических повреждениях многообразны, но из них можно выделить наиболее часто встречающиеся.

Повреждения, не совместимые с жизнью, связаны с грубой травматизацией тела: ампутация головы, размятие головы, разделение туловища, обширное разрушение внутренних органов и т.п. Они встречаются при воздействии частей движущегося транспорта, падении с высоты, огнестрельной травме.

Кровопотеря. В судебно-медицинской практике различают обильную и острую кровопотерю.

При обильной кровопотере смерть наступает вследствие истечения большого количества крови (50—70%, т. е. 2,5—3,5 литра). Такое кровотечение происходит относительно медленно, иногда в течение нескольких часов. Обращает внимание на себя сухость и особая бледность кожных Покровов, слабо выраженные трупные пятна и их замедленное образование, резко выраженное мышечное окоченение, малокровие и бледность окраски внутренних органов, сокращенная малокровная селезенка.

Острая кровопотеря характеризуется быстрым истечением крови из крупных (магистральных) сосудов, даже в относительно небольших количествах (200 — 500 мл). При этом наступает острое малокровие головного мозга вследствие падения внутрисердечного давления. При исследовании трупа отмечают обычную по интенсивности окраску трупных пятен, умеренное мышечное окоченение, относительное полнокровие внутренних органов, в том числе и селезенки. Под внутренней оболочкой сердца в левой полости обнаруживают полосчатые кровоизлияния (пятна Минакова), которые возникают вследствие резкого падения внутрисердечного давления и перераздражения блуждающего нерва. Нередко острая кровопотеря переходит в обильную.

Кровотечения являются наи­более опасными состояниями, угрожающими жизни. Под крово­течением понимается выхождение крови из поврежденных крове­носных сосудов. В зависимости от характера поврежденного сосуда различают кровотечения: артериальные (наиболее опасные для жизни пострадавшего, так как за короткий срок может вытечь большое количество крови; кровь при этом ярко-алой окраски, изливается пульсирующей струей); венозные (кровь темная, течет непрерывно без пульсации, медленнее, темно-вишневого цвета); капиллярные (кровоточит вся поверх­ность раны, наблюдается при неглубоких порезах кожи, ссадинах); паренхиматозные (возникает обильное кровотечение при повреждении внут­ренних органов — печени, селезенки, легких, почек; всегда опас­ны для жизни).

Кровотечения могут быть наружными и внутренними. При на­ружном кровотечении кровь вытекает через рану кожных покро­вов и видимых слизистых (носовое кровотечение) или из полос­тей (маточное кровотечение). При внутреннем кровотечении кровь изливается в ткани, орган или полости.

Шок III и IV степени может явиться причиной смерти, когда повреждения сами по себе не смертельны, а вызывают перевозбуждение центральной нервной системы с последующим расстройством нервной регуляции. Первичный шок вызывает рефлекторную остановку сердца при повреждениях так называемых рефлексогенных зон (область гортани, половых органов, ногтевых фаланг пальцев). По существу, морфологических признаков, характеризующих шок, нет, и диагноз ставится на основании совокупности признаков (признаки остро наступившей смерти, повреждение шокогенных зон, исключение других причин смерти).

Ушиб и сотрясение головного мозга обычно сопутствуют повреждению костей черепа, однако могут возникать и при отсутствии его переломов и трещин. Ушибы собственно ткани мозга обычно локализуются в зоне приложения силы и на диаметрально противоположной стороне, так называемой стороне противоудара. Среди повреждений головного мозга различают: очаги ушиба, внутримозговые кровоизлияния (гематомы), внутрижелудочковые кровоизлияния, а также кровоизлияния под мягкую (паутинную) оболочку, под твердую мозговую оболочку и над ней. Кровоизлияния ведут к смещению (дислокации) головного мозга и его сдавлению, что связано с нарушением и прекращением функций головного мозга.

Внутричерепное кровоизлияние после причинения травмы может нарастать постепенно, в связи с чем возникает так называемый "светлый промежуток", когда потерпевший способен совершать активные действия.

Сотрясение и ушиб сердца с последующей рефлекторной его остановкой встречается при сильных и резких ударах в область проекции сердца (переднюю стенку грудной клетки).

Сдавление органов излившейся кровью или воздухом встречается при повреждениях черепа, грудной клетки, позвоночника (в шейном и грудном отделах). Большое значение приобретает величина полости, в которой находится орган, чувствительность этого органа к сдавлению, способность стенок, образующих полость, к растяжению.

Эмболии (жировая, воздушная, редко — инородным телом, например пулей, попавшей в кровеносный сосуд) как причина смерти встречаются нечасто. При этом имеет значение локализация закрытия сосуда или массивность (например, при жировой эмболии). Капельки жира, поступающие в кровяное русло при переломах костей, размятии жировой клетчатки, по своей величине больше, чем капилляры сосудов. Возникает закупорка капилляров легких. Обнаружение жировой эмболии — одно из доказательств прижизненности повреждений.

5. Особенности повреждений, причиняемые острыми и тупыми предметами.

Острые предметы подразделяют в зависимости от их назначения, особенностей механизмов повреждающего действия на: рубящие, режущие, колюще-режущие, колющие, пилящие и стригущие. Дифференцирующий признаки для этих предметов, определяющие морфологические особенности повреждений: острый край (лезвие) у рубящих, режущих и стригущих; острый край (или края) и острый конец у колюще-режущих и острый конец у колющих.

Особенностями повреждений острыми предметами являются: ровные края, отсутствие осаднений, разможжения и подкожных кровоизлияний вокруг раны, зияние краёв раны, отсутствие тканевых перемычек в углах раны, обильное кровотечение.

Тупыми твердыми предметами являются предметы, у которых отсутствуют острые края и концы. Из механических повреждений именно воздействие тупых твердых предметов встречается наиболее часто.

Среди большинства предметов, действие которых рассматривается как травма тупыми предметами, можно назвать части движущегося авто- и железнодорожного транспорта, различные предметы, имеющие определенную площадь ударяющей поверхности (палка, камень и пр.), а также части тела человека: кулак, обутая нога, голова и т. д.

Как при ударе, так и при сдавлении тупые предметы действуют своей поверхностью более или менее резко сдавливающим образом. При этом мягкие ткани могут и не разъединяться, а если это и происходит, то разрываются (разделяются) уже поврежденные, размятые мягкие ткани.

Чем больше площадь соударения повреждающего предмета с телом человека, тем, при прочих равных условиях, меньше выражены разрушения в месте удара, а на первый план выступают явления сотрясения тела, сопровождающиеся разрывами паренхиматозных органов (почки, печень, селезенка). Возможны даже отрывы таких органов, как сердце, легкие, и их перемещения (транспортная травма, падение с высоты).

С уменьшением площади ударяющего предмета в месте удара формируются более значительные повреждения, поскольку кинетическая энергия сосредоточивается на небольшом участке. Воздействие оказывает лишь контактная часть предмета, которая в соответствии со своими особенностями причиняет повреждение той или иной формы.

Тупые твердые предметы при воздействии под прямым углом к поверхности тела редко нарушают целость кожных покровов вследствие их значительной прочности и эластичности, а подлежащие подкожная жировая клетчатка и мышцы амортизируют удар. Удар тупым твердым предметом с энергией 130—160 Дж вызывает разрывы мелких сосудов и образование кровоподтека в соответствии с контуром (границами) соударения. При ударе с энергией в пределах 150—200 Дж происходят локальные разрывы и размозжения мышечной ткани, а свыше 200 Дж — размятая подкожной жировой клетчатки и отслоения кожи.

На тех участках тела, где близко к коже подлежат кости (череп, передняя поверхность голени и др.), при ударе тупыми предметами возникают раны. Края такой раны имеют осаднения, на дне ее (при раздвигании) обнаруживают поперечно расположенные соединительнотканные перемычки. Относительно широкая ударяющая поверхность предмета формирует раны чаще звездчатой формы. Воздействие края тупого или тупогранного предмета вызывает образование раны, повторяющей контур контактной части этого предмета. Диагностическим признаком раны, причиненной тупым предметом, является наличие в ее стенках вывороченных (вывихнутых) луковиц волос (при повреждениях острым предметом они оказываются рассеченными).

Тупой твердый предмет при ударе под углом менее 90* по отношению к поверхности тела оказывает не только прямое давление, но и тангенциальное действие. Оно будет тем больше, чем меньше угол удара. В зоне удара тупым предметом под углом 75—30* формируется не только кровоподтек, но и осаднение.

Массивные тупые предметы, обладающие значительной кинетической энергией, при действии под острым углом способны расслаивать мягкие ткани, образуя глубокие "карманы", заполненные кровью. Раны в таких случаях имеют рваную, лоскутную форму, свободный край которых обращен в ту сторону, откуда осуществлялось воздействие.

Длинные трубчатые кости разрушаются при значительных внешних воздействиях тупых твердых предметов (транспортная травма, падение с высоты и пр.). Наиболее часто длинные трубчатые кости ломаются вследствие их изгиба или ротации. Анализ особенностей траектории разрушения кости и свойств поверхности излома позволяет устанавливать направление внешнего воздействия на кость.

Плоские кости (черепа, грудной клетки и таза) при воздействии тупым предметом с широкой ударяющей (контактной) поверхностью повреждаются как в месте приложения силы, так и на протяжении (локальные и конструкционные переломы).

Наибольшее значение приобретают переломы костей черепа. При травме тупым предметом с широкой ударяющей поверхностью (плоскость) с силой около 4000Н возникают трещины черепа (первоначально на внутренней костной пластинке). Удар предметом продолговатой (удлиненной) формы относительно небольшого диаметра образует перелом (трещину) соответственно своему длиннику. В месте контакта повреждающего предмета с костью возникает участок вдавления такой же удлиненной формы.

Воздействие твердых тупых предметов с относительно небольшой ударяющей поверхностью (до 16см) в зависимости от силы удара формируют вдавленные или дырчатые переломы, граница которых отображает контур контактной ударяющей поверхности.

Это в свою очередь позволяет судить об особенностях повреждающего орудия и проводить соответствующие трасологические экспертизы. Существуют и другие приемы и методы, позволяющие изучать особенности травмы скелета (включая и рентгенологические исследования).

Ребра, грудина и лопатки могут повреждаться от воздействия тупых твердых предметов как при ударах, так и при сдавлении. Переломы ребер на одном уровне характеризуют воздействие предмета с широкой поверхностью (транспортная травма, падение с высоты). Единичные переломы ребер (даже множественные, но расположенные по разным анатомическим линиям) обычно расцениваются как следствие причинения неоднократных ударов тупыми предметами с относительно небольшой контактной ударяющей поверхностью (кулак, обутая нога и т. п.). По особенностям перелома ребер возможно судить о механизме травмы: сломалось ребро в месте непосредственного воздействия тупого предмета или на протяжении, при его сгибании или разгибании. При "перемещающейся" компрессии грудной клетки (переезд колесом движущегося автотранспорта через тело в поперечном направлении) ребра на стороне наезда обычно разрушаются более значительно, чему не в малой степени способствует первичный удар колесом. Отломки ребер своими острыми концами могут повреждать внутренние органы (сердце, легкие, крупные сосуды).

Переломы грудины и лопаток возникают, как правило, вследствие прямого травматического воздействия.

Позвоночник наиболее часто повреждается при транспортной травме и падениях с высоты. В случаях продольных воздействий (падение на ноги или на голову) формируются компрессионные (вколоченные) переломы позвонков. Если разрушение позвоночника происходит на уровнях грудного или шейного отделов, то это обычно связано с повреждениями (сдавление, ущемление или даже разрыв) спинного мозга, что имеет своим следствием появление параличей или наступление смерти.

Таз — очень прочное костное образование и для его разрушения необходимы значительные нагрузки (10000—15000Н). При ударе в область крестца повреждения обнаруживают как в крестцовой области, так и в переднем полукольце таза.

Внутренние органы при травме тупыми предметами могут повреждаться при ударах и сдавлениях (сотрясениях). При этом наружные повреждения могут быть минимальными или вообще отсутствовать.Распространение ударной волны по паренхиматозному органу (селезенка, почка, печень) вызывает разрыв капсулы и растрескивание ткани органа, вследствие чего возникает внутреннее кровотечение. При сдавлении грудной клетки массивными предметами возникает эмфизема. Могут наблюдаться разрывы переполненного пищей желудка.