Реанимация и интенсивная терапия новорожденных

Реанимация и интенсивная терапия новорожденных - это комплекс лечебных мероприятий, проводимых при рождении и в первые дни жизни ребенка с целью выведения его из критического состояния, проявляющегося сердечно-легочной депрессией при рождении: пульс менее 100 ударов в минуту, гипотензия, одышка или апноэ. Сердечно-легочная депрессия встречается в 10-1 5 % случаев; к ней приводят:

- асфиксия (наиболее часто встречающаяся причина);

- лекарственные препараты (анальгетики и анестетики), применяемые в акушерстве;

- родовые травмы;

- геморрагический шок при интранатальной кровопотере вследствие фетальной или фето-материнской трансфузии, разрывы сосудов пуповины;

- врожденные заболевания легких, сердца, центральной нервной системы;

- инфекционный токсикоз;

- другие, неуточненные причины.

Что понимают под асфиксией новорожденных?

Под асфиксией новорожденных принято понимать такое патологическое состояние, при котором после рождения у ребенка отсутствует самостоятельное дыхание или оно поверхностное и нерегулярное, что не обеспечивает адекватный газообмен в организме.

Каковы причины развития асфиксии новорожденных?

Асфиксия новорожденных может развиваться вследствие гипоксии плода, нарушений проходимости дыхательных путей при аспирации мекония, околоплодных вод, слизи, крови, а также при тяжелом поражении центральной нервной системы, функциональной незрелости легочной ткани или недостаточной выработке сурфактанта, гемодинамических нарушениях в малом круге кровообращения и некоторых пороках развития плода.

Какие факторы способствуют гипоксии плода?

Разнообразные факторы - материнские, плацентарные, фетальные и воздействие ряда внешних причин - могут приводить к гипоксии. Чаще всего эти факторы препятствуют трансплацентарной диффузии кислорода и углекислого газа, которая ухудшается во время родов.

Каковы патофизиологические сдвиги в организме новорожденных при асфиксии?

При гипоксии плода наблюдается универсальная реакция, направленная на сохранение жизненно важных органов и систем. Дефицит кислорода сопровождается выбросом вазо-активных веществ, которые повышают тонус периферических сосудов и вызывают тахикардию плода. Происходит увеличение кровотока в плаценте, мозге, сердце, надпочечниках, одновременно снижается кровоток в легких, почках, кишечнике, селезенке и коже. Развитие метаболического ацидоза в условиях нарастающей кислородной недостаточности приводит к нарушению микроциркуляции и выходу жидкой части крови в ткани. Усугубляется тканевая гипоксия, преобладают анаэробные процессы и нарушения обмена глюкозы, белков, жиров, электролитов и воды.

Расстройство электролитного равновесия в сочетании с гипоксией и метаболическим ацидозом оказывает неблагоприятное воздействие на функцию миокарда и вызывает бра-дикардию.

При остро возникшей гипоксии плода преобладает роль рефлекторных и автоматических реакций, направленных на усиление кровотока, увеличение сердечного выброса и изменение возбудимости дыхательного центра. При декомпенси-рованной стадии острой гипоксии у плода развивается шок.

Как прогнозируется необходимость реанимации новорожденного?

Острая ишемия мозга вызывает повреждение ствола, ба-зальных ганглиев и коры головного мозга плода и новорожденного. Повреждениям мышц, почек и кишечника предшествуют изменения в центральной нервной системе и миокарде. Поэтому персонал родильного отделения должен быть готов к оказанию своевременной реанимационной помощи заранее.

Рождение ребенка в асфиксии или сердечно-легочной депрессии может прогнозироваться на основании анализа перинатальных факторов риска (О. Г. Фролова, Е. И. Николаева, 1 981 ). К антенатальному риску относят: поздний гестоз, диабет, гипертензионные синдромы, резус-сенсибилизацию и мертворождения в анамнезе, материнскую инфекцию, кровотечение во II и III триместрах беременности, много- и ма-ловодие, задержку развития плода, перенашивание, многоплодную беременность, употребление мамой наркотиков, алкоголя и некоторых лекарственных средств (резерпина, адреноблокаторов, сульфата магния).

Группу интранатальных факторов риска составляют: преждевременные, запоздалые и оперативные роды, патологические предлежания и положения плода, отслойка и предлежа-ние плаценты, выпадение петель пуповины, аномалия родовой деятельности, применение обезболивания, инфекция в родах и наличие мекония в околоплодных водах.

Определяющим моментом эффективности реанимации является готовность медицинского персонала и оборудования родильного дома. Когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, в родильном зале должна присутствовать бригада из двух подготовленных специалистов. Особое значение для новорожденного имеет подготовка оптимальной температурной среды.

При оказании помощи новорожденному в родильном зале важно соблюдать последовательность в выполнении комплекса мероприятий. Во-первых -прогнозирование реанимационных мероприятий и подготовку к ним. Далее - восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания и сердечной деятельности. Затем решается вопрос о применении лекарственных средств.

Как и когда проводится оценка функционального состояния

новорожденного при рождении?

Оценка функционального состояния новорожденного при рождении проводится на 1-й и 5-й минутах жизни по шкале Апгар. Оценивают пять объективных признаков на О, 1 и 2 балла. Сумма оценки всех 5 признаков и представляет оценку по шкале Апгар. Средняя степень легочно-сердечной депрессии определяется по оценке 4-5 баллов, 0-3 балла - тяжелая депрессия. Оценка на 1 -й и 5-й минутах коррелирует с выживаемостью, на 1 0-20-ой минутах - с неврологическим развитием ребенка на первом году жизни.

Однако сразу же после рождения принимается решение о проведении реанимационных мероприятий. Реанимация не откладывается ни на минуту.

К признакам живорожденности относят: самостоятельное дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины и произвольные движения мышц. При отсутствии всех 4 признаков ребенок считается мертворожденным. Если есть хотя бы один из признаков, новорожденному немедленно оказывают первичную реанимационную помощь.

Какова методика проведения первичной реанимации?

Перед проведением реанимации руки тщательно моют мылом и щеткой, обрабатывают антисептиком и надевают перчатки. Фиксируют время рождения ребенка. Ребенка тщательно обтирают сухой и теплой пеленкой и помещают под источник лучистого тепла. Для обеспечения проходимости дыхательных путей его можно уложить на левый бок и опустить вниз головной конец стола. Положение на спине нередко усугубляет обструкцию дыхательных путей. Отсасывают содержимое ротоглотки, а затем носовых ходов. Необходимо избегать грубой и глубокой санации ротоглотки. Катетеризировать желудок и аспирировать его содержимое следует не ранее чем через 5 минут. При неэффективности указанных действий или при мекониальной аспирации проводят санацию трахеи интубационной трубкой под контролем прямой ларингоскопии (при разрежении не более 0,1 атм). Если у ребенка после обтирания и санации не восстанавливается спонтанное дыхание, следует провести мягкую тактильную стимуляцию пяток и стоп. В случае сохранения цианоза ребенка по-

мещают в 100% кислородную среду при газопотоке 5 мл/ мин.

Первичное или вторичное апноэ, самостоятельное, но неадекватное дыхание являются показанием к переводу ребенка на искусственную вентиляцию легких.

Как проводится вентиляция легких?

Вентиляция легких проводится с помощью мешка или маски. Можно использовать саморасправляющийся мешок и мешок наркозного аппарата. Головку новорожденного слегка разгибают и на лицо плотно накладывают маску, которую придерживают большим и указательным пальцами и изгибом ладони левой руки. Маска должна закрывать подбородок, рот и нос. Остальными пальцами выводится челюсть ребенка. Достаточна частота вентиляции 30-50 в 1 минуту. При проведении первых вдохов используется давление 30-50 см вод. ст., затем достаточно 15-20 см. Частота сердечных сокращений восстанавливается через 1 5-30 секунд. При вентиляции мешком может появиться вздутие живота, которое исчезает после введения зонда в желудок.

Экскурсия грудной клетки и увеличение частоты сердечных сокращений свидетельствуют об эффективности проводимых мероприятий. Самостоятельное регулярное дыхание новорожденного может быть оценено по частоте сердечных сокращений (ЧСС) методом аускультации сердечных тонов, пальпацией верхушечного толчка или пульса на сонных и бедренных артериях. При ЧСС менее 100 в 1 минуту продолжают проводить ИВЛ (искусственную вентиляцию легких) с помощью маски 100% кислородом до нормализации ЧСС. Восстановление сердечной деятельности (ЧСС более 100 в 1 минуту) и продолжающийся цианоз кожи и видимых слизистых оболочек являются показанием к масочной вентиляции 100% кислородом. За ребенком продолжается наблюдение. Цианоз стоп и кистей не является противопоказанием к прикладыванию ребенка к груди матери.

Когда и как интубируют трахею?

Неэффективность вентиляции ребенка при помощи мешка или маски на протяжении 1 минуты является показанием к интубации трахеи. Перед интубацией выбирают трубку нужного размера в зависимости от массы тела и гестационного

возраста ребенка (от 2,5 до 4,0)- Эндотрахеальную трубку при интубации недоношенного ребенка обрезают у отметки 1 3 см. Можно пользоваться проводником, но не следует продвигать его за кончик трубки. Ларингоскопия и интубация трахеи проводятся не более 20 секунд.

После включения освещения ларингоскопа его берут в левую руку, придерживая голову ребенка правой рукой. Клинок ларингоскопа вводят между языком и твердым нёбом и продвигают до основания языка. Осторожно поднимая клинок в направлении рукоятки ларингоскопа, можно увидеть голосовую щель, ограниченную голосовыми связками и надгортанником. Эндотрахеальную трубку вводят в ротовую полость с правой стороны в момент размыкания голосовых связок при вдохе, проводят ее до отметки, показывающей необходимую глубину введения. Последовательно удаляют ларингоскоп, проводник и проверяют сжатием дыхательного мешка правильность положения эндотрахеальной трубки. Можно отметить симметричные движения грудной клетки, отсутствие движений и вздутия живота при вдохе, а во время аускультации грудной клетки - проведение дыхания с обеих сторон. Во время интубации трахеи к лицу ребенка подают поток кислорода с целью уменьшения гипоксии.

Для улучшения организации и качества первичной реанимационной помощи новорожденным в родильном зале с 1 996 г. по Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации обязательным является соблюдение протокола и заполнение карты первичной реанимации врачом или - при его отсутствии - акушеркой.

Когда и как проводят непрямой массаж сердца?

Показанием к непрямому массажу сердца является ЧСС менее 80 в 1 минуту. Непрямой массаж сердца можно проводить при помощи указательного и среднего пальца (или среднего и безымянного) или обхватыванием грудной клетки большими пальцами обеих рук. Надавливание проводится на границе нижней и средней трети с амплитудой 1,5-2 см и частотой 1 20 в 1 минуту (2 надавливания в секунду).

Следующим этапом реанимационных мероприятий обеспечивается введение волемических препаратов и лекарственных средств.

Какие препараты и в каких случаях используют при первичной реанимации новорожденных? Для этих целей используют растворы: - для восполнения дефицита объема циркулирующей крови: 5% раствор альбумина, изотонический раствор хлорида натрия и «Рингер-лактат»;

- 4% раствор гидрокарбоната натрия;

- раствор адреналина в разведении 2:10 000. Как осуществляется катетеризация пупочной вены?

Для катетеризации пупочной вены применяют пупочные катетеры 3,5-4 Fr или 5-6 Fr (№ 6 и № 8) с одним отверстием на конце. Катетер вводится на глубину 1-2 см от уровня кожи. Его лучше удалить сразу же после проведения реанимационных мероприятий.

Что служит показанием для проведения лекарственной терапии?

Отсутствие сердцебиения или брадикардия (ЧСС менее 80 в 1 минуту) на фоне ИВЛ и непрямого массажа сердца на протяжении 30 секунд.

Адреналин можно вводить с целью увеличения силы и частоты сердечных сокращений и для снятия спазма сосудов при критических состояниях новорожденных. Его вводят через интубационную трубку либо через катетер, введенный в трубку, с последующим его промыванием раствором хлорида натрия. Для более равномерного распределения в легких и достаточного всасывания адреналина некоторое время продолжают ИВЛ. Адреналин можно вводить струйно в вену пуповины и повторять введение по необходимости каждые 5 минут.

Растворы для восполнения ОЦК применяют при острой кровопотере или гиповолемии, которые проявляются бледностью кожных покровов, слабым пульсом, симптомом бледного пятна более 3 секунд, низким АД и отсутствием эффекта от реанимационных мероприятий.

Вводят растворы в вену пуповины из расчета 10 мл/кг медленно на протяжении 5-10 минут. Эти мероприятия позволяют восполнить ОЦК, улучшить тканевой обмен, тем самым уменьшить метаболический ацидоз. Нормализация пульса, улучшение цвета кожных покровов и повышение АД

свидетельствуют об эффективности инфузионной терапии. Можно повторить инфузию одного из указанных растворов при сохраняющихся признаках нарушения кровообращения. У ребенка может сохраняться брадикардия менее 80 ударов в 1 минуту и при этом диагностируется декомпенсиро-ванный метаболический ацидоз. Только в этих случаях в вену пуповины вводят 4% раствор гидрокарбоната натрия (2,5 мэкв/кг или 4 мл/кг). Обычно раствор гидрокарбоната натрия применяют в случаях тяжелой хронической гипоксии плода и новорожденного только на фоне успешного проведения ИВЛ.

Когда прекращают первичную реанимацию новорожденного?

Если на фоне проведения первичных реанимационных мероприятий в течение 20 минут у ребенка не восстанавливается сердцебиение, то реанимационные мероприятия прекращают.

Реанимация в родильном зале является лишь первичной экстренной помощью детям с кардиореспираторной депрессией. Необходимо продолжить наблюдение и поместить ребенка для продолжения лечения в палату интенсивной терапии. Успешно проведенная первичная реанимация не предотвращает возможные постгипоксические осложнения и неблагоприятный исход.

Каковы осложнения после перенесенного критического состояния?

К ним относят метаболические нарушения: длительно может сохраняться лактатацидоз, обуславливая недостаточность сердечного выброса и нарушение периферического кровотока. С лечебной целью применяют щелочи и допамин.

Встречается гипогликемия, которая корригируется введением глюкозы (8 мл/кг/мин), и гипокальциемия. Только при судорогах проводится коррекция глюконатом кальция.

Осложнения со стороны ЦНС проявляются отеком мозга, судорогами, комой и недостаточной секрецией антидиуретического гормона вследствие чрезмерных объемов вводимой жидкости, кровоизлияниями или инфарктом мозга.

Острая почечная недостаточность обусловлена острым ту-булярным (реже медуллярным и кортикальным) некрозом или

тромбозом почечной вены. Эти состояния корригируют с тщательным расчетом жидкости и электролитов. После асфиксии может развиться атония мочевого пузыря, что требует его опорожнения даже путем катетеризации.

Повреждения миокарда могут приводить к гипертензии, синдрому малого выброса и персистирующему метаболическому ацидозу. Диагностируют эти состояния на рентгенограммах, обнаруживая увеличение размеров сердца. Эхокардиог-рафия показывает нарушение функции желудочков. Тщатель-ные расчеты инфузионных объемов и количества электролитов, применение кардиотонических препаратов, кислорода и щелочи позволяют купировать.эти осложнения.

Осложнения со стороны легких проявляются респираторным дистресс-синдромом, гипертензией и нарушенной утилизацией жидкости легкими. Может развиваться картина шокового легкого и пневмоторакс. Мекониальная аспирация и септические состояния вызывают и осложняют гипоксию.

В отдаленные сроки постреанимационного периода выявляются другие изменения со стороны ЦНС, расстройства водно-солевого обмена, надпочечниковая недостаточность и недостаточность других эндокринных органов, нарушение функции печени и желудочно-кишечного тракта.

Какая терапия проводится при наличии неврологических нарушений?

Диагностика и лечение должны быть комплексными, учитывать причину и клинические особенности. Судороги возникают в 0,1 -1,5 % случаев и относятся к прогностически значимому симптому. Причиной тонических и миоклонических судорог могут быть гипоксически-ишемические поражения ЦНС. Очаговые поражения структур мозга (инфаркт, внутри-мозговые и субарахноидальные кровоизлияния) сопровождаются клоническими судорогами. Они развиваются при нарушениях обмена калия, магния, натрия и пиридоксина, гипогликемии, врожденных дефектах метаболизма. Причинами судорог у новорожденных могут быть инфекции, синдром отмены при наркомании матери, токсические состояния и т. д.

Детям проводят ЭЭГ- исследования. Диагноз дифференцируется на основании оценки семейного и перинатального анамнеза, физикальных данных, исследований биохимичес-

ких параметров крови, газового состава, титра антител к ин-фектам TORCH-комплекса, люмбальной пункции, УЗИ, ЭЭГ и других специальных исследований ЦНС.

Устранение первопричины является основой в лечении судорог. Коррекция метаболических нарушений проводится растворами глюкозы, глюконата кальция, сульфата магния и пи-ридоксина гидрохлорида. При метаболическом ацидозе применяется гидрокарбонат натрия. Удаление токсинов проводится с помощью заменного переливания крови и пе-ритонеального диализа. Инфекции ЦНС лечат применением антибактериальных препаратов.

Противосудорожная терапия у некоторых детей может быть неэффективна. В качестве противосудорожного средства применяют фенобарбитал до 20 мг/кг массы тела. Специфические находки на ЭЭГ являются показанием к назначению других противосудорожных препаратов.

Внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) проявляются шоком, ацидозом, бледностью кожных покровов и анемией, апноэ, брадикардией, судорогами и другими различными неврологическими симптомами. Большинство кровоизлияний протекает бессимптомно. Около 50 % ВЖК развиваются в первые сутки, столько же - в первые трое суток. Различают: субэпен-димальные ВЖК (1-ая степень), без расширения желудочков мозга (2-ая степень), с расширением желудочков (3-я степень) и кровоизлиянием в ткани мозга (4-ая степень). Осложнением ВЖК в большинстве случаев является гидроцефалия.

Профилактика преждевременных родов, адекватное по протоколу проведение первичной реанимации, стабилизация гемодинамики и ОЦК, поддержание нормального артериального и внутрижелудочкового давлений, нейросонографичес-кий контроль за расширением желудочков мозга позволяют предупредить грозные неврологические осложнения.

Лечение медленно нарастающих расширений желудочков мозга проводят препаратами, снижающими продукцию лик-вора (диакарбом 10-60 мг/кг/сутки), или осмотическими диуретиками (глицерол). У детей, перенесших тяжелые ВЖК, смертность составляет 50 %, у выживших в 10 % случаев развивается гидроцефалия, у всех - проявления энцефалопатии.

Какие лечебные мероприятия должны быть применены у новорожденных с синдромом дыхательных расстройств (СДР)? Целью терапии СДР является купирование дыхательной недостаточности и предупреждение ее осложнений.

Новорожденному с СДР необходимо придать правильное положение в кроватке. Он должен лежать с приподнятым плечевым поясом и слегка откинутой и повернутой в сторону головой. Необходимо чаще поворачивать ребенка. Верхние дыхательные пути чаще освобождают от слизи с помощью катетера и отсоса. До полного исчезновения симптомов гипоксии проводят оксигенацию согретым и увлажненным кислородом.

У маловесных новорожденных с незрелыми легкими, не способными синтезировать и выделять сурфактант (что приводит к ателектазам), наиболее часто возникает СДР I типа. Группу риска по развитию СДР I типа составляют дети с диабетической фетопатией и рожденные в асфиксии.

СДР II типа возникает при неспособности легких прекратить продукцию жидкости после рождения. Мекониальная аспирация бывает у незначительного числа детей при внутриутробном окрашивании вод меконием.

Клинический и рентгенологический контроль помогают диагностировать особенности, динамику СДР и своевременно корригировать терапию. Нарастание дыхательной недостаточности и появление инфильтратов на рентгенограмме легких являются показанием к перкуссионному вибрационному массажу грудной клетки каждые 3-4 часа. При тяжелом СДР I типа экзогенный сурфактант применяется в первые часы жизни. Он вводится в дыхательные пути однократно в виде суспензии на физиологическом растворе. Кортикостероиды способствуют созреванию сурфактантной системы легких. Оптимальная функция внешнего дыхания достигается нормализацией дыхательного объема и профилактикой спадения легких на выдохе. Параметры вентиляции контролируются газовым составом крови ребенка и рентгенологическим исследованием. Важным моментом профилактики и лечения СДР является кормление ребенка нативным молоком матери с первых минут или часов жизни. В зависимости от тяжести состояния выбирают способы и объемы введения молока че-

рез зонд. Нативное молоко матери способствует продукции собственного сурфактанта, обеспечивает калораж, водно-электролитный, гормональный и метаболический баланс организма ребенка.

Каковы причины и терапия сердечно-сосудистых нарушений у новорожденных?

При сердечной недостаточности метаболизм неполноценен. Основными причинами являются: расстройства сократимости миокарда, нарушение проводимости и увеличение нагрузки (давление и объем наполнения). Это сопровождается повышенным сердечным выбросом и нарушением функции как левых, так и правых отделов сердца. В случаях преобладания сердечной недостаточности обеспечивают ребенку положительный азотистый баланс, применяют диуретики, ди-гоксин и метаболические препараты. Кардиогенный шок развивается при осложненном течении асфиксии, ацидозе, гипогликемии, врожденных пороках сердца, нарушении функции миокарда, низком уровне калия и кальция в крови, а также в финальных стадиях других видов шока (ги-поволемическом, септическом и гипотензивном).

Какая терапия проводится новорожденным с недостаточностью функции надпочечников?

Наличие угнетения функции надпочечников требует заместительной терапии. Коллапс с резким угнетением общего состояния является показанием к назначению гидрокортизона 5 мг/кг. Быстрый эффект оказывает внутривенное введение препарата.