Клиника периода новорожденности

Что понимают под периодом новорожденное™?

С момента рождения и перевязки пуповины связь ребенка с матерью не прекращается, начинается этап адаптации ребенка к условиям внешней среды. Период новорожденности ограничивается 28 днями жизни ребенка.

Какие новорожденные считаются доношенными, недоношенными, переношенными?

Новорожденных подразделяют на доношенных, недоношенных и переношенных в зависимости от продолжительности беременности у матери.

Доношенный - ребенок, родившийся при сроке беременности 37-42 недели.

Недоношенными считаются дети, родившиеся на 28-37-й неделе гестации, имеющие признаки, соответствующие конкретному сроку внутриутробного развития. У большинства недоношенных детей масса тела от 10ОО до 2500 г, длина 38-47 см, окружность головы 26-34 см, груди 24-33 см. Выделяют 4 степени недоношенности. Ребенка, который родился живым при гестационном сроке 22-28 недель и прожил 168 ч, регистрируют как недоношенного. Частота рождения недоношенных детей составляет 5-13%. Масса тела плода не может быть критерием недоношенности. Для всех детей, родившихся с массой тела менее 2500 г, ВОЗ рекомендует использовать термин «низкий вес при рождении».

Переношенный новорожденный - ребенок, родившийся после 42-й недели беременности. В зависимости от выраженности признаков трофических нарушений выделяют три стадии, известные в литературе как синдром Клиффорда. Частота рождения таких детей вариабельна.

Как оценить физическое развитие новорожденного?

Для оценки физического развития новорожденного используют средние статистические показатели основных параметров (массы и длины тела, окружности головы и груди, отношение массы тела к длине) в зависимости от гестацион-ного возраста, представленные в таблицах. Или применяют оценочные перцентильные (Р) таблицы. Согласно статистическим данным, показатели в пределах M±2s или Р_1О-Р₉₀ (где М - среднее значение параметра; s - среднеквадратичное отклонение; Р₁₀ -десятая перцентиль; Р₉₀ -девяностая пер-центиль) считаются нормальными для данного гестационно-го возраста.

Какие еще группы новорожденных выделяют?

Новорожденные с нормальным физическим развитием для данного гестационного возраста.

Новорожденные с крупной массой тела.

Новорожденные с низкой массой тела по отношению к ге-стационному возрасту, или новорожденные с задержкой внутриутробного развития, которая может быть в разных клинических вариантах: гипопластическом, диспластичес-ком и гипотрофическом. Гипотрофический вариант задержки развития плода - отставание в массе тела при нормальной длине. Гипопластический - дети имеют относительно пропорциональное уменьшение всех параметров физического развития на 2s и более. Диспластический вариант проявляется нарушением телосложения, дисэмбриогенетичес-кими стигмами и пороками развития. Обычно это проявление хромосомной либо геномной аномалии или внутриутробных инфекций.

Зрелость новорожденного определяют по совокупности клинических, морфологических и функциональных параметров по отношению к гестационному возрасту. «Во все возрастные периоды, начиная с зиготы, организм является совершенным и зрелым в той мере, в которой особенности его физиологических отправлений адаптивно соответствуют его календарному возрасту и той среде, с которой он должен взаимодействовать в соответствии с возрастом» (И.А. Аршавс-кий, 1979).

Что характерно для периода новорожденности?

Для периода новорожденности характерна лабильность функционального состояния органов и систем, недостаточность регуляторных механизмов, при которых легко нарушается гомеостаз и эндомикроэкологическое состояние.

Что такое желтуха новорожденных?

Это физиологическое состояние, обусловленное накоплением в крови и тканях ребенка на 2-3-й день жизни тропной к жировой ткани свободной фракции билирубина, которая образуется при распаде фетального гемоглобина. Второй причиной может быть чрезмерное поступление билирубина в печень из-за его увеличенного синтеза в ретикулоэндотелиаль-ной системе. Уровень билирубина в крови не должен превышать 126 мкмоль/л. Общее состояние ребенка при этом не нарушается.

Какова продолжительность физиологической желтухи новорожденных?

Исчезновение желтухи происходит к 7-8-му дню жизни. У незрелых и маловесных детей интенсивность желтухи более выражена, и она исчезает медленнее.

Какие изменения претерпевает остаток пуповины? Остаток пуповины мумифицируется и отпадает к концу 3-го дня или первой недели жизни. Отторжение культи пуповины и эпителизация пупочной ранки зависят от регенераторных способностей организма ребенка и методики обработки культи пуповины. В настоящее время широко применяется методика хирургического отсечения пуповинного остатка после 12 ч жизни ребенка.

Каковы особенности нервной системы новорожденного?

У новорожденных функционируют рефлекторные механизмы, обеспечивающие адаптацию к новым условиям существования и нормальное протекание физиологических процессов. Развитие ребенка нарушается в отрыве от мамы. Слабо развит механизм управления скелетными мышцами, но очень хорошо развиты сосательный и глотательный рефлексы, а также другие, обеспечивающие необходимые в этом

периоде функции. Сохраняется характерное для плодов преобладание тонуса мышц-сгибателей.

Ряд рефлексов проверяется педиатрами для исследования функции ЦНС новорожденных:

- рефлекс Бабинского определяют штриховыми раздражениями кожи подошвы, в ответ на которые ребенок разгибает большой и сгибает остальные пальцы;

- хоботковый рефлекс: удары пальцем по губам вызывают вытягивание губ вперед (элемент сосательного рефлекса);

- рефлекс Робинсона: при прикосновении к ладони пальцем ребенок его обхватывает с силой так, что малыша можно приподнять;

- рефлекс Моро: при ударе по кроватке, в которой находится ребенок, он раскрывает руки, а затем сводит их;

- рефлекс Бауэра: в положении на животе давление ладонью на стопы вызывает отталкивание ребенка и движение типа ползания.

Когда у новорожденного появляется легочное дыхание?

Рождение активизирует состояние дыхательного центра. Как правило, первый вдох наступает через 15-70 с после рождения. Возможно, что основным фактором стимуляции первого вдоха является резкое усиление потока афферентных импульсов от рецепторов кожи, проприорецепторов, ве-стибулорецепторов к ретикулярной формации ствола мозга, которая, в свою очередь, повышает возбудимость нейронов дыхательного центра.

После первого вдоха в легких ребенка остается от 4 до 80 мл воздуха. Аэрации легких способствует увеличение сопротивления воздухоносных путей во время выдоха вследствие сужения голосовой щели, особенно при крике. Это препятствует выходу воздуха из легких и спадению альвеол. Новорожденные всегда дышат носом.

Замедленное расправление легких, вторичное спадение после первого вдоха нередко обусловлены нарушением созревания сурфактантной системы или нарушением метаболизма поверхностно-активных фосфолипидов.

Деятельность дыхательного центра у новорожденных точно координируется с активностью центра сосания и глотания. Раннее прикладывание ребенка к груди матери и дача

молозива являются необычайно важными моментами начала функционирования легочного дыхания. Каковы особенности развитияорганов дыхание Органы дыхания не завершили в онтогенезе свое анато-мо-гистологическое развитие, что сказывается на функции легких. От рождения до 7-8 лет в легких идут два основных процесса: дифференцировка бронхиального дерева и увеличение количества альвеол.

Частота дыхания у новорожденных составляет от 40 до 60 в минуту. В спокойном состоянии объем дыхания равен 20-25 см ³.

Каковы особенности сердечно-сосудистой системы новорожденных? Одновременно с расправлением альвеол расправляются и капилляры малого круга кровообращения, отмечается резкое увеличение легочного кровотока. К концу первых суток у доношенных новорожденных завершается перестройка малого круга кровообращения и функциональное закрытие артериального протока. Венозный проток полностью закрывается через 3-7 дней после рождения. Овальное отверстие перестает функционировать в связи с повышенным давлением в левом предсердии.

Мышечная ткань сердца и эластичная ткань клапанов и сосудов недостаточно развиты. В результате интенсивного обмена веществ, особенностей сократительной функции миокарда и меньшего влияния блуждающего нерва частота сердечных сокращений у новорожденных составляет 120-140 ударов в 1 минуту. Максимальное артериальное давление 70-80, минимальное - 30-40 мм рт. ст.

Какие особенности количества и свойства крови у новорожденных?

Количество крови у новорожденных 0,5 л, но на единицу массы тела ее больше, чем у взрослых. Количество гемоглобина 210-215 г/л, число эритроцитов 5,7х1О^э/л, СОЭ 2,5 мм/ч, лейкоциты составляют 1 2,9-30х10⁹/л.

Каковы особенности развития органов пищеварения у новорожденных?

Рот ребенка является сосательным аппаратом. Способность сосания - рефлекторный акт, центр которого заложен

в продолговатом мозге. Он должен быть активно стимулирован прикладыванием ребенка к груди в первые минуты жизни.

Новорожденные имеют лактотрофный тип питания гидролиз питательных веществ молока осуществляется пристеночным пищеварением. В этом возрасте велика роль аутолити-ческого переваривания питательных веществ молока самими ферментами молока.

Молозиво, выделяемое в первые 2-3 дня, отличается от зрелого молока большим содержанием белков, незаменимых аминокислот и меньшим содержанием углеводов и жиров.

Желудочно-кишечный тракт, помимо нутритивной функции, выполняет очень важную роль эндомикроэкологической системы.

Микробиоценоз и локальный иммунитет пищеварительного тракта рассматривают с позиций эндомикроэкологической системы, становление которой в раннем неонатальном периоде определяет развитие и состояние здоровья ребенка.

Какой характер имеет стул ребенка в период новорожден-

ности?

В первые 2 дня после родов у ребенка выделяется первородный стул - меконий, который представляет собой секрет зародышевого эпителия пищеварительного тракта. Переход к испражнениям, характерным для детей на грудном вскармливании, происходит на 2-3-и сутки после рождения. Пищеварительный тракт заселяется бактериями родовых путей матери, среди них преобладают лактобациллы, которые становятся облигатной флорой верхних отделов пищеварительной трубки. Лактобациллы определяют формирование локального иммунитета пищеварительного тракта, выполняют кислотообразующую и витаминообразующую функции, участвуют в утилизации лактозы. Кислый запах стула новорожденных прежде всего связан с лактобациллами. Бактерии, обуславливающие характер стула, попадают в пищеварительный тракт с молочных желез матери. В связи с чем нецелесообразно перед кормлением проводить обработку молочных желез дезинфектантами.

Каковы основные принципы ведения детей в периоде ново-

рожденности?

Основные принципы ведения новорожденных заключаются в создании условий для раннего прикладывания к груди (в первые 20 минут жизни) или гарантированной дотации молозива детям в тяжелом состоянии, для постоянного пребывания с мамой и исключительного вскармливания грудным молоком независимо от условий рождения и состояния ребенка при рождении, а также ранней выписки из родильного стационара (3-4-й день).

Предусмотрено динамическое наблюдение новорожденного врачом-неонатологом и медицинской сестрой. Мам обучают основам формирования здоровья ребенка с его рождения. По медицинским показаниям со стороны матери и ребенка выхаживание и лечение осуществляют медицинские сестры.

Каков порядок приема новорожденного в послеродовые палаты?

Медицинская сестра проверяет вместе с мамой данные, указанные на браслетах или медальоне ребенка, и сверяет их с данными в истории родов. Отмечает в истории развития новорожденного дату и время поступления мамы и ребенка в палату, его состояние. Объясняет маме принципы ухода и грудного вскармливания, осуществляет прикладывание новорожденного к груди матери и отмечает активность сосания.

Как врач-неонатолог осуществляет динамичное наблюдение

за ребенком?

Неонатолог знакомится с роженицей во время нахождения ее в предродовой палате и определяет возможную группу риска возникновения патологии плода и новорожденного для того, чтобы подготовить условия для первичных реанимационных мероприятий и присутствие реаниматолога на родах. Неонатолог, по возможности, принимает ребенка в родах и производит первичную запись в истории развития новорожденного о состоянии при рождении, определяет первичный диагноз и тактику ведения ребенка. Важным моментом врачебного осмотра является гарантированное выполнение условий физиологической контаминации новорожденного микрофлорой матери и раннего исключительного грудного вскармливания, а также определение временных противопоказаний

вместе с врачом-акушером, наблюдающим маму, к совместному пребыванию мамы и ребенка в палате.

Врач ежедневно осматривает ребенка до выписки из родильного стационара и передает в детскую консультацию все особенности внутриутробного и раннего неонатального периода ребенка.

На что врач должен обращать внимание во время ежедневного осмотра детей?

Во время ежедневного осмотра врач обращает внимание на следующие показатели:

- общее состояние и активность ребенка, правильность сосания и прикладывания ребенка к груди;

- состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек;

- неврологический статус и его динамику;

- наличие или отсутствие патологии со стороны всех органов и систем;

- изменение температуры и массы тела;

- состояние пуповинного остатка и определение показаний к хирургической обработке;

- характер стула и мочеиспускания;

- навыки мамы в уходе за ребенком, пеленании и вскармливании.

Когда и как производят туалет новорожденных?

Перед обработкой и пеленанием новорожденного медицинский персонал и мама должны мыть руки, намыливая их двукратно. При уходе за новорожденным используют стерильное или одноразовое белье. Инструменты и изделия медицинского назначения, применяемые для ухода за новорожденным, подлежат дезинфекции, а затем стерилизации. Они могут быть одноразового назначения. Медицинскому персоналу неонатальных отделений запрещается работать с длинными ногтями, покрытыми лаком, в кольцах и часах.

При переводе ребенка с мамой из родильного зала в послеродовое отделение можно дополнительно провести туалет кожи: растительным маслом снимают остатки сыровидной смазки в естественных складках кожи. При загрязнении головы ее моют с мылом теплой проточной водой и вытирают пеленкой.

Ежедневный туалет ребенка проводят утром после измерения температуры. Ребенка умывают проточной водой. Для обработки глаз, кожи, носа и ушей используют тампоны, смоченные в растворе марганцово-кислого калия (1:10 000).

Ягодицы и промежность моют детским мылом под проточной водой.

Как осуществляют уход за пуповинным остатком?

Обработку культи пуповины и пупочной ранки проводит врач-педиатр. Перед обработкой руки двукратно моют с мылом проточной водой и обрабатывают 95% этиловым спиртом. Ведение пуповинного остатка осуществляется открытым способом. Ежедневно пуповинный остаток и кожу вокруг него обрабатывают 95% спиртом, а затем только остаток - 5% раствором калия перманганата. При отпадении пуповинного остатка ранку последовательно обрабатывают 3% раствором перекиси водорода, этиловым спиртом и раствором калия перманганата.

В настоящее время широко используется методика хирургического отсечения пуповинного остатка после 12 ч жизни ребенка. Ребенок может быть выписан домой с пуповинным остатком.

Какие правила асептики и антисептики необходимы при уходе

за новорожденным?

Перед дежурством персонал принимает душ, меняет одежду и моет руки до локтя водой и щеткой с мылом, затем обрабатывает дезраствором. Руки моют с двукратным намыливанием каждый раз перед и после осмотра ребенка.

Как осуществляется вскармливание новорожденных?

В первые 20 минут после рождения каждый новорожденный должен получить нативное молозиво своей мамы. Противопоказаниями к прикладыванию к груди могут быть генерализованные инфекции матери, когда риск заражения бактериями превышает защитные возможности материнского молока (туберкулез с бацилловыделением). В остальных случаях прикладывание к груди матери не вызывает неблагоприятных реакций и осложнений как со стороны матери, так и со стороны ребенка. В случаях, когда ребенок не может самостоятельно взять грудь, ему закапывают молозиво, сцеженное мамой в ложечку, на слизистые оболочки полости рта

и носа. Детей даже с экстремально низкой массой тела ежедневно кормят нативным молоком матери возможным способом (через зонд капельно или медленно струйно, из «рожка»). Для полноценного становления лактационной функции и рационального вскармливания мама и ребенок постоянно находятся вместе и малыш кормится по требованию, не реже 10-15 раз в сутки в первые дни жизни. Нельзя мыть грудь перед прикладыванием ребенка, поскольку на ареоле соска находятся биологически активные факторы, участвующие в формировании эндоэкологических и пищеварительных функций организма.

Медицинская сестра и врач участвуют в обучении мамы особенностям грудного вскармливания. Новорожденные дети не нуждаются в «выпаивании», вода и другие растворы для питья могут быть назначены только по медицинским показаниям.

Когда новорожденного выписывают из родильного отделения?

Ребенок должен покинуть отделение на 3-й день жизни. После этого срока происходит патологическая контаминация госпитальными штаммами микроорганизмов с возникновением угрозы внутрибольничных инфекций. Если ребенок болен или недостаточно хорошо адаптируется в раннем неона-тальном периоде, его в эти сроки переводят на выхаживание и лечение в неонатальные стационары детских больниц. Перед выпиской проводят тесты на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз и при отсутствии противопоказаний ребенку делают вакцинацию против туберкулеза.